Vraag
Een 65-jarige patiënt meldde zich bij de spoedeisende hulp met een voorgeschiedenis van kortademigheid. Bij evaluatie bleek hij te lijden aan cardiogene astma. Wat is het geneesmiddel (de geneesmiddelen) van keuze voor de behandeling van zijn ademnood?
Amin Khan, MBBS
Respons van Ken Grauer, MD
“Cardiale astma” is een term die gewoonlijk wordt gebruikt om te verwijzen naar piepende ademhaling geassocieerd met hartfalen. De sleutel tot effectieve behandeling van dit symptoom is een accurate diagnose. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen patiënten die een piepende ademhaling hebben die uitsluitend het gevolg is van acuut hartfalen en patiënten die een piepende ademhaling hebben die hoofdzakelijk het gevolg is van een andere aandoening, zoals astma, chronisch obstructieve longziekte (COPD), longontsteking, longembolie of acuut respiratoir distress syndroom (ARDS). Hartfalen kan samengaan met een van deze andere aandoeningen, of kan zich ontwikkelen als een secundaire complicatie (d.w.z. als gevolg van verminderde oxygenatie) en bovenop de primaire longaandoening komen.
Patiënten die werkelijk hartastma hebben (d.w.z. piepen met acuut hartfalen, maar zonder andere acute pulmonale pathologie) reageren over het algemeen goed op een combinatie van bronchodilatatoren, aanvullende zuurstof en behandeling van het hartfalen zelf (d.w.z. gebruik van IV-lusdiuretica, morfine, nitraten, nesiritide en ACE-remmers na aanvankelijke stabilisatie).
Digoxine kan gewoonlijk het beste worden gereserveerd voor gebruik bij de patiënt met acuut hartfalen die ook snel atriumfibrilleren heeft. Het zeer bescheiden positieve inotrope effect van het middel zal waarschijnlijk weinig bijdragen aan de patiënt met acuut hartfalen die in sinusritme is. Bètablokkers worden niet geadviseerd voor de behandeling van acuut hartastma om de dubbele reden van mogelijk verergerend bronchospasme en het negatieve inotrope effect dat acuut falen kan verergeren.
De beslissing om al dan niet te starten met corticosteroïden voor een patiënt met acuut hartastma en longoedeem zou afhangen van de klinische omstandigheden en de reactie van de patiënt op de initiële therapie. Wanneer de behandeling van zuivere hartastma effectief is, verdwijnt de piepende ademhaling gewoonlijk snel — op dat moment kunnen de rale tonen die wijzen op hartfalen gehoord worden. Corticosteroïden hebben enkele uren nodig voordat ze hun piekwerking bereiken. Behandeling met een steroïde kan echter duidelijk nuttig zijn voor patiënten met longoedeem met een aanzienlijke piepende ademhaling die niet oplost met de hierboven voorgestelde initiële therapie. Dit geldt vooral voor patiënten met hartfalen van wie bekend is dat ze naast hartfalen ook COPD of astma hebben, vanwege de aanleg voor bronchospasme. In het verleden werd intraveneuze aminofylline vaak gebruikt om hartastma te behandelen, maar deze praktijk is over het algemeen vervangen door de hierboven geschetste maatregelen.
Ten slotte, voor die patiënten met longoedeem dat bovenop een andere primaire pulmonale pathologie komt (d.w.z. pneumonie, ARDS, longembolie), zal de meest effectieve behandeling duidelijk afhangen van het corrigeren van de onderliggende primaire aandoening.