Ovariële reserve, antrale follikels en eicelvoorraad
Eicelvoorraad testen en respons op ovariële stimulatie voorspellen
Vrouwen worden geboren met alle eicellen die ze ooit zullen hebben. Eicellen gaan voortdurend verloren tot de menopauze, wanneer er geen meer over zijn. “Eierstokreserve” verwijst naar de reserve van de eierstokken (resterende voorraad eicellen) om baby’s te kunnen maken.
We willen een test die aangeeft hoeveel eicellen een vrouw op een bepaald moment heeft – en die ons ook vertelt over de kwaliteit van de eicellen.
Antrale follikeltellingen met behulp van echografie zijn een van de beste ovariële reservetests die we momenteel beschikbaar hebben.
Wat zijn antrale follikels?
Antrale follikels zijn kleine follikels (ongeveer 2-9 mm in diameter) die we kunnen zien – en meten en tellen – met echografie. Antrale follikels worden ook rustende follikels genoemd.
Vaginale echografie is de beste manier om deze kleine structuren nauwkeurig te beoordelen en te tellen.
Antrale follikeltellingen zijn (samen met de leeftijd van de vrouw) veruit het beste instrument dat we momenteel hebben voor het schatten van de ovariële reserve, de verwachte respons op ovariële stimulerende geneesmiddelen, en de kans op een succesvolle zwangerschap met in vitro fertilisatie.
Het aantal antrale follikels dat op echografie zichtbaar is, geeft een indicatie van het aantal microscopisch kleine (en goed slapende) primordiale follikels die in de eierstok overblijven. Elke primordiale follikel bevat een onrijpe eicel die zich mogelijk kan ontwikkelen en in de toekomst kan ovuleren.
Wanneer er slechts enkele antrale follikels zichtbaar zijn, zijn er veel minder eicellen over in vergelijking met wanneer er meer antrale follikels zijn. Naarmate vrouwen ouder worden, blijven er minder eicellen (primordiale follikels) over en hebben ze minder antrale follikels.
Het aantal antrale follikels is een goede voorspeller van het aantal rijpe follikels dat we in de eierstokken van de vrouw zullen kunnen stimuleren wanneer we injecteerbare FSH-medicijnen toedienen die worden gebruikt voor in-vitrofertilisatie. Het aantal teruggehaalde eicellen is gecorreleerd met het succespercentage van IVF.
- Wanneer er een gemiddeld (of hoog) aantal antrale follikels is, hebben we de neiging om een “goede” respons te krijgen met veel rijpe follikels. We hebben de neiging om in deze gevallen een goed aantal eicellen te verkrijgen bij de bevruchting. De zwangerschapspercentages zijn hoger dan gemiddeld.
- Wanneer er weinig antrale follikels zijn, hebben we de neiging een slechte respons te krijgen met weinig rijpe follikels. Annulering van een IVF-cyclus komt veel vaker voor bij een laag aantal antrale follikels. De zwangerschapspercentages zijn in het algemeen lager in deze groep. De daling van de succespercentages is meer uitgesproken bij vrouwen ouder dan 35 jaar.
- Wanneer het aantal antrale follikels middelmatig is, is de respons niet zo voorspelbaar. In de meeste gevallen is de respons intermediair. Er kan echter ook een lage of een goede reactie zijn wanneer het aantal antrale follikels intermediair is. De zwangerschapspercentages zijn over het algemeen vrij goed in deze groep.
Hoog ovarieel volume en hoog aantal antrale follikels
Ultrasoonbeeld van een eierstok aan het begin van een menstruatiecyclus. Er worden geen medicijnen toegediend. De eierstok is blauw omlijnd. Er zijn talrijke antrale follikels zichtbaar – gemarkeerd met rood. Op deze foto zijn er 16 te zien. De eierstok had in totaal 35 antralen (slechts 1 vlak is afgebeeld). Dit is een polycysteuze eierstok, met een hoog aantal antrales en een groot volume (eierstok = 37 bij 19,5 mm). Deze vrouw had onregelmatige menstruaties en reageerde “sterk” op injecteerbare FSH-medicijnen.
Normaal eierstokvolume en “normaal” aantal antralefollikels
Ultrasoonbeeld van een eierstok vroeg in de menstruatiecyclus. Er worden geen medicijnen toegediend. De eierstok is blauw omlijnd. 9 antrale follikels zijn te zien – gemarkeerd met rood. De eierstok heeft een normaal volume (cursors meten eierstok = 30 bij 18mm). Verwacht een normale reactie op injecteerbaar FSH.
Laag eierstokvolume en laag aantal antrale follikels
Een eierstok is blauw omlijnd en is klein (laag volume) met slechts 1 antraal
Haar andere eierstok had slechts 2 antrales
Ze had regelmatige menstruaties en een normale dag 3 FSH test
Pogingen om haar “slaperige” eierstokken te stimuleren voor IVF waren niet succesvol
Hoeveel antrale follikels is “goed”?
Er is geen perfect antwoord op deze vraag. Helaas leven we niet in een perfecte wereld, en sommige eierstokken hebben zich nog niet ingelezen over antrale follikeltellingen om te weten hoe ze verondersteld worden te reageren op stimulatie.
Antrale follikeltellingen kunnen ook enigszins “waarnemer-afhankelijk” zijn. Dit betekent dat als we verschillende getrainde echografisten een antrale telling bij een vrouw zouden laten doen, ze niet allemaal precies hetzelfde resultaat zouden krijgen. Daarom kan wat wij als 6 antrale follikels beschouwen, in een andere kliniek als 4 of 8 zijn afgelezen, enz.
|
Totaal
aantal antrale follikels |
Verwachte reactie op injecteerbare stimulerende middelen en kans op succes bij IVF |
|
Lager
dan 4 |
Extreem laag aantal, |
|
4-9
|
Lage telling, we zijn bezorgd over een mogelijke/waarschijnlijke slechte reactie op de stimulatie medicijnen. Mogelijk hoge doses FSH-product nodig om eierstokken voldoende te stimuleren. Hoger dan gemiddeld aantal IVF-cycli annulering. Lager dan gemiddeld aantal zwangerschappen voor de gevallen waarin de eicellen kunnen worden verkregen. |
|
9-13
|
Een enigszins verlaagd aantal Hoger dan gemiddeld aantal IVF-cycli annulering. Lichte tot matige vermindering van de kans op zwangerschapssucces als groep. |
|
14-21
|
Gemiddelde (en “normale”) telling |
|
22-35
|
Normaal (goed) aantal antrales, zou uitstekend moeten reageren op stimulatie van de eierstokken. Reageert waarschijnlijk goed op lage doses FSH-medicijnen. Zeer laag risico op annulering van IVF-cyclus. Enig risico op overstimulatie van de eierstokken indien geen Lupron-trigger wordt gebruikt voor de laatste eicelrijpingsinjectie. Uitstekende zwangerschapssuccespercentages. |
|
Over
35 |
Zeer hoog aantal, kijk uit naar polycysteuze eierstokachtige respons van de eierstokken. Heeft waarschijnlijk een hoge respons op lage doses FSH-product. Hoger risico op overstimulatie en ovarieel hyperstimulatiesyndroom als geen gebruik wordt gemaakt van een Lupron-trigger. Zeer goed zwangerschapspercentage over het algemeen. |
- Ovariële respons op stimulerende medicatie
- Kansen op succes van IVF
- Risico op een afgebroken cyclus
Het verband tussen succespercentages en vrouwelijke leeftijd is duidelijk. De daling met het vorderen van de leeftijd is grotendeels te wijten aan het toenemend aantal chromosoomafwijkingen in oudere eicellen.
- Sommige paren laten hun embryo’s screenen op chromosoomafwijkingen met PGS, preimplantatie genetische screening
In de onderstaande grafieken:
- Getallen levendgeborenen weergegeven in blauwe kolommen
- Getallen IVF-cycli die werden afgebroken voordat de eicellen werden verkregen, weergegeven in oranje kolommen
- Gemiddeld aantal eicellen dat werd verkregen, weergegeven in rode tekst
IVF-succes naar aantal antrales bij vrouwen jonger dan 35 jaar
Antales en IVF-succes voor vrouwen jonger dan 35 jaar bij Advanced Fertility Center of Chicago
IVF levendgeboortecijfers zijn lager bij lage antrale follikeltellingen
Vrouwen met lage antrale follikeltellingen geven minder eicellen af en hebben hogere annuleringspercentages
De mediane antrale follikeltelling bij vrouwen jonger dan 35 jaar was 20
IVF-succes en annuleringspercentages naar antralen op leeftijd 35 tot 37
Antralen en IVF-succes bij vrouwen van 35-37 bij Advanced Fertility Center of Chicago
Vrouwen tussen 35 en 37 jaar oud hebben iets minder succes dan de jongere vrouwen
Er zijn ook iets meer annuleringen van cycli
Het mediane aantal antrale follikels op de leeftijd van 35-37 jaar was 17
Ageeftijd 38-40 antrale follikels en IVF-succes
Antrale follikels en IVF-succes voor vrouwen in de leeftijd van 38-40 jaar in het Advanced Fertility Center of Chicago
Het mediane aantal antrale follikels op de leeftijd van 38 tot 40 jaar was 13
Geeftijd 41 tot 42 jaar IVF-resultaat op basis van antrale follikels
Antralen en IVF-succes bij vrouwen op de leeftijd van 41- tot 42 jaar in het Advanced Fertility Center of Chicago
Antralen en IVF-succes bij vrouwen op de leeftijd van 41- tot 40 jaar in het Advanced Fertility Center of Chicago
.42 in het Advanced Fertility Center of Chicago
Vrouwen tussen 41 en 42 jaar hebben aanzienlijk lagere slagingspercentages
Het hebben van hoge antrale aantallen verbetert de slagingspercentages meer op deze leeftijd
De mediane telling op deze leeftijd was slechts 11
De bovenstaande gegevens zijn afkomstig van ons IVF-programma in het Advanced Fertility Center of Chicago
Risico voor cyclusannulering volgens de antrale telling
Zoals te zien in de bovenstaande grafieken, is de kans op “annulering” bij een in-vitrofertilisatiepoging groter bij lage antrale follikeltellingen. IVF-pogingen worden soms “afgeblazen” als de eierstokken zeer slecht reageren op stimulatiemedicatie. De reden hiervoor is dat de succespercentages zeer laag zijn wanneer er minder dan 3 rijpe follikels aanwezig zijn op de echografie.
Respons op stimulatie met gonadotrofinen (FSH-medicijnen)
De mate van respons van de eierstokken wanneer de vrouw FSH-injecties neemt voor stimulatie, is vaak voorspellend voor de hoeveelheid en de kwaliteit van de eicellen – en dus ook voor de relatieve kansen op succes van een onvruchtbaarheidsbehandeling. De mate van respons die we zullen krijgen van ovariële stimulerende geneesmiddelen kan op voorhand worden geschat met antrale follikeltellingen (zie bovenstaande tabel).
Er zijn geen absolute en aanvaarde cutoffs voor het definiëren van “laag”, “normaal”, of “hoog-responders”. Hier zijn echter enkele richtlijnen.
Lage responder:
- Bij agressieve stimulatie met injecteerbaar FSH zullen minder dan 5 rijpe follikels ontstaan – vaak zijn hoge doses van de medicatie nodig
- Sommige vrouwen zullen slechts 1 of 2 rijpe follikels ontwikkelen – zelfs bij hoge medicatiedoses
- Deze vrouwen zijn mogelijk geen goede kandidaten voor IVF met hun eigen eicellen en hebben mogelijk IVF met donoreicellen nodig
“Normale” of “gemiddelde” responder
- Wanneer zij agressief worden gestimuleerd met injecteerbaar FSH ontwikkelen zij 5- tot 8-rijpe follikels.8 rijpe follikels ontwikkelen, alsook verschillende kleinere
Hoge responder:
- Bij stimulatie met injectables kunnen zich ongeveer 8 of meer rijpe follikels ontwikkelen, alsmede vele kleine en middelgrote follikels
- Deze vrouwen reageren gewoonlijk snel op lagere doses medicatie
- Zij lopen een hoger risico op ovarieel hyperstimulatiesyndroom, tenzij een Lupron-trigger wordt gebruikt
In-vitrofertilisatie is een behandeling voor onvruchtbaarheid en wordt niet als “test” gedaan, maar het geeft ons wel informatie over de kwaliteit van eicellen en embryo’s.
- Nauwkeurig onderzoek van de eicellen en embryo’s tijdens het in vitro incubatieproces in het laboratorium kan ons aanwijzingen geven over de “kwaliteit” van de eicellen
- Eicellen kunnen bijvoorbeeld een slechte morfologie vertonen, problemen hebben met de rijping, met de bevruchting, met de juiste splitsing, met de blastocystvorming, enz.