Beoordeling van de polsslag bij volwassen patiënten

Inleiding

Cellen hebben een constante toevoer van zuurstof en voedingsstoffen nodig, en moeten continu afvalstoffen zoals koolstofdioxide verwijderen. Het is de functie van het bloedvatenstelsel om voedingsstoffen, zuurstof, kooldioxide, afvalmetabolieten en hormonen door het hele lichaam te vervoeren.

Het bloedvatenstelsel bestaat uit het hart, de bloedvaten en het bloed. Het hart werkt als een pomp om bloeddruk op te wekken, die het bloed door de vaten stuwt. Slagaders – dikwandige vaten – voeren het bloed onder hoge druk weg van het hart. De grotere slagaders hebben elastische vezels in hun wanden, waardoor zij tijdelijk kunnen uitrekken wanneer zij zich met bloed vullen wanneer het hart samentrekt en bloed rondpompt in het lichaam. Deze elastische slagaders trekken weer terug als het hart zich ontspant.

Wat is de polsslag?

Het kortstondig uitrekken en ontspannen van de slagaders gebeurt bij elke hartslag – dit is wat men voelt als de polsslag, en moet een regelmatig en constant ritme hebben. De polsslag begint in de aorta (voor het systemisch systeem) en verspreidt zich als een “pulsgolf”, die door alle slagaders gaat. Hoe verder de slagader van het hart verwijderd is, hoe zwakker de polsslag, omdat de energie van de polsslag wordt gedissipeerd naarmate hij door de slagaders stroomt. Tegen de tijd dat het bloed de haarvaten bereikt, is er geen puls meer, en in de aderen die het bloed naar het hart terugvoeren, kan geen puls worden gevoeld.

De puls is een drukgolf in de arteriële wand. Als een slagaderwand op een pulsatiepunt wordt ingedrukt, kan de pulsatie van druk in de slagaderwand worden gevoeld doordat het bloed bij elke samentrekking van het hart wordt samengeperst. De polsslag treedt dus op bij elke hartslag; de frequentie, of de snelheid, waarmee de polsslag wordt gevoeld, geeft aan hoe snel het hart klopt (de hartslag).

De sterkte (of amplitude) van de polsslag hangt af van het volume bloed dat bij elke slag uit het hart wordt geperst; dit wordt het slagvolume genoemd. De sterkte van de polsslag wordt ook beïnvloed door de mate van elasticiteit van de slagaderwand. De slagaders worden stijver naarmate ze ouder worden – dit wordt arteriosclerose genoemd – en de mate waarin ze bij elke polsslag kunnen uitrekken, vermindert.

Anatomie en functie van het hart

De hartslag en het slagvolume bepalen de cardiac output – het volume bloed dat elke minuut uit het hart wordt gepompt. Zoals te verwachten, moet het hartdebiet te allen tijde op peil worden gehouden om de circulatie te laten doorgaan. De hartfrequentie, en dus de polsslag, hangt af van een aantal fysiologische factoren.

Spierweefsel heeft een elektrisch signaal nodig om samen te trekken. Voor de skeletspieren, die worden gebruikt om ledematen te bewegen en de houding te veranderen, is dit elektrische signaal afkomstig van perifere zenuwen; het myocardium – de spier die het grootste deel van het hart uitmaakt – kan echter zijn eigen signaal genereren.

Dit signaal is afkomstig van de sinoatriale knoop (beter bekend als de pacemaker), een stukje gespecialiseerd weefsel in de rechterboezem. Het vormt een golf van elektrische activiteit en verspreidt zich over de boezems en vervolgens, na een korte vertraging bij de atrioventriculaire knoop, door de bundel van His (gespecialiseerde hartspiercellen die elektrische impulsen doorgeven) en over de hartkamers. Hierdoor trekken de boezems samen om het bloed in de hartkamers te pompen. De hartkamers trekken vervolgens samen, waardoor de druk ontstaat om het bloed uit het hart te persen. Het elektrische signaal wordt door de hartspier geleid door het geleidingssysteem van het hart. De energie staat bekend als synergie, omdat elke actie resulteert in een andere, als een rij vallende dominostenen. De elektrische activiteit van het hart kan worden opgepikt op een elektrocardiogram en weergegeven als een elektrocardiograaf.

De pacemaker heeft een natuurlijke snelheid, die ongeveer 90 slagen per minuut bedraagt. Deze natuurlijke, door de pacemaker gegenereerde hartslag is sneller dan de normale hartslag in rust. In rust vertraagt iets de hartslag; om dit te begrijpen, moeten de andere factoren die de hartslag beïnvloeden in aanmerking worden genomen.

Het hart wordt gevoed met zenuwvezels van het autonome zenuwstelsel, dat twee divisies kent:

• Het sympathische zenuwstelsel;
• Het parasympathische zenuwstelsel.

In het algemeen staan de werkingen van deze twee divisies tegenover elkaar. Het sympatische zenuwstelsel zorgt ervoor dat de hartslag toeneemt en vergroot de kracht waarmee het hart samentrekt, terwijl het parasympatische stelsel ervoor zorgt dat de hartslag afneemt. Door deze dubbele zenuwtoevoer kan de hartslag zorgvuldig worden geregeld. In rust overheerst de parasympathische zenuwstimulatie en vertraagt deze de hartslag ten opzichte van de natuurlijke pacemakersnelheid. Vele factoren zullen het sympatische zenuwstelsel activeren en een verhoging van de hartslag (en dus van de polsslag) veroorzaken, zoals:

• Uitoefening;
• Pijn;
• Infectie;
• Bangheid en andere vormen van stress (examens, interviews);
• Uitgelatenheid.

Er zijn ook verschillende hormonen die de hartslag beïnvloeden; een daarvan is adrenaline, die algemeen bekend is. Dit wordt geproduceerd door de bijnieren na stimulatie van de sympathische zenuw. Adrenaline werkt op dezelfde manier als het sympathische zenuwstelsel en zal de hartslag versnellen, waardoor de samentrekkingskracht toeneemt. Dit kan een snelle, bonzende polsslag veroorzaken.

De polsslag beoordelen: waar moet u op letten

Een normale polsslag van een volwassene slaat in rust 60 tot 100 keer per minuut; bij baby’s en kinderen is dat veel sneller. Polsslagen zijn meestal gemakkelijk te voelen; patiënten met een zwakke of onstabiele pols moeten verder worden beoordeeld; een zwakke pols wijst op een verminderde hartproductie en kan leiden tot verslechtering, bijvoorbeeld flauwvallen, of misschien een ernstiger probleem.

Het ritme van de polsslag moet regelmatig en consistent zijn; onstabiele of onregelmatige polsslagen wijzen op onregelmatige samentrekkingen van het hart en moeten worden doorverwezen naar een hogere clinicus. Een sterke, gebonden pols wijst op hoge bloeddruk.

Het is belangrijk dat eventuele afwijkingen van de norm gemakkelijk kunnen worden verklaard. Zoals gezegd, zal pijn, stress of inspanning de polsslag verhogen, maar deze zou weer normaal moeten worden als de onderliggende prikkel is weggenomen. Een tragere polsslag dan normaal kan het gevolg zijn van sommige medicijnen, bijvoorbeeld digoxine en bètablokkers, en kan ook voorkomen bij mensen die gewend zijn aan zware inspanning. Bij zeer fitte mensen is een tragere polsslag het gevolg van een vergrote hartcapaciteit, waardoor het hart minder vaak hoeft te kloppen om het bloed goed te laten circuleren. De vereiste vaardigheden en documentatie staan vermeld in kader 1.

Hoofdpulsen

Er zijn vele pulsen in het lichaam, maar de belangrijkste zijn:

• Carotis;
• Brachiaal;
• Radiaal;
• Femoraal;
• Posterior tibiaal;
• Dorsaal pedaal.

Bij het beoordelen van een polsslag, moet de te beoordelen plaats idealiter ter hoogte van, of onder, het hart zijn. Als de plaats zich boven het hart bevindt, stroomt het bloed naar boven en is de polsslag minder goed te palperen. Bij sommige mensen is de pols aan de ene kant sterker voelbaar dan aan de andere, dus als u moeite heeft met het voelen van een pols, probeer dan de andere kant.

Pulsbepalingen moeten altijd nauwkeurig worden gedocumenteerd, en eventuele afwijkingen van de norm moeten worden gerapporteerd. Als de patiënt bij bewustzijn en bekwaam is, moet hij eerst toestemming geven voordat de pols wordt gemeten.

Carotispols

Het herkenningspunt voor deze puls is de voorste driehoek. Deze wordt gevormd door de onderkaak, de luchtpijp en de spieren. De carotis-impuls bevindt zich vóór het sternocleidomastoideus (Fig. 1, bijgevoegd) en ligt soms dieper dan verwacht. Bij het lokaliseren van deze puls, moet het hoofd van de patiënt in een comfortabele positie liggen die geen hyperextensie vereist.

Het is belangrijk om deze puls slechts aan één kant te beoordelen en de vingertoppen geleidelijk in de richting van de voorziene plaats van palpatie te bewegen. Voorzichtigheid is geboden bij het beoordelen van de carotispols vanwege de nabijheid van de sinus carotis – stimulatie van de sinus carotis kan resulteren in een verlaagde pulsfrequentie, hetgeen ongewenst zal zijn voor een patiënt met bradycardie, bijvoorbeeld.

Brachiale puls

Deze puls wordt gewoonlijk gebruikt bij het handmatig beoordelen van de bloeddruk. De belangrijkste plaats is bij de plexus brachialis, in het verlengde van de bicepspees. De arm van de patiënt moet gestrekt zijn, met de palm naar boven gericht. Zoek het mediale aspect van de volar onderarm, dicht bij het ellebooggewricht en het styloideus ulnare (Fig. 2, bijgevoegd).

Radiale pols

Om de radiale pols te vinden, traceert u de duim tot aan de basis en tot waar het radiale bot begint bij de pols. Op het volar/palmar aspect bevindt zich het radiale styloide – het verdikte botje aan het distale einde van het spaakbeen. Het uitoefenen van te veel of te weinig druk zal het voelen van de pols bemoeilijken; de ideale druk is gelijk aan het gewicht van de hand en de pols, wat vanzelf zal gebeuren wanneer de juiste positie is ingenomen en de pols is gevoeld.

Om de juiste positie te bereiken, plaatst u twee vingertoppen direct naast het radiale styloïde, net aan de binnenkant (Fig 3, bijgevoegd). Draai de hand van de patiënt om zodat deze aan uw vingertoppen kan hangen. Zorg ervoor dat de arm van de patiënt ontspannen is, zodat u het gewicht van hand en pols op uw vingertoppen steunt.

Als de patiënt koude handen heeft, kan het moeilijk zijn om een radiale pols te palperen vanwege een verminderde perifere circulatie. Evenzo zal bij een zeer lage bloeddruk de perifere circulatie gecompromitteerd zijn.

Femorale puls

De femorale slagader ligt halverwege tussen de symfyse van het schaambeen en de voorste superieure iliacale wervelkolom (Fig 4, bijgevoegd). De maximale pulsatie van de femorale slagader treedt op onmiddellijk onder het niveau van het liesligament. Gebruik de kussentjes van uw vingertoppen om op dit gebied te drukken. Als er veel onderhuids vet is, moet u steviger drukken, maar zorg ervoor dat u de slagader niet te veel samendrukt, anders is de puls niet voelbaar.

Posterieure tibialis puls

Localiseer de binnenenkel (mediale malleolus) en voel 2-3 cm achter en onder de enkel (Fig 5, bijgevoegd). De tibialis posterior puls is dieper dan de dorsale pedaalpuls en vereist meer concentratie om te lokaliseren en te beoordelen.

Dorsale pedaalpuls

Om de dorsale pedaalpuls te vinden, trekt u een lijn tussen de mediale en laterale malleoli in de richting van de eerste teen. De pols bevindt zich tussen de malleoli en kan worden gevonden op ongeveer een derde van de afstand van daar en in de richting van de eerste teen (Fig 6, bijgevoegd).

Conclusie

Pulsbeoordeling is een belangrijk element van de gezondheidszorg en wordt gebruikt om de gezondheidstoestand van een patiënt aan te geven. Het is daarom van vitaal belang dat verpleegkundigen vertrouwen hebben in hun vermogen om de pulsen nauwkeurig te lokaliseren en te meten. Er zijn vele polsslagen in het lichaam en verpleegkundigen moeten niet alleen in staat zijn om ze te lokaliseren, maar zich ook bewust zijn van de factoren die de polsslag kunnen beïnvloeden, zodat hiermee rekening kan worden gehouden.

Zodra de geselecteerde polsslagplaatsen zijn gelokaliseerd en de polsslag is gemeten, moet dit nauwkeurig worden gedocumenteerd. De patiënt moet altijd worden doorverwezen naar een andere zorgverlener als er een afwijking wordt geconstateerd.