ACL Surgery – No Longer Kneed?

Wh evidence is there to inform our decision on whether patients should undergo surgical or non-surgical management after an ACL tear?

De beste manier voor clinicus-lezers om een specifieke vraag als deze te beantwoorden is door middel van systematische reviews en meta-analyses, waarbij de hoogste standaard van empirisch bewijs van de effecten van interventies wordt beoordeeld (Travers et al 2019). Recente literatuurreviews hebben vergelijkbare uitkomsten gevonden in zowel niet-chirurgische als chirurgische groepen met betrekking tot pijn, symptomen, functie, terugkeer naar sportniveau, kwaliteit van leven, latere meniscusscheur- en operatiepercentages, en radiografische knieartrose (OA) prevalentie (Smith et al 2014, Delincé en Ghafil 2012, Monk et al 2016).

We weten dat gerandomiseerde controletrials (RCT’s) het optimale studieontwerp zijn voor musculoskeletale pijn- en letselpresentaties bij het onderzoeken van de effectiviteit van oefentherapie tot niet-noodzakelijke chirurgische procedures. Idealiter zou bij het testen van interventies ook gebruik moeten worden gemaakt van een placebo operatie arm, nu is aangetoond dat veel voorkomende electieve operaties voor knie, schouder en elleboog niet beter zijn dan placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al. 2018, Kroslak and Murrell 2018). Dit moet nog worden ondernomen bij ACL-letsel, daarom worden clinici uitgedaagd om sceptisch te zijn, kritisch na te denken en de noodzaak van elke optionele operatie die nog moet worden getest in een placebogecontroleerde trial kritisch te onderzoeken (Zadro et al 2019).

Het is bijna ondoorgrondelijk dat uit een recente review van Kay et al 2017 bleek dat slechts 1 van 412 gerandomiseerde gecontroleerde ACL-onderzoeken daadwerkelijk ACL-reconstructie (ACLR) vergeleek met gestructureerde revalidatie voor acuut ACL-letsel, waarbij in wezen alle andere onderzoeken verschillende ACL-operaties en grafttypes met elkaar vergeleken werden (Culvenor en Barton 2018). Deze enkele RCT, de beroemde KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) trial van Frobell en collega’s (2013), adviseerde dat hun “resultaten clinici en jonge actieve volwassen patiënten zouden moeten aanmoedigen om revalidatie te overwegen als een primaire behandelingsoptie na een acute ACL-scheur.” Gezien de culturele trends in de westerse samenleving tot op dit punt in de geschiedenis – dit is echt bevrijdend, hoopvol en revolutionair denken!

Waarom denkt u dat zo veel fysiotherapeuten en atleten geloven dat een operatie nodig is na een ACL-ruptuur?

Dit is een geweldige vraag die veel facetten heeft om te behandelen, en een die bijna zijn eigen promotieonderzoek zou kunnen zijn! Voor mij zijn drie belangrijke drijfveren voor deze ideologie de opvattingen over het ligament zelf, onze huidige gezondheidszorgmodellen en de mainstream media.

Onze opvatting over ACL scheuren is verschoven van ‘de taak van de ACL is anatomisch gezien om X, Y en Z te doen, dus laten we dat chirurgisch proberen te repliceren’, naar ‘wat laten de best opgezette studies zien die de twee groepen vergelijken van pogingen om het ligament te reconstrueren en revalidatie te ondergaan, versus het ondergaan van fysiotherapie en alleen oefeningen? Dus in onze pogingen om een gewrichtsband te “reconstrueren” is een hele wereldomvattende miljardenindustrie per jaar ontstaan, en de studies met de beste methodologische nauwkeurigheid stellen in vraag wat wij vroeger geloofden.

Wij theoretiseerden vroeger dat ACLR OA en verdere meniscusschade voorkwam in vergelijking met geïndividualiseerde, geschaalde functionele versterking alleen; we realiseren ons nu dat dit een misvatting is die niet wordt ondersteund door hoogwaardige wetenschap, met suggesties nu dat ACLR in feite het risico op OA zou kunnen verhogen

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Studies tonen nu ook aan dat de ACL kan genezen, als het wordt gelaten (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) ondanks eerdere overtuiging dat dit onmogelijk was door een gebrek aan bloedstolselvorming.

In Australië althans, waar we de hoogste percentages reconstructie ter wereld hebben (Zbrojkiewicz, Vertullo en Grayson 2018), zijn al onze publieke en private gezondheidszorgmodellen opgezet om vroege MRI, vroeg chirurgisch advies en vroege chirurgie te versnellen en te financieren. Fysiotherapie en oefening als ‘behandeling en beheer’ van ACL-scheuren wordt momenteel niet routinematig geadverteerd, gefinancierd of aanbevolen via overheidssystemen of particuliere verzekeringsmaatschappijen, dus zowel clinici als patiënten zijn eenvoudigweg niet op de hoogte van de kwaliteit van het onderzoek naar de interventie die ze mogelijk ontvangen.

Er is een doordringend beeld in de massamedia van alarmisme en verwoesting wanneer een speler zijn knie op het veld blesseert, waarbij commentatoren vaak het ergste ‘vrezen’. De emotie wordt gevolgd door de veronderstelling dat de atleet zijn of haar ACL heeft geblesseerd en dat hij of zij moet worden geopereerd en 9 tot 12 maanden niet zal kunnen sporten. Dit is een onjuiste voorstelling van zaken die we moeten vervangen door een rationele uitleg van de meest substantiële gegevens en we moeten spelers (en de bevolking in het algemeen) aanmoedigen dat velen op eliteniveau kunnen functioneren zonder dat een ingrijpende operatie nodig is.

Wat is volgens het onderzoek het beste beheersplan na een ACL-ruptuur?

Gezien het gebrek aan studies van hoge kwaliteit die extra voordeel van reconstructie ten opzichte van fysiotherapie en oefeningen aantonen, wijzen auteurs nu op het “opkomende besef dat atleten mogelijk worden overbehandeld met een ACLR-operatie, maar onderbehandeld als het gaat om revalidatie” (Grindem, Arundale en Ardern 2018) daarom is een culturele verschuiving weg van vroege chirurgie en naar niet-chirurgisch beheer, met chirurgie “naar behoefte” vereist (Zadro en Pappas 2018).

Verder analyse door Filbay et al (2017) van de KANON-studie toonde aan dat patiënten die een vroege ACLR kregen, prognostisch slechter waren op meerdere domeinen in vergelijking met de niet-chirurgische en uitgestelde chirurgische armen, lijdend aan een “tweede trauma” als gevolg van het chirurgisch boren door intra-articulaire structuren, een periode van langdurige gewrichtsontsteking en veranderde gewichtsbelasting (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

We moeten de tijd nemen om elke patiënt na een ACL-letsel voor te lichten over het genoemde bewijs door middel van een gedeeld besluitvormingsproces, waarbij we hen het concept van toewijding en naleving van een graded, uitgebreide, langdurige revalidatie onderstrepen, met preventieoefeningen die worden gehandhaafd na terugkeer in de sport. We moeten de confrontatie aangaan met elke overtuiging dat een ACLR een ‘quick fix’ is (Zadro en Pappas 2018), de vele voordelen benadrukken van het ondernemen van onmiddellijke revalidatie alleen, idealiter gedurende ten minste 3 tot 6 maanden, wat de ‘World’s Best Practice’ wordt genoemd (Rooney 2018). De bottom line is voor veel actieve patiënten dat niet-chirurgisch beheer doorgaat als een permanente, levenslange oplossing.

Hoe moet het revalidatieproces eruit zien voor iemand die niet-chirurgisch beheer ondergaat? Vergelijkbaar met revalidatie na een ACL-reconstructie?

Het revalidatieproces is werkelijk zeer vergelijkbaar, hoewel de tijdschema’s naar verwachting beslist sneller zullen zijn, aangezien er geen noodzaak is om te herstellen van een operatie of een transplantaat om te controleren. Statische, niet-gewichtdragende tests voor stabiliteit zoals pivot-shift of Lachman’s zijn minder relevant, omdat het nu bekend is dat er een slechte correlatie is tussen hen en functionele stabiliteit (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

Ik gebruik graag vragenlijsten zoals de IKDC en KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) voor baseline beoordeling van de kniefunctie van patiënten, en de korte vorm van de Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) om te screenen op psychologisch risico of de Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) om te analyseren op de aanwezigheid van angst-vermijding.

Het is belangrijk om aan de patiënt de verwachte fasen van het programma en de criteria voor progressie te schetsen, idealiter in een mondeling en schriftelijk behandelplan. De behandeling bestaat in eerste instantie uit het verminderen van pijn en effusie, terwijl de ROM, spierkracht, functie en bewegingspatronen worden verbeterd.

Eindfase fysiotherapie om terug te keren naar sport omvat sportprestaties (bijv. versnelling, behendigheid, coördinatie, balans, uithoudingsvermogen en sportspecifieke vaardigheden) en beoordeling van psychologische bereidheid (Filbay en Grindem 2019). Na succesvolle terugkeer naar het spel kunnen periodiek ‘booster’ follow-up sessies worden gepland om te zorgen voor blijvende naleving van preventieve oefeningen (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Ik moedig patiënten ook aan om hun succesverhalen te delen met vrienden, familie, collega’s en connecties op sociale media, zodat de algemene bevolking kan profiteren van deze positieve berichten!

Kan je zonder operatie terugkeren naar pivoterende sporten? Zijn er goede casestudies van topsporters?

Absoluut. Het is belangrijk dat lezers weten dat het een misvatting is op basis van een biologisch-plausibele theorie dat je niet kunt terugkeren naar pivoterende/snijdende sporten met een ACL-deficiënte knie – er zijn tal van peer-reviewed papers die aantonen dat terugkeer naar dit soort sporten haalbaar en veilig is voor veel patiënten (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Er is in feite geen enkele studie, op groepsniveau, die aantoont dat je niet kunt terugkeren naar draaiende sporten zonder een ACL. Door intensieve versterking, neuromusculaire controle, balans en sportspecifieke training kan je bewegingsapparaat meer dan adequaat zijn om ligament laxity te compenseren, waardoor de ligament in wezen overbodig wordt.

Studies bij professionele atleten die alleen fysiotherapie vergelijken met chirurgie plus fysio hebben eigenlijk geen voordeel laten zien voor de chirurgiegroep. Een prospectieve studie uit Zweden in de jaren ’90 liet geen significant verschil zien in de mate van terugkeer naar sport en OA bij profvoetballers (Roos et al. 1995), evenals een groepsgewijze vergelijkende studie van Myklebust in 2003 bij professionele Europese handbalspelers. Van Yperen et al. (2018) vergeleken 50 atleten op hoog niveau en vonden geen verschillen tussen de groepen in meniscectomiepercentages, radiografische OA en functionele uitkomsten bij 20-jaars follow-up.

De beroemdste niet-operatieve casestudie was bij een speler uit de Engelse Premier League die na een scheur van volledige dikte in 8 weken zonder operatie terugkeerde om te spelen en langdurig probleemvrij bleef (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Er zijn vele anderen die kampioen zijn geworden op eliteniveau in verschillende sporten, waaronder in de NBA, NFL en Major league Baseball, hoewel DeJuan Blair een van mijn persoonlijke favorieten is: meerdere seizoenen succesvol spelen in de NBA voor de San Antonio Spurs zonder een ACL in een van zijn knieën!

Wat zijn enkele belangrijke variabelen die ons kunnen helpen voorspellen of iemand waarschijnlijk een ‘coper’ of ‘non-coper’ zal zijn van niet-chirurgische behandeling?

De jury is er nog niet uit hoe te voorspellen of iemand een electieve reconstructie ‘nodig’ heeft – we weten niet of het culturele tendensen zijn, typische gezondheidszorgpaden, overtuigingen/angst/voorkeuren van de arts of de patiënt/ouders/sportclubs, gebrek aan inzet voor de revalidatie of echte pathofysiologische redenen van hun knie die verslapt met aanhoudende pijn en effusie als gevolg, ondanks hoogwaardige, intensieve, gestructureerde en getrapte revalidatie.

Traditionele algoritmen zijn sterk bevooroordeeld in de richting van vroege ACLR, waarbij elementen zoals progressieve, intensieve revalidatie na een rigide tijdsbestek, bewegingspatronen en psychologische angst-vermijding nooit eerder in overweging zijn genomen ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Veel patiënten die als ‘copers’ zijn geclassificeerd, besluiten toch voor een operatie te kiezen (Hurd et al 2008), en veel ‘non-copers’ worden als ze voldoende tijd krijgen uiteindelijk ‘copers’! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Op basis van de KANON-trial waren psychologische factoren zoals reeds bestaande voorkeuren, overtuigingen en gebrek aan motivatie ten aanzien van revalidatie en oefeningen de belangrijkste redenen waarom patiënten kozen voor een reconstructie (Thorstensson et al 2009), waarbij fysieke prestaties van quadriceps kracht en hop-tests belangrijke succesfactoren waren (Ericcson et al 2013) in alle groepen. Kiezen voor geen ACLR en kiezen voor oefentherapie alleen is ook een prognostische factor voor minder knieklachten bij 5-jaars follow-up (Filbay et al 2017).

Hoe pakt u potentiële psychologische beperkingen na een ACL-ruptuur aan voor degenen die een niet-chirurgisch traject volgen?

Opnieuw, dit is zo’n uitstekende vraag met een myriade aan potentiële onderwerpen om te behandelen! In ons subjectieve onderzoek moeten we ten minste op een vluchtige manier vragen stellen rond de overtuigingen van patiënten over de opties voor letselbeheer, hun verwachtingen, korte- en langetermijndoelen, sociale overwegingen, angsten en motivaties (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry en Sole 2017). Ik heb elders geschriften die spreken over specifieke screeningsvragen rond deze elementen (Richardson 2018).

Bij het lichamelijk onderzoek observeer ik op manifestatie van angstvermijdende bewegingspatronen door het aangedane ledemaat: waken, schrap zetten, overmatige co-contractie van de hamstrings en quadriceps en disproportionele off-loading van de knie (Hartigan et al 2013). Ik probeer dit dan te corrigeren met verbale of tactiele aanwijzingen en geruststelling om deze afwijkende motorische controlestrategieën te veranderen, wat hopelijk op zijn beurt de kwaliteit en het bewegingsbereik (ROM) tijdens functionele taakbeoordeling verhoogt en pijn vermindert.