Cortisol is de belangrijkste glucocorticoïde die door de zona fasciculata wordt geproduceerd. Het vrijkomen van dit hormoon leidt tot eiwit- en vetkatabolisme, gluconeogenese in de lever waardoor het glucosegehalte in het bloed stijgt, verhoogde botresorptie met verminderde botvorming, remming van het immuunsysteem en een afname van de prostaglandinen waardoor een ontstekingsreactie optreedt.
Aldosteron is het belangrijkste mineraal-ocorticoïd dat vrijkomt uit de zona glomerulosa. Het vrijkomen ervan zal leiden tot hypernatriëmie en hypokaliëmie, eenmaal gestimuleerd door ACTH, verhoogde kaliumniveaus, en/of het thereen-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS). Uiteindelijk kan het vrijkomen van aldosteron leiden tot hypertensie en oedeem.
Androgenen geproduceerd vanuit de zona reticularis zijn verantwoordelijk voor de expressie van geslachtskenmerken zoals oksel- en schaamhaar.1
Bijnierinsufficiëntie ontstaat wanneer er onvoldoende glucocorticoïden zijn om de normale lichaamsfuncties te reguleren. Primaire bijnierinsufficiëntie is het gevolg van een aandoening van de bijnieren, terwijl secundaire bijnierinsufficiëntie het gevolg is van verminderde secretie van ACTH door de voorste hypofyse.1,2
Primaire bijnierinsufficiëntie
De meest voorkomende oorzaak van primaire bijnierinsufficiëntie, ook bekend als de ziekte vanAddison, is een auto-immuunbeschadiging van de bijnierschors. Dit is verantwoordelijk voor 70% van de gevallen. De geschatte prevalentie van de ziekte van Addison is 60 tot 110 gevallen per 1 miljoen mensen.3
Omdat de hele bijnierschors is vernietigd door lichaamseigen antilichamen, ontstaan er tekorten aan cortisol, aldosteron en androgenen. Bij een patiënt met de ziekte van Addison zijn de plasma ACTH- en kaliumspiegels gewoonlijk verhoogd en de plasmacortisolspiegels verlaagd.
Andere oorzaken van primaire bijnierinsufficiëntie zijn infecties zoals tuberculose en het polyendocriene deficiëntiesyndroom.4 Tekenen en symptomen van de ziekte van Addison treden op wanneer ongeveer 90% van de bijnierschors vernietigd is.1-3
Secondaire bijnierinsufficiëntie
Secondaire bijnierinsufficiëntie komt vaker voor dan primaire bijnierinsufficiëntie. Zij is typisch het gevolg van het abrupt stoppen met chronisch steroïdengebruik. Omdat de exogene toediening van steroïden heeft geleid tot onderdrukking van de HPA-as, is er een verlaging van de cortisol- en androgeenspiegels en van de plasma-ACH-spiegels. Aldosteronspiegels blijven normaal door stimulatie van de RAAS.5
Symptomen en diagnose
Patiënten met bijnierinsufficiëntie vertonen doorgaans griepachtige symptomen zoals koorts, rillerigheid, koude rillingen, hoofdpijn, diarree, kramp, braken, zwakte en vermoeidheid. Andere symptomen zijn onder meer draaiduizeligheid, hypotensie, depressie, zoutzucht en vitiligo (gedepigmenteerde huidvlekken). Hyperpigmentatie wordt vaak gezien bij patiënten met de ziekte van Addison omdat ACTH de melanocyten kan stimuleren tot het produceren van een te hoog melatonineniveau. Patiënten met secundaire bijnierinsufficiëntie hebben lage ACTH-spiegels en hebben over het algemeen geen last van hyperpigmentatie.1-3,6,7
De diagnose van bijnierinsufficiëntie kan worden bevestigd met behulp van acosyntropine-stimulatietest. Bij deze test wordt 250 g synthetisch ACTH intraveneus of intramusculair toegediend. De plasmacortisolspiegels worden beoordeeld op het beginpunt en 30 en 60 minuten na toediening van het hormoon. Als de cortisolspiegels boven 18 g/dL komen, is er in het algemeen geen sprake van bijnierinsufficiëntie.2,6
Behandeling
De voorkeursbehandeling voor een patiënt met primaire bijnierinsufficiëntie is exogene vervanging met glucocorticoïden zoals prednison, hydrocortison of cortisone. Deze worden gewoonlijk toegediend in doses die het fysiologische patroon nabootsen. Normaal gesproken is er een dagelijkse variatie in cortisolafscheiding, met de hoogste piek tussen 6 en 8 uur ’s morgens en een afname gedurende de dag. Een tweede kleinere piek treedt op in de late avond of vroege ochtend. Om de endogene secreties na te bootsen worden de glucocorticoïden daarom tweemaal daags toegediend. De startdosis is over het algemeen prednison 2,5 mg of hydrocortison 15 mg of cortison 20 mg ’s morgens tussen 6 en 8 uur, met een daaropvolgende avonddosis van ~33% tot 50% van de ochtenddosis.
Gemeenschappelijke bijwerkingen van glucocorticoïden zijn natriumretentie, wat kan leiden tot oedeem, hyperglykemie, verhoogde gevoeligheid voor infecties, osteoporose, cataract, toevallen, maagzweer en hypokaliëmie. Geneesmiddelen zoals fenobarbital, fenytoïne en rifampine kunnen de klaring van glucocorticoïden versterken, waardoor hogere doses steroïden nodig kunnen zijn om de homeostase te handhaven. Oestrogenen, zwangerschap, toenemende leeftijd en leveraandoeningen kunnen leiden tot een vermindering van de glucocorticoïdspreiding, waardoor lagere doses steroïden kunnen worden gebruikt. Bovendien moeten onderliggende aandoeningen die tot bijnierinsufficiëntie hebben geleid, zoals tuberculose, adequaat worden behandeld.1-3,6,8
Om de ontwikkeling van secundaire bijnierinsufficiëntie te voorkomen, moeten patiënten die met chronische steroïden worden behandeld, meestal gedurende 14 dagen achtereen, de glucocorticoïden afbouwen. Bij patiënten die chronisch steroïden krijgen toegediend voor aandoeningen als reumatoïde artritis, wordt de voorkeur gegeven aan een wisselende dagdosering om het risico van onderdrukking van de HPA-as te verminderen, zodra de patiënt is gestabiliseerd.1
De exogene vervanging van mineralocorticoïden is gerechtvaardigd bij de ziekte van Addison vanwege de vernietiging van dezona glomerulosa. Fludrocortisonacetaat (Florinef) kan worden gebruikt in doses van 0,05 tot 0,2 mg per dag om verhoogde kaliumspiegels te verlagen, serumnatriumspiegels te verhogen, en/of posturale hypotensie te behandelen. Patiënten met secundaire bijnierinsufficiëntie hebben gewoonlijk geen behandeling met een mineralocorticoïd nodig, omdat de aldosteronspiegels zijn gehandhaafd door stimulatie van deRAAS. Bij patiënten die fludrocortisonacetaat krijgen, kunnen gastro-intestinale aanvallen, oedeem, hypertensie, hypokaliëmie, slapeloosheid en prikkelbaarheid optreden.Daarom is een oordeelkundige controle van elektrolyten, bloeddruk en gewicht gerechtvaardigd.1,8
Stress, abrupt stoppen met glucocorticoïden, trauma, infectie, chirurgie en dehydratie zijn potentiële triggers voor acute bijnierinsufficiëntie, ook wel bekend als een addisonische crisis. Vroege tekenen van deze medische noodsituatie zijn malaise, zwakte en spierpijn. Als de cortisolspiegels laag blijven, kunnen patiënten ernstige hypotensie, vasculaire collaps, acuut nierfalen en hypothermie ontwikkelen.
Deze acute aandoening moet onmiddellijk worden behandeld met 100 mg intraveneus hydrocortison, gevolgd door een continue infusie gedurende 24 tot 48 uur. Vloeistofvervanging om hyponatriëmie te corrigeren moet gedurende de eerste 4 uur plaatsvinden. Na 24 tot 48 uur moet de dosis hydrocortison worden verlaagd tot 50 mg per infuus om de 8 uur gedurende nog eens 48 uur.De dosis moet dan in 2 tot 3 dagen worden verlaagd tot een onderhoudsdosis van 30 tot 50 mg per dag. Als de patiënt hyperkaliëm blijft bij een onderhoudsbehandeling met hydrocortison, moet de toevoeging van fludrocortisonacetaat worden overwogen.1,2,6
Patiëntenvoorlichting
Patiëntenvoorlichting is de sleutel tot een succesvolle behandeling van bijnierinsufficiëntie.Apothekers moeten patiënten adviseren nooit te stoppen met een behandeling met een glucocorticoïd of een mineralocorticoïd zonder het advies van hun zorgverlener in te winnen. Patiënten moeten ook worden aangemoedigd om medische waarschuwingsarmbandjes te dragen die, in geval van nood, aangeven dat zij chronisch met een glucocorticoïd worden behandeld.
De nadruk moet worden gelegd op voorlichting over de verwachte bijwerkingen van glucocorticoïden. Aanbevelingen voor een calcium- en vitamine D-supplement kunnen gerechtvaardigd zijn om het risico op seoporose te minimaliseren. Patiënten met diabetes mellitus kan worden geadviseerd hun bloedsuikerspiegel vaker te controleren totdat de bloedglucose onder controle is en blijft.
In geval van een gemiste dosis glucocorticoïden moeten patiënten worden geïnstrueerd de dosis zo spoedig mogelijk in te nemen, maar de dosis over te slaan als het bijna tijd is voor de volgende dosis. Herinneringen voor patiënten met adrenaline-insufficiëntie kunnen mogelijk de therapietrouw voor glucocorticoïden verbeteren.2
Dr. Brown is assistent-professor in de apothekerspraktijk aan de Palm BeachAtlantic University, West Palm Beach, Fla.2