Anatomie van de heup

Beschrijving

Het heupgewricht is een kogelgewricht dat het gewrichtspunt vormt tussen de kop van het dijbeen en het acetabulum van het bekken.

Het heupgewricht

• Diartrodiaal gewricht waarvan de inherente stabiliteit hoofdzakelijk wordt bepaald door de ossale componenten/articulaties.
• Primaire functie van het heupgewricht is het gewicht van het lichaam/de romp dynamisch te ondersteunen en tegelijkertijd de overdracht van kracht en belasting van het axiale skelet naar de onderste ledematen te vergemakkelijken, waardoor mobiliteit mogelijk wordt
• Werkt doorgaans in een gesloten kinematische keten.

Beschikbare bewegingen

Het heupgewricht verbindt de onderste ledematen met het axiale skelet. Het heupgewricht maakt beweging mogelijk in drie grote assen, die alle loodrecht op elkaar staan.

• De plaats van het centrum van de gehele as is bij de femurkop.
• De transversale as maakt buig- en strekbewegingen mogelijk.
• De longitudinale as, of verticaal langs het bovenbeen, maakt inwendige en uitwendige rotatie mogelijk.
• De sagittale as, of van voor naar achter, maakt abductie en adductie mogelijk.

Naast beweging vergemakkelijkt het heupgewricht ook het dragen van gewicht. Heupstabiliteit is het gevolg van verschillende factoren.

1. Vorm van het acetabulum – Door de diepte van het acetabulum kan dit bijna de gehele kop van het femur omvatten.

2. Acetabulair labrum (fibrocartilagineuze kraag rond het acetabulum) dat de volgende functies vervult:

• Belastingoverdracht
• Negatieve drukbehoud (d.w.z, de “vacuümafdichting”) om de stabiliteit van het heupgewricht te verbeteren
• Regulering van de hydrodynamische eigenschappen van de synoviale vloeistof

Ligamenten & Gewrichtskapsel

In het algemeen is het heupgewrichtskapsel strak in extensie en meer ontspannen in flexie.

De kapselbanden omvatten

• Het Iliofemorale ligament (ook bekend als het Y ligament van Bigelow) is het sterkste ligament in het lichaam; het ligt aan de voorzijde van het heupgewricht – het voorkomt hyperextensie,
• Pubofemoraal ligt antero-inferieur – het voorkomt overmatige abductie en extensie
• Ischiofemorale ligamenten – is de zwakste van de drie ligamenten en bestaat uit een driehoekige band van vezels die het achterste heupgewrichtskapsel vormen. Het hecht aan het zitbeen tot achter het acetabulum en het hecht aan de basis van de trochanter major – het voorkomt overmatige extensie

Het ligamentum teres (band van de kop van het femur)

• Ligt intracapsulair en hecht de apex van de cotyloïde inkeping aan de fovea van de femurkop.
• Dient als drager voor de foveale slagader (achterste divisie van de obturatorslagader), die de femurkop bij zuigelingen en kinderen van bloed voorziet (de vasculaire bijdrage aan de bloedvoorziening van de femurkop is bij volwassenen te verwaarlozen).
• Verwondingen aan het ligamentum teres kunnen optreden bij dislocaties, die letsels van de foveale slagader kunnen veroorzaken, resulterend in osteonecrose van de femurkop.

Joint Capsule:

• Het heupgewricht is uiterst sterk, dankzij de versteviging door sterke ligamenten en musculatuur, waardoor een relatief stabiel gewricht ontstaat. In tegenstelling tot het zwakke gewrichtskapsel van de schouder levert het heupgewrichtskapsel een aanzienlijke bijdrage aan de stabiliteit van het gewricht. Het kapsel is anterosuperior dikker waar de overheersende spanningen van het dragen van het gewicht optreden, en is posteroinferior dunner.

Labrum

Het labrum vormt een vezelkartilagenachtig verlengstuk van het benige acetabulum, dat meestal bestaat uit collageen van type 1 en doorgaans 2-3 mm dik is. Het omzoomt de acetabulumkom en hecht aan de benige rand van het acetabulum. Het heeft een onregelmatige vorm, is breder en dunner aan de anterieure zijde en dikker aan de posterieure zijde. Aan de anterieure zijde is het labrum driehoekig in de radiale doorsnede. Aan de achterzijde is het labrum vierkant van vorm, maar met een afgerond distaal oppervlak.

Het labrum heeft drie oppervlakken:

1. Intern articulair oppervlak – grenzend aan het gewricht (avasculair)
2. Extern articulair oppervlak – contact makend met het gewrichtskapsel (vasculair)
3. Basaal oppervlak – vastgehecht aan het acetabulare bot en ligamenten

De transversale ligamenten omringen de heup en helpen deze op zijn plaats te houden tijdens het bewegen.

Men denkt dat het grootste deel van het labrum avasculair is en dat alleen het buitenste derde deel wordt gevoed door de obturator, superieure gluteale en inferieure gluteale slagaders. Er is onenigheid over de vraag of er een mogelijkheid tot genezing is met de beperkte bloedvoorziening en dit is een belangrijke klinische overweging. De superieure en inferieure delen worden verondersteld geïnnerveerd te zijn, en zowel vrije zenuwuiteinden als zenuwsensorische eindorganen te bevatten (die de zintuigen van pijn, druk en diepe sensatie geven).

De functies van het acetabulaire labrum zijn:

• Gewrichtsstabiliteit – vergroot de omsluiting van de femurkop, verdiept het gewricht met 21%, vergroot de oppervlakte van het gewricht met 28%, waardoor een breder krachtverdelingsgebied ontstaat en weerstand wordt geboden tegen laterale en verticale bewegingen binnen het acetabulum
• gevoelige schokdemper
• gewrichtssmeermiddel – afdichtingsmechanisme houdt de synoviale vloeistof in contact met het gewrichtskraakbeen
• drukverdeler – belemmert de vloeistofstroom in en uit het gewricht door een afdichtende werking die vaak een “zuigeffect” wordt genoemd gezien de weerstand die wordt opgewekt tegen het afleiden van de kop uit de acetabulaire kom. Deze afdichtende functie verbetert niet alleen de stabiliteit van het gewricht, maar zou ook de drukbelasting op de gewrichtsoppervlakken gelijkmatiger verdelen, waardoor de piekspanningen op het kraakbeen tijdens het dragen van het gewicht worden verminderd.
• Vermindering van de contactspanning tussen het acetabulum en het femurkraakbeen

zenuwen

Het heupgewricht ontvangt innervaties van de femorale, obturatorale, superieure gluteale zenuwen.

Bloedvoorziening

Er zijn talrijke variaties in de bloedvoorziening van de heup.

• De meest voorkomende variant resulteert in bloedtoevoer vanuit de mediale circumflexe en laterale circumflexe arteriën femoris, die elk een tak zijn van de profunda femoris (diepe slagader van het bovenbeen).
• De profunda femoris is een aftakking van de arteria femoralis die naar achteren loopt.
• Er is een extra bijdrage van de foveale slagader (slagader van de kop van het dijbeen), een tak van de achterste divisie van de obturator slagader, die in het ligament van de kop van het dijbeen loopt.
• De foveale slagader helpt avasculaire necrose te voorkomen bij verstoring van de mediale en laterale circumflex slagaders.
• Er zijn twee belangrijke anastomosen. De cruciate anastomose ondersteunt het bovenbeen en de trochanter anastomose, die de kop van het femur ondersteunt.

Spieren

Spieren van het heupgewricht kunnen worden gegroepeerd op basis van hun functies ten opzichte van de bewegingen van de heup

Flexoren:

• Psoas Major
• Psoas Minor
• Iliacus
• Pectineus
• Rectus Femoris

Extensoren:

• Gluteus Maximus
• Semitendinosus
• Semimembranosus
• Biceps Femoris (lange kop)

Adductoren:

• Adductor Magnus
• Adductor Longus
• Adductor Brevis
• Gracilis
• Pectineus

Abductoren:

• Gluteus Medius
• Tensor Fascia Latae

Inwendige Rotatoren:

• Tensor Fascia Latae
• Gluteus Minimus

Extern Rotatoren:

• Gluteus Maximus
• Gemellus Superior
• Gemellus Inferior
• Obturator Externus
• Obturator Internus
• Quadratus Femoris
• Piriformis

Gewikkelde positie

Volledig gestrekt heupgewricht is de gesloten gewrichtspositie omdat deze positie de sterke banden van het gewricht strak trekt, wat resulteert in stabiliteit.

Open Gepakte Positie

Het heupgewricht is een van de enige gewrichten waarbij de positie van optimaal articulair contact (gecombineerde flexie, abductie en externe rotatie) de open-gepakte positie is, in plaats van de gesloten-gepakte positie, omdat flexie en externe rotatie de neiging hebben de ligamenten te ontrollen en ze slap te maken.

Belangrijke informatie

Totale heupartroplastiek (THA)

• Verkiesbare ingreep voor patiënten met heuppijn secundair aan degeneratieve aandoeningen. Zeer effectieve procedure die de pijn verlicht en de functie herstelt om de kwaliteit van leven te verbeteren.
• Aangewezen voor patiënten bij wie andere conservatieve methoden, waaronder corticosteroïde injecties, fysiotherapie, gewichtsvermindering of eerdere chirurgische behandelingen, zijn mislukt.

Femorale Driehoek:

• Regio gedefinieerd door het liesligament superieur, de adductor longus mediaal, en de sartorius lateraal.
• Belangrijk omdat het talrijke vasculaire en neurale structuren bevat, waaronder de femorale ader, slagader en zenuw.

Femorale inclinatiehoek:

• De hoek die het resultaat is van het snijpunt van een lijn langs de lange schacht van het dijbeen en een lijn die door de hals van het dijbeen wordt getrokken.
• Gewoonlijk heeft de normale volwassene een hellingshoek tussen 120 en 125 graden, bij ouderen ligt hij meestal dichter bij 125.
• Een toename van deze hoek, groter dan 125 graden, resulteert in coxa valga, en een afname wordt coxa vara genoemd.

Femorale hoek van torsie:

• Gevormd door te kijken naar de verhouding tussen de as van de femurkop en -hals en de femorale condylen.
• Normaal femur heeft een torsiehoek tussen 12 en 15 graden.
• Een toename van deze hoek wordt anteversie genoemd, terwijl een afname van deze hoek retroversie* wordt genoemd.

Applied Anatomy

1. Trendelenburg’s gang

Wanneer een van de kenmerken van de zijdelingse balanscontrole faalt, wordt de ondersteuning verstoord. Het bekken heeft de neiging om aan de niet-ondersteunde kant te vallen wanneer het individu op het aangedane lidmaat staat. Dit wordt het Trendelenburgteken genoemd. De persoon loopt met een karakteristieke slingerende of waggelende gang.

In A: Negatief Trendlenburg’s teken. De heupabductoren werken normaal en kantelen het bekken naar boven wanneer het andere been van de grond wordt geheven.

In B: Positief Trendlenburg’s teken. De heupabductoren zijn niet in staat het zakken van het bekken te controleren wanneer het andere been wordt opgetild.
2. De heupzenuw

• Kan worden samengedrukt aan de onderrand van de gluteus maximus door op een bank met een scherpe rand te gaan zitten.
• Kan gekwetst worden door misplaatste diepe intravasculaire injecties. Om dit te voorkomen, wordt de injectie meestal gegeven in het superolaterale kwadrant.
• Kan gewond raken bij posterieure dislocatie van het heupgewricht.

3. Hernia sciatica

• Bekkenstructuren kunnen door het grote ischiadische foramen steken en de inhoud van de foramina samendrukken. Dit kan pijn, gevoelloosheid en zwakte in de onderste ledematen veroorzaken als de ischiadische zenuw wordt samengedrukt.

4. Greater Trochanteric Pain Syndrome

5. Snapping hip

6. Slipped disc

• Pijn van een verzakte of verrekte lumbale tussenwervelschijf als vaak verwezen naar de bilstreek of laterale zijde van het bovenbeen.

7. Bursitis ischialis

• Ontsteking van de slijmbeurs boven de tuberositis ischialis.

8. Piriformis syndroom