Acute pancreatitis is de laatste tijd een belangrijk onderwerp voor gastro-intestinale onderzoekers, aangezien zij hebben gewerkt aan het verfijnen van het diagnostische proces voor een aandoening die bij een groot percentage van de patiënten levensbedreigend kan zijn.
First, het veelgebruikte Atlanta-classificatiesysteem voor acute pancreatitis, bedacht in 1992, werd in januari 2013 bijgewerkt (en gepubliceerd in Gut) om de vooruitgang in kennis weer te geven en verwarring over terminologie op te ruimen. De herziene versie stelt dat de diagnose moet voldoen aan ten minste 2 van de volgende criteria: ernstige, aanhoudende epigastrische pijn die meestal uitstraalt naar de rug; serumlipase- of amylasespiegels ten minste 3 keer hoger dan de bovengrens van normaal; of bewijs van contrastversterkte computertomografie (CECT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).
Dit jaar werden ook 2 belangrijke richtlijnen gepubliceerd over acute pancreatitis: Een in het American Journal of Gastroenterology van het American College of Gastroenterology (ACG) en de andere in Pancreatology van de American Association of Pancreatology en International Association of Pancreatology. Beide adviseerden dezelfde criteria als de bijgewerkte Atlanta classificatie, met het voorbehoud dat CECT of MRI van de pancreas alleen moet worden gebruikt wanneer de diagnose onduidelijk is of de patiënt niet binnen de eerste 48 tot 72 uur na opname verbetert.
Deze nieuwe richtlijn is belangrijk voor ziekenhuisartsen om te onthouden, omdat acute pancreatitis een belangrijke oorzaak is van gastro-intestinale gerelateerde ziekenhuisopname, met meer dan 300.000 opnames in de VS per jaar, volgens een artikel gepubliceerd in de Annals of Epidemiology van juli 2007. Hoewel 85% van de gevallen mild tot matig is en meestal oplost met algemene ondersteunende zorg of met enkele interventies, kan de resterende 5% zeer ernstig zijn, resulterend in orgaanfalen, verblijf op de intensive care en zelfs de dood.
Diagnose
Acute pancreatitis is grotendeels een klinische diagnose, omdat andere aandoeningen vergelijkbare symptomen hebben, zei Patrick A. Rendon, MD, ACP-lid, assistent-professor in de afdeling interne geneeskunde aan de Universiteit van New Mexico in Albuquerque, die educatief materiaal over acute pancreatitis heeft geschreven.
“Er zijn meerdere aandoeningen in de buik die acute pancreatitis kunnen nabootsen,” zei Dr. Rendon. “Er kan een maagzweer of een zweer aan de twaalfvingerige darm zijn, of een obstructie van de darmen. Abdominale aorta aneurysma kan ook voorkomen in dat gebied, en leverontsteking kan soortgelijke symptomen produceren.”
Vanwege het potentieel voor nabootsingen, zijn tests zeer nuttig, maar er zijn enkele voorbehouden, zei Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, directeur van de Pancreas Interest Group en hoogleraar geneeskunde en consultant in de divisie gastro-enterologie en hepatologie aan de Mayo Clinic in Rochester, Minn.
“Vergeet niet dat amylase verhoogd kan zijn bij verschillende aandoeningen die buikpijn veroorzaken, en sommige patiënten met acute pancreatitis hebben mogelijk geen verhoogd amylase,” zei Dr. Vege, die medeauteur is van de ACG-richtlijnen, de IAP/APA-richtlijnen, de internationale consensus over het beheer van pancreatische necrose, en de herzieningen van de Atlanta-classificatie. “Test op zowel amylase als lipase, maar als je moet kiezen, is lipase beter omdat het langer verhoogd blijft.”
Oldere methoden om te proberen de ernst van acute pancreatitis en de kans van de patiënt op progressie naar complicaties te voorspellen, zoals de Ranson-criteria en de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)-score, zijn terzijde geschoven ten gunste van de Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) en de Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP), zei Peter R. McNally, DO, FACP, hoofd van gastro-enterologie in het Evans Army Hospital in Ft. Carson, Colo.
Om het meeste uit deze beoordelingen te halen, moeten ze zo snel mogelijk worden gedaan, zei Dr. McNally: “HAPS moet binnen 30 minuten na opname worden beoordeeld, en BISAP binnen 24 uur na opname. Deze zijn belangrijk omdat ze u kunnen helpen te anticiperen op een hogere mortaliteit en patiënten te triageren naar centra die voorbereid zijn om complicaties aan te pakken.”
Zowel de herziene Atlanta-classificatie als een paper gepubliceerd in het Cleveland Clinic Journal of Medicine van afgelopen juni wijzen op het nut van het beoordelen van systemic inflammatory response syndrome (SIRS), omdat wanneer SIRS aanwezig is en aanhoudt, er een verhoogd risico is op aanhoudend orgaanfalen in enkele of meerdere organen.
De ACG-richtlijnen bevelen transabdominale echografie aan bij alle patiënten met acute pancreatitis. “Echografie is belangrijk omdat dat de beste test is om te zoeken naar galstenen, die de meest voorkomende oorzaak zijn van acute pancreatitis in de VS,” zei Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, directeur van medisch onderwijs en onderzoek in de divisie gastro-enterologie van het Maimonides Medical Center in Brooklyn, universitair hoofddocent aan de State University of New York en medeauteur van de richtlijnen van het ACG.
De ACG-richtlijnen, evenals de stellingname van de American Gastroenterological Association (AGA) Institute over acute pancreatitis, gepubliceerd in de Gastroenterology van mei 2007, roepen op tot endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ECRP) bij patiënten met galsteenpancreatitis die ook cholangitis hebben. Omdat acute pancreatitis echter een complicatie is van ERCP, bevelen de ACG-richtlijnen pancreaskanaalstents of rectale NSAID-suppositoires na de procedure aan bij patiënten met een hoog risico.
Behandeling
Zodra de diagnose van acute pancreatitis is bevestigd, is tijd van essentieel belang, zei Dr. McNally. “De eerste 24 uur zijn de gouden uren van beheer om morbiditeit te minimaliseren en overleving te maximaliseren.”
Voldoende hydratatie is van het grootste belang om de microcirculatie van de alvleesklier in stand te houden, voegde hij eraan toe. “Studies tonen aan dat je het absolute risico op sterfte met 5% kunt verlagen met de juiste rehydratatie,” zei Dr. McNally. De ACG-richtlijnen bevelen 250 tot 500 mL Lactated Ringer’s oplossing per uur aan, tenzij de patiënt cardiovasculaire, renale, hypercalcemie of andere comorbiditeiten heeft.
“Wees voorzichtig met ouderen,” zei Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, directeur van interne geneeskunde onderwijs aan Florida State University College of Medicine in Tallahassee en auteur van ACP’s Smart Medicine module over acute pancreatitis. “Ouderen hebben rehydratie nodig, maar te snel vloeistoffen toedienen met een hoog volume kan deze patiënten in congestief hartfalen storten.”
Dr. Tenner benadrukte de noodzaak van passende hoeveelheden vloeistof in verhouding tot de grootte van de patiënt.
“Als de patiënt 1,80 meter is en 125 pond weegt en je geeft 200 cc per uur, kan dat werken, maar als je patiënt 1,90 meter is en 300 pond weegt, zal dat niet genoeg zijn,” zei Dr. Tenner. “Een veel voorkomend probleem is dat patiënten niet genoeg gehydrateerd worden, en dat is waarom we meer complicaties zien bij grotere patiënten.”
Zowel de ACP Smart Medicine-module als de ACG-richtlijnen wijzen op de noodzaak van pijnbestrijding en de correctie van eventuele afwijkingen in elektrolyten.
Er is ook een noodzaak om de alvleesklier een pauze te geven, zei Dr. Rendon. “We geven patiënten in het algemeen geen voedsel gedurende ten minste de eerste 24 uur, met constante herbeoordeling. Zodra de pijn is afgenomen en ook de misselijkheid en het braken zijn afgenomen, kan met orale voeding worden begonnen. Als ze te snel weer eten, kan dat braken opwekken en ontstekingen veroorzaken, en dan verergert de pijn,” merkte hij op.
Dr. Rendon waarschuwde ziekenhuisartsen die patiënten met diabetes en acute pancreatitis behandelen om aandacht te besteden aan de voedingsstatus: “Wanneer patiënten niet mogen eten, moet je voorzichtig zijn met hun bloedglucose en de hoeveelheid insuline die je toedient. De ernstige stress van acute pancreatitis kan ook diabetische ketoacidose induceren, die kan worden verergerd door uitdroging.”
Daarnaast is de behandeling gericht op de oorzaak, die in de meeste gevallen ofwel galstenen ofwel langdurig alcoholmisbruik zal zijn. Verschillende studies wijzen uit dat 40% tot 70% van de gevallen van acute pancreatitis wordt veroorzaakt door galstenen, en 25% tot 35% door langdurig alcoholmisbruik.
“Als het probleem aan de galblaas ligt, verwijderen we de galblaas. Als het probleem door alcohol komt, adviseren we om niet te drinken,” zei Dr. Vege. “Andere oorzaken, zoals extreem hoge triglyceriden, moeten ook worden behandeld.”
Dr. Tenner waarschuwt ziekenhuisartsen om onderscheid te maken tussen acuut alcoholmisbruik en chronisch alcoholmisbruik. “Dit is meer zoiets als een halve fles wodka per dag gedurende 5 of 10 jaar. Alcohol veroorzaakt over het algemeen geen acute pancreatitis, anders zouden we elk weekend noodzalen vol hebben met studenten,” zei hij. Hij voegde eraan toe dat alcoholisten die roken een hoger risico hebben op het ontwikkelen van acute pancreatitis dan degenen die dat niet doen.
Complicaties
De herziene Atlanta-classificatie identificeert 2 fasen van acute pancreatitis, vroeg en laat, en de complicaties voor elk stadium verschillen afhankelijk van de ernst van de aanval. De vroege fase is meestal voorbij tegen het einde van de eerste week en wordt gekenmerkt door SIRS in milde gevallen.
Gelukkig zijn de meeste gevallen van acute pancreatitis mild en zullen ze oplossen met ondersteunende zorg, zei Dr. Rendon. “Typisch is onze gemiddelde ziekenhuisopname 3 tot 5 dagen.”
Als de aanval echter matig of ernstig is, kunnen er meer uitgebreide complicaties optreden die een intensievere behandeling en een langer verblijf vereisen, waaronder voorbijgaand orgaanfalen. “Ongeveer 20% van de patiënten zal extra pancreasinfecties, bacteriëmie, urineweginfecties en longontsteking hebben. Overweeg meer dan de alvleesklier als oorzaak voor koorts. Kijk ook naar andere problemen,” zei Dr. McNally.
De late fase van acute pancreatitis, die vaker voorkomt bij patiënten met matig ernstige of ernstige gevallen, wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van complicaties zoals voorbijgaand of permanent orgaanfalen in het ademhalings-, nier- of cardiovasculaire systeem en lokale complicaties zoals peripancreatische vloeistofverzameling, steriele of geïnfecteerde necrose, en pseudocysten.
Complicaties zoals pseudocysten, obstructies van de galwegen en de maagafvoer, en verstoring van de pancreaskanalen worden meestal operatief behandeld. Als beeldvorming pancreasnecrose aantoont, moet de nadruk liggen op het vermijden van infectie, met het voorbehoud dat zowel de ACG richtlijnen als de stellingname van het AGA Instituut het gebruik van antibiotica bij steriele necrose afraden. Voor patiënten met geïnfecteerde necrose roepen de ACG-richtlijnen op tot antibiotica zoals carbapenems, quinolonen en metronidazol.
Dr. McNally merkte op dat acute pancreatitis bij maximaal 20% van de patiënten zal terugkeren, meestal in de eerste 12 maanden. “Dat is wanneer je opnieuw kijkt naar veelvoorkomende dingen, zoals gemiste stenen of alcoholisme,” zei hij. “Loop je grote lijst met differentiële diagnoses door, wanneer veelvoorkomende oorzaken niet worden ontdekt.”
Terri D’Arrigo is een freelance schrijver in Holbrook, N.Y.