Angulaire cheilitis wordt beschouwd als een multifactoriële aandoening van infectieuze oorsprong, met vele lokale en systemische predisponerende factoren. De zweren bij angulaire cheilitis zijn vaak geïnfecteerd met schimmels (gisten), bacteriën, of een combinatie daarvan; dit kan een secundaire, opportunistische infectie door deze ziekteverwekkers zijn. Sommige studies hebben het begin van angulaire cheilitis in verband gebracht met voedingstekorten, vooral van de vitamines B(B2-riboflavine) en ijzer (dat bloedarmoede door ijzertekort veroorzaakt), wat op zijn beurt kan wijzen op ondervoeding of malabsorptie. Angulaire cheilitis kan een uiting zijn van contactdermatitis, die in twee groepen wordt ingedeeld: irritatief en allergisch.
InfectieEdit
De betrokken organismen zijn:
- Candida-soorten alleen (meestal Candida albicans), die ongeveer 20% van de gevallen uitmaken,
- Bacteriële soorten, hetzij:
- Staphylococcus aureus alleen, die ongeveer 20% van de gevallen uitmaken,
- β-hemolytische streptococcen alleen. Deze soorten bacteriën zijn aangetroffen in 8-15% van de gevallen van angulaire cheilitis, maar minder vaak zijn ze geïsoleerd aanwezig,
- Of een combinatie van de bovengenoemde organismen, (een polymicrobiële infectie) met ongeveer 60% van de gevallen waarbij zowel C. albicans als S. aureus betrokken zijn.
Candida kan in 93% van de angulaire cheilitis laesies worden aangetoond. Dit organisme wordt aangetroffen in de mond van ongeveer 40% van de gezonde personen, en het wordt door sommigen beschouwd als een normale commensale component van de orale microbiota. Candida vertoont echter dimorfisme, namelijk een gistvorm die geacht wordt relatief onschadelijk te zijn en een pathogene hyfale vorm die geassocieerd wordt met invasie van gastheerweefsels. Sommigen bevelen een kaliumhydroxidepreparaat aan om een onderscheid te helpen maken tussen de onschadelijke en de pathogene vorm, en zo duidelijk te maken welke gevallen van angulaire cheilitis werkelijk door Candida worden veroorzaakt. De mond kan fungeren als een reservoir van Candida dat de zweertjes in de mondhoeken opnieuw infecteert en voorkomt dat de zweertjes genezen.
Een laesie veroorzaakt door het terugkeren van een latente herpes simplex infectie kan voorkomen in de mondhoek. Dit is herpes labialis (een koortslip), en wordt soms “hoekige herpes simplex” genoemd. Een koortslip in de mondhoek gedraagt zich net als elders op de lippen, en volgt een patroon van blaasjesvorming gevolgd door breuk, waardoor een korst ontstaat die na ongeveer 7-10 dagen verdwijnt, en regelmatig op dezelfde plaats terugkomt, vooral in perioden van stress. In plaats van antischimmelcrèmes te gebruiken, wordt angulaire herpes simplex op dezelfde manier behandeld als een koortslip, met uitwendige antivirale geneesmiddelen zoals aciclovir.
Irritatie contactdermatitisEdit
22% van de gevallen van angulaire cheilitis is te wijten aan irriterende stoffen. Speeksel bevat verteringsenzymen, die een zekere verterende werking op weefsels kunnen hebben als ze in contact blijven. De mondhoek wordt normaliter meer blootgesteld aan speeksel dan enig ander deel van de lippen. Verminderde hoogte in het ondergezicht (verticale dimensie of gezichtssteun) wordt meestal veroorzaakt door edentulisme (verlies van tanden en kiezen), of het dragen van versleten, oude of niet optimaal ontworpen kunstgebitten. Dit leidt tot oversluiting van de onderkaak (inzakken van de kaken), waardoor de hoekige huidplooien bij de mondhoeken groter worden en er in feite een intertrigineuze huidplooi ontstaat. Het speeksel heeft meer de neiging zich op deze plaatsen op te hopen, waardoor het gebied voortdurend nat wordt, wat maceratie van het weefsel kan veroorzaken en de ontwikkeling van een schimmelinfectie in de hand werkt. Angulaire cheilitis komt dan ook vaker voor bij edentate mensen (mensen zonder tanden). Het is daarentegen ongewoon bij mensen die hun natuurlijke tanden behouden. Angulaire cheilitis komt ook vaak voor bij dragers van een kunstgebit. Angulaire cheilitis komt voor bij ongeveer 30% van de mensen met stomatitis als gevolg van een kunstgebit. Bij 11% van de ouderen met angulaire cheilitis en bij 18% van de kunstgebitdragers met angulaire cheilitis zou een verminderde verticale dimensie van het onderlichaam een rol kunnen spelen. Verminderde verticale dimensie kan ook worden veroorzaakt door tandmigratie, het dragen van orthodontische hulpmiddelen, en beschadiging van elastisch weefsel door blootstelling aan ultraviolet licht en roken.
Handelingen of omstandigheden die de mondhoeken vochtig houden zijn bijvoorbeeld chronisch likken aan de lippen, duimzuigen (of zuigen op andere voorwerpen zoals pennen, pijpen, lolly’s), reinigen van het gebit (bijv. flossen), kauwgom kauwen, hypersalivatie, kwijlen en mondademhaling. Sommigen beschouwen het likken of plukken van de lippen als een zenuwtic, en beschouwen dit niet als echte angulaire cheilitis, maar noemen het perlèche (afgeleid van het Franse woord pourlècher dat “likken aan de lippen” betekent), of “factitious cheilitis” wordt toegepast op deze gewoonte. De term “cheilocandidiasis” beschrijft exfoliatieve (afschilferende) laesies van de lippen en de huid rond de lippen, en wordt veroorzaakt door een oppervlakkige candida-infectie als gevolg van chronisch likken aan de lippen. Minder ernstige gevallen komen voor bij koud, droog weer, en is een vorm van schrale lippen. Mensen likken aan hun lippen in een poging tijdelijk verlichting te brengen, wat de aandoening alleen maar verergert.
De zonnebrandcrème in sommige soorten lippenbalsem wordt na verloop van tijd afgebroken tot een irriterende stof. Het gebruik van verlopen lippenbalsem kan milde angulaire cheilitis veroorzaken, en wanneer de persoon meer lippenbalsem aanbrengt om het kraken te verlichten, verergert het alleen maar. Omdat contactdermatitis pas laat optreedt en de herstelperiode dagen tot weken duurt, leggen mensen meestal niet het verband tussen de veroorzaker en de symptomen.
VoedingsdeficiëntiesEdit
Er zijn verschillende voedingstekorten van vitaminen of mineralen in verband gebracht met AC. Men denkt dat bij ongeveer 25% van de mensen met AC een ijzertekort of een tekort aan B-vitaminen een rol speelt. Voedingsdeficiënties kunnen een meer voorkomende oorzaak zijn van AC in derde wereld landen. Chronisch ijzertekort kan ook leiden tot koilonychia (lepelvormige misvorming van de vingernagels) en glossitis (ontsteking van de tong). Het is niet helemaal duidelijk hoe ijzertekort AC veroorzaakt, maar het is bekend dat het een zekere mate van immunocompromise (verminderde efficiëntie van het immuunsysteem) veroorzaakt, die op zijn beurt een opportunistische candida-infectie mogelijk kan maken. Vitamine B2-deficiëntie (ariboflavinose) kan ook AC veroorzaken, en andere aandoeningen zoals roodheid van slijmvliezen, magenta gekleurde glossitis (roze ontsteking van de tong). Vitamine B5 tekort kan ook AC veroorzaken, samen met glossitis, en huidveranderingen die lijken op seborrhoeic dermatitis rond de ogen, neus en mond. Een tekort aan vitamine B12 is soms verantwoordelijk voor AC, en komt vaak voor in combinatie met een tekort aan foliumzuur, dat ook glossitis en megaloblastaire anemie veroorzaakt. Vitamine B3-deficiëntie (pellagra) is een andere mogelijke oorzaak, waarbij andere associatie-aandoeningen zoals dermatitis, diarree, dementie en glossitis kunnen optreden. Een tekort aan biotine (vitamine B7) kan ook AC veroorzaken, samen met haaruitval (alopecia) en droge ogen. Van een tekort aan zink is bekend dat het AC kan veroorzaken. Andere symptomen kunnen diarree, alopecia en dermatitis zijn. Acrodermatitis enteropathica is een autosomaal recessieve genetische aandoening die een verminderde absorptie van zink veroorzaakt, en wordt geassocieerd met AC.
In het algemeen kunnen deze voedingsstoornissen worden veroorzaakt door ondervoeding, zoals kan voorkomen bij alcoholisme of bij slecht doordachte diëten, of door malabsorptie secundair aan gastro-intestinale aandoeningen (b.v. Coeliakie of chronische pancreatitis) of gastro-intestinale operaties (bijv. pernicieuze anemie veroorzaakt door ileale resectie bij de ziekte van Crohn).
Systemische aandoeningenEdit
Sommige systemische aandoeningen zijn betrokken bij angulaire cheilitis op grond van hun associatie met malabsorptie en het ontstaan van de hierboven beschreven voedingstekorten. Dergelijke voorbeelden zijn onder meer mensen met anorexia nervosa. Andere aandoeningen kunnen vergroting van de lippen veroorzaken (bv. orofaciale granulomatose), waardoor de plaatselijke anatomie verandert en de huidplooien bij de mondhoeken groter worden. Er kunnen er nog meer bij betrokken zijn omdat ze het immuunsysteem aantasten, waardoor normaal onschadelijke organismen zoals Candida pathogeen kunnen worden en een infectie kunnen veroorzaken. Xerostomie (droge mond) wordt geacht verantwoordelijk te zijn voor ongeveer 5% van de gevallen van AC. Xerostomie zelf kan vele oorzaken hebben, maar meestal zijn bijwerkingen van medicijnen of aandoeningen zoals het syndroom van Sjögren de oorzaak. Omgekeerd kunnen aandoeningen die kwijlen of sialorrhoea (overmatige speekselvloed) veroorzaken angulaire cheilitis veroorzaken door een constante vochtige omgeving in de mondhoeken te creëren. Ongeveer 25% van de mensen met het syndroom van Down blijkt AC te hebben. Dit is te wijten aan relatieve macroglossie, een ogenschijnlijk grote tong in een kleine mond, die voortdurend uit de mond kan steken waardoor de mondhoeken met speeksel worden bevochtigd. Inflammatoire darmziekten (zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa) kunnen gepaard gaan met angulaire cheilitis. Bij de ziekte van Crohn is het waarschijnlijk het gevolg van malabsorptie en immunosuppressieve therapie, waardoor de zweertjes op de mondhoeken ontstaan. Glucagonomen zijn zeldzame pancreas-endocriene tumoren die glucagon afscheiden en een syndroom veroorzaken van dermatitis, glucose-intolerantie, gewichtsverlies en anemie. AC is een gemeenschappelijk kenmerk van het glucagonoma-syndroom. Infrequent kan angulaire cheilitis een van de manifestaties zijn van chronische mucocutane candidiasis, en soms kunnen gevallen van orofaryngeale of oesofageale candidiasis gepaard gaan met angulaire cheilitis. Angulaire cheilitis kan aanwezig zijn bij humane immunodeficiëntie virusinfectie, neutropenie of diabetes. Angulaire cheilitis komt vaker voor bij mensen met eczeem omdat hun huid gevoeliger is voor irriterende stoffen. Andere aandoeningen die mogelijk geassocieerd kunnen worden zijn plasmacel gingivitis, Melkersson-Rosenthal syndroom, of sideropenic dysfagie (ook wel Plummer-Vinson syndroom of Paterson-Brown-Kelly syndroom genoemd).
GeneesmiddelenEdit
Verschillende geneesmiddelen kunnen AC als bijwerking veroorzaken, door verschillende mechanismen, zoals het creëren van door geneesmiddelen geïnduceerde xerostomie. Voorbeelden hiervan zijn isotretinoïne, indinavir en sorafenib. Isotretinoïne (Accutane), een analoog van vitamine A, is een geneesmiddel dat de huid uitdroogt. Minder vaak komt angulaire cheilitis voor in verband met primaire hypervitaminose A, die kan optreden bij regelmatige consumptie van grote hoeveelheden lever (met inbegrip van levertraan en andere visoliën) of als gevolg van een overmatige inname van vitamine A in de vorm van vitaminesupplementen. Recreatieve drugsgebruikers kunnen AC ontwikkelen. Voorbeelden zijn cocaïne, methamfetamine, heroïne en hallucinogenen.
Allergische contactdermatitisEdit
Allergische reacties kunnen verantwoordelijk zijn voor ongeveer 25-34% van de gevallen van gegeneraliseerde cheilitis (d.w.z. ontsteking die zich niet beperkt tot de mondhoeken). Het is niet bekend hoe vaak allergische reacties verantwoordelijk zijn voor gevallen van gegeneraliseerde cheilitis, maar elke stof die gegeneraliseerde allergische cheilitis kan veroorzaken, kan alleen de mondhoeken treffen.
Voorbeelden van mogelijke allergenen zijn stoffen die aanwezig kunnen zijn in sommige soorten lippenstift, tandpasta, acneproducten, cosmetica, kauwgom, mondwater, voedingsmiddelen, tandheelkundige apparatuur, en materialen van kunstgebitten of kwikhoudende amalgaamvullingen. Het is meestal onmogelijk om het verschil te zien tussen irriterende contactdermatitis en allergische contactdermatitis zonder een patch test.
Verlies van hoogte in het ondergezichtEdit
Erge slijtage van de tanden of een slecht passend kunstgebit kan rimpels in de hoeken van de lip veroorzaken die een gunstige omgeving creëren voor de aandoening. Dit kan worden gecorrigeerd met onlays of kronen op de versleten tanden om de hoogte te herstellen of een nieuw kunstgebit met “hogere” tanden. Het verlies van verticale dimensie is in verband gebracht met angulaire cheilitis bij oudere mensen met een toename van de laxiteit van het gezicht.