Abstract
Myiasis van het oor is een aantasting van het oor door maden (het larvale stadium van vliegen). In de literatuur worden slechts enkele gevallen van aurale myiasis gemeld. Het komt vaker voor in tropische streken, waar vochtigheid en warm weer een goed milieu vormen voor deze aantasting. In dit artikel wordt melding gemaakt van een 12-jarige jongen met eenzijdige oorpijn die 3 dagen aanhield. Onderzoek van het pijnlijke oor toonde een tympanische membraanperforatie met larven (maden) in het middenoor. Ze werden verwijderd met behulp van een tang en zachte irrigatie van het oor om de overblijfselen te verdrijven. De verdere behandeling bestond uit beoordeling van het gehoor, computertomografie (CT) scan, en poliklinische follow-up.
1. Inleiding
Myiasis is een veel voorkomende aantasting bij zoogdieren. Bij mensen wordt het meer gezien in landelijke gebieden waar mensen meer in direct contact staan met dieren. De ziekte treedt op wanneer de vrouwelijke vlieg eitjes legt, die kort klinische verschijnselen veroorzaken die verband houden met de betrokken plaats in het lichaam. Op het gebied van de otolaryngologie kan de ziekte de oren, neus en bijholten, neus-keelholte, mondholte en huid van het hoofd-halsgebied aantasten. Risicofactoren voor myiasis bij de mens zijn chronische etterende otitis media, lage sociaaleconomische status, zwemmen in stilstaand water en diabetes mellitus. Andere mogelijke predisponerende factoren zijn verwaarloosde kinderen, hoge leeftijd, mentale achterstand en slechte persoonlijke hygiëne.
2. Casusverslag
Een 12-jarige jongen, voorheen gezond, meldde zich bij de spoedeisende hulp met klachten over rechter oorpijn die 3 dagen aanhield. Deze oorpijn begon plotseling en de patiënt heeft het beschreven als zijnde mild tot matig in ernst. De patiënt klaagt ook over een lichte afname van het gehoor en jeuk in de gehoorgang. Er was geen voorgeschiedenis van purulente, bloederige of heldere oorafscheiding, oorsuizingen, duizeligheid, of gezichtszwakte. Er was geen voorgeschiedenis die wees op intracraniële betrokkenheid. De sociale geschiedenis toonde aan dat de patiënt in de woestijn woont met zijn familie, in een Bedoeïenen cultuur.
Algemeen klinisch onderzoek, vitale functies, en onderzoek van neus, keel, linker oor, hoofd, en nek waren allemaal normaal. Uitwendige inspectie van het rechteroor was onopvallend; er is lichte tot matige gevoeligheid bij druk over de tragus of bij zachte beweging van de oorschelp. Onderzoek met een otoscoop en microscoop toonde een licht oedeem en erytheem van de uitwendige gehoorgang, een schone centrale perforatie van het trommelvlies van ongeveer 5 mm (Figuur 1), en 2 larven in het middenoor, die door de perforatie naar buiten staken. Een krokodillentang werd gebruikt om deze 2 larven te verwijderen (figuur 2). Het oor werd met steriel water geïrrigeerd, waarna nog 4 larven, die zich op zolder bevonden en niet zichtbaar waren, tevoorschijn kwamen en door de perforatie in de uitwendige gehoorgang terechtkwamen en werden verwijderd. Verdere zorgvuldige inspectie en irrigatie werden uitgevoerd, maar lieten geen resten meer zien. De verwijderde larven werden door een microbioloog geïdentificeerd als behorend tot de familie Sarcophagidae, geslacht Wohlfahrtia, en soort Wohlfahrtia magnifica. Hij is ook bekend als gevlekte vleesvlieg of Wohlfahrt’s wondmyiasisvlieg. De larven zijn cilindrisch van vorm met afgeplat buikoppervlak, 8 tot 12 mm lang, wit van kleur met grijsachtige zweem. Stekels scheiden de lichaamssegmenten van de larven. Ze hebben het karakteristieke sarcofaagvormige achtereinde, met de achterste spirakels in een holte.
De patiënt werd ’s nachts opgenomen op de afdeling voor verdere behandeling. Hij werd gestart met milde analgetica en profylactische antibiotische behandeling om mogelijke secundaire infecties te voorkomen. Op de tweede dag van opname toonde heronderzoek verbetering van de pijn, oedeem en erytheem en geen larven meer in het oor.
De patiënt onderging audiologische beoordeling (tympanometrie en zuivere toon audiogram), die vlak tympanogram (type B) en mild geleidingsverlies van het gehoor in het betrokken oor toonde. Ook onderging hij een CT-scan om eventuele intracraniële betrokkenheid uit te sluiten, en deze toonde normale middenoor- en intracraniële structuren en een intact dak voor middenoor en mastoïd.
Daarna werd de patiënt ontslagen, en poliklinische follow-up werd voor hem geregeld. Na 3 weken ontslag was de perforatie volledig genezen, en de herhaalde audiologische beoordelingen waren binnen normaal.
3. Discussie
Aurale myiasis is een zeldzame aantasting van de oren. Volgens een recent gepubliceerd overzichtsartikel zijn er slechts 45 gerapporteerde gevallen van aurale myiasis. Myiasis kan worden ingedeeld in een obligate of facultatieve infestatie. In het eerste geval is de gastheer, meestal de geit en het schaap, een verplicht onderdeel van de levenscyclus van de maden, terwijl dat in het tweede geval niet het geval is. De besmetting die bij deze patiënt is aangetroffen (familie Sarcophagidae, soort Wohlfahrtia magnifica) is een obligate parasiet. De vrouwelijke vlieg wordt aangetrokken door normale en pathologische afscheidingen van de openingen van zoogdieren.
Patiënten melden zich meestal in het ziekenhuis met klachten over oorpijn, gehoorverlies, etterende of bloederige oorafscheiding, jeuk in het oor, en/of oorsuizen. Andere mogelijke symptomen zijn duizeligheid, zwakte in het gezicht en/of neurologische manifestaties secundair aan intracraniële betrokkenheid. De symptomen beginnen nadat de afgezette larven zich beginnen te voeden met de omliggende weefsels. De diagnose wordt meestal gesteld door anamnese en klinisch onderzoek, waarbij de larven in het oor worden aangetroffen. Het is minder waarschijnlijk dat verder onderzoek nodig is om de diagnose te stellen, omdat de larven meestal in de buurt van de uitwendige gehoorgang aanwezig zijn, omdat ze lucht nodig hebben om te ademen.
De behandeling van aurale myiasis is in de meeste gevallen eenvoudig en vereist niet meer dan het verwijderen van de larven en het spoelen van het oor met een of meer van de volgende oplossingen: alcohol, chloroform, normale zoutoplossing, olie, ivermectine, of jodium . Ook worden gewoonlijk profylactische breedspectrumantibiotica voorgeschreven om secundaire infecties te voorkomen.
De larven moeten onder een microscoop worden verwijderd met zorgvuldige inspectie op eventuele restanten. De beste keuze voor irrigatievloeistof is discutabel, omdat ze allemaal hetzelfde resultaat bereiken. Het doel van de irrigatie is gewoonlijk het doden en uitdrijven van alle overgebleven larven, vooral die welke niet zichtbaar of toegankelijk zijn bij onderzoek.
Chirurgische exploratie is soms nodig bij patiënten wanneer er verdenking bestaat over de omvang van de ziekte of voor restziekte. In deze gevallen wordt meestal een exploratie van het mastoïd uitgevoerd en wordt de omvang van de aantasting vastgesteld en indien er een rest wordt gevonden, wordt deze verwijderd. In dit geval was er geen verdenking van residuele ziekte en er waren geen manifestaties die de opschorting van intracraniële uitbreiding zouden kunnen veroorzaken. Ook de CT-scan toonde intacte benige herkenningspunten en normale intracraniële ruimte, zonder verdenking op enige residuele ziekte. Wij suggereren dat als een patiënt een chirurgische exploratie moet ondergaan, CT scan vooraf moet worden gedaan. Het kan de noodzaak van een chirurgische ingreep wegnemen, vooral bij patiënten met een lage verdenking, en zo niet, dan is het nuttig als preoperatieve voorbereiding en beoordeling voor chirurgische oriëntatiepunten.
Behandeling van deze patiënten moet ook beoordeling van het gehoor omvatten om elke verandering in het gehoorniveau te documenteren en voor toekomstige vergelijking.
Intracraniële uitbreiding, althans theoretisch, is een mogelijke gevaarlijke complicatie van aurale myiasis. Een overzicht van de 45 gerapporteerde gevallen waarbij aurale myiasis werd gediagnosticeerd, toonde geen intracraniële betrokkenheid secundair aan een aangetast oor. Intracraniële betrokkenheid van patiënten met aurale myiasis moet zorgvuldig worden bekeken bij alle patiënten, vooral in de aanwezigheid van manifestaties die verdenking kunnen wekken, bijvoorbeeld duidelijke otorrhea, hoofdpijn, of toeval.
Concluderend, aurale myiasis is een zeldzame aantasting van het oor. Het komt meestal voor bij patiënten met risicofactoren zoals chronische suppuratieve otitis media, lage sociaal-economische status, verwaarloosde kinderen, hoge leeftijd, mentale retardatie, en slechte persoonlijke hygiëne. De klinische presentatie kan variëren van milde oorpijn tot manifestatie van intracraniële uitbreiding zoals epileptische aanvallen. De behandeling is meestal eenvoudig, door verwijdering van de larven, spoelen van het oor, en antibiotica om eventuele secundaire infectie te voorkomen.
Conflict of Interests
De auteur verklaart dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.