Voor 2020 doet de American Diabetes Association (ADA) twee paradigmaverschuivende aanbevelingen om het gebruik van nieuwere glucoseverlagende geneesmiddelen bij patiënten met diabetes type 2 uit te breiden.
Ook nieuw en opmerkelijk in de Standards of Medical Care in Diabetes – 2020 van de Association, online gepubliceerd op 20 december in Diabetes Care, is een subsectie over het beheer van diabetes type 1 bij oudere volwassenen en nieuwe A1c-doelaanbevelingen voor kinderen en adolescenten.
Voor 2020 adviseert de ADA nu clinici om te overwegen natriumglucose co-transporter 2 (SGLT2)-remmers of glucagon-like peptide 1 (GLP-1)-receptoragonisten voor te schrijven aan patiënten met een hoog risico op atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen, hartfalen of chronische nierziekte (CKD), naast patiënten met reeds gevestigde ziekte, zoals eerder aanbevolen.
En de ADA adviseert nu dat de overweging voor het gebruik van deze geneesmiddelen onafhankelijk is van het A1c van de patiënt op de uitgangswaarde of het geïndividualiseerde A1c-streefcijfer. Voorheen werden aanvullende farmacologische middelen alleen aanbevolen wanneer A1c boven het streefcijfer lag ondanks het gebruik van eerstelijns metformine en leefstijlinterventies.
De nieuwe richtlijn (in sectie 9) was gebaseerd op analyses van cardiovasculaire uitkomstenonderzoeken die patiënten met een hoog risico omvatten naast degenen met gevestigde ziekte en degenen met slechts een bescheiden verhoogd A1c, zoals de REWIND-trial van de GLP-1-agonist dulaglutide (Trulicity, Lilly), ADA Professional Practice Committee-voorzitter Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, vertelde Medscape Medical News in een interview.
“We besloten, op basis van het bekijken van al het bewijsmateriaal, om te zeggen dat, als mensen risico lopen, we moeten overwegen deze middelen ook bij hen te gebruiken , en niet alleen op basis van glucoseverlagend effect … Dit is een vrij nieuw concept,” zei Neumiller, die vice-voorzitter is en Allen I. White distinguished associate professor in farmacotherapie aan de Washington State University, Spokane.
“Ik denk dat dit een paradigmaverandering zal zijn…Ik denk dat er een enorme behoefte zal zijn aan onderwijs over deze specifieke aanbeveling en hoe deze in de praktijk te implementeren,” voegde hij eraan toe.
De aanbeveling is ook opgenomen in de 2020-herziening van de gezamenlijke ADA / Europese Vereniging voor de Studie van Diabetes consensusverklaring over het beheer van hyperglykemie bij diabetes type 2, gepubliceerd 19 december in Diabetes Care en Diabetologia.
En voor het tweede jaar op rij wordt de sectie over hart- en vaatziekten en risicomanagement (sectie 10) onderschreven door het American College of Cardiology.
Nieuw voor Type 1 Diabetes: Oudere volwassenen, nieuwe A1c-doelstelling voor kinderen
De Zorgstandaarden 2020 hebben een nieuwe subsectie over diabetes type 1 toegevoegd aan de sectie over oudere volwassenen (sectie 12), gezien het feit dat mensen met diabetes type 1 langer leven en andere gezondheidsbehoeften hebben dan die met diabetes type 2.
“Veel van de discussie in de sectie over oudere volwassenen ging over vereenvoudiging …dus het was belangrijk om enkele van de voorbehouden te benadrukken met betrekking tot diabetes type 1, waar ze insuline moeten gebruiken, de nadruk leggen op betrokkenheid van verzorgers en familie en kampioenen hebben voor de patiënt wanneer ze overgaan naar langdurige zorg en andere faciliteiten waar zorgverleners mogelijk minder vertrouwd zijn met het beheer van diabetes type 1, “zei Neumiller.
“Ik denk dat dat dit jaar een zeer belangrijke update is,” benadrukte hij.
Voor kinderen en adolescenten is de algemene algemene A1c-doelstelling van 7,5% gewijzigd in 7,0%. Maar, net als in het verleden, moet de doelstelling naar boven of beneden worden geïndividualiseerd op basis van de behoeften en situatie van de patiënt en het gezin.
“Dit is nu beter afgestemd op wat we zeggen voor volwassenen, met individualisering. Het geeft aanbieders een beetje meer granulariteit in het kiezen van doelen … We zeggen nu een algemeen doel is minder dan 7% voor veel kinderen, maar meer of minder streng in bepaalde situaties, “zei hij.
Informatie over technologie en andere 2019-updates opgenomen
Er zijn ook verschillende nieuwe toevoegingen voorzien die het gebruik van diabetestechnologie (sectie 7) aanpakken, met een reorganisatie in drie subsecties over zelfcontrole van bloedglucose, continue glucosemonitoring (CGM), en insulinetoediening. Op basis van het 2019-consensusrapport over tijd binnen bereik en ambulante glucoseprofielen zijn nieuwe aanbevelingen toegevoegd voor het gebruik van die gegevens bij glykemisch beheer.
“Ik denk dat dit zeer nuttig zal zijn voor aanbieders, vooral nu we veel meer CGM-gebruik zien in een bredere diabetes type 2-populatie,” zei Neumiller.
Het 2020-document bevat ook eerdere realtime “levende normen” updates die in maart en augustus 2019 zijn gemaakt, evenals nieuwe ontwikkelingen die zich sinds augustus hebben voorgedaan, waaronder de goedkeuring van de eerste orale GLP-1-agonist, semaglutide (Rybelsus, Novo Nordisk).
“Enorme kwestie” van kostenoverwegingen overal aan de orde
Verspreid door het document zijn verwijzingen naar financiële overwegingen die belemmeringen vormen voor de mogelijkheden van patiënten om toegang te krijgen tot aanbevolen therapieën.
Dit zijn onder andere extra informatie over de kosten van medicijnen, met name insuline, in het gedeelte over het verbeteren van de zorg en het bevorderen van de gezondheid in populaties (sectie 1), en het gebruik van niet-analoge insulines (figuur 9.2) in het gedeelte over therapie-intensivering.
“We hebben geprobeerd om extra begeleiding en informatie op te nemen over beste praktijken voor deze meer betaalbare producten voor degenen die zich helaas de nieuwere producten niet kunnen veroorloven. Het is een enorm probleem,” merkte Neumiller op.
En met betrekking tot de hoge kosten van de nieuwere type 2-diabetesmiddelen die nu op grotere schaal worden aanbevolen, zei hij: “We doen aanbevelingen op basis van het bewijs. Zeker, betaling is altijd een deel van de discussie. Maar veel van die beslissingen worden genomen op basis van de begeleiding … Ik denk dat dit een van die grote veranderingen is die een discussie op gang zal brengen aan de kant van de betaler, evenals aan de praktische kant van klinisch gebruik, en we zullen gewoon moeten zien hoe het wordt geïmplementeerd.”
Over het geheel genomen zei Neumiller over de 2020-standaarden: “Ik hoop dat clinici de nieuwe cijfers en tabellen, en begeleiding bij het gebruik van CGM’s en technologie, nuttig zullen vinden.”
“En ik hoop zeker dat de eerstelijnszorg, evenals het endocrinologiepubliek, de nieuwe gegevens en aanbevelingen voor glucoseverlagende therapieën bij patiënten met een risico op cardiovasculaire aandoeningen en nieraandoeningen zal overwegen en echt een discussie zal starten over hoe het gebruik van deze therapieën te implementeren bij mensen die mogelijk op A1c-doel zitten. Ik denk dat het een discussie zal aanwakkeren, en ik ben echt geïnteresseerd om te zien hoe het uitspeelt.”
Diabetes Care. Online gepubliceerd 20 december 2019. Volledige tekst
Voor meer diabetes en endocrinologie nieuws, volg ons op Twitter en Facebook.