Abdominale pijn in het rechter-bovenkwadrant

I. Probleem/voorwaarde

Buikpijn in het algemeen is wellicht een van de moeilijkst te beoordelen symptomen. Als diagnosticus is het zeer nuttig om bij het afnemen van de anamnese de plaats van de pijn aan te geven, zodat aan het bed een voorlopige diagnose kan worden gesteld en de verdere evaluatie kan worden gestuurd. Het is ook nuttig om een paar basisprincipes van de pathofysiologie van buikpijn te begrijpen. In dat opzicht kan buikpijn worden ingedeeld in 3 variëteiten (viscerale pijn, pariëtale pijn en referred pain):

Viscerale pijn

• Voorzaakt door ontsteking of ischemie van een visceraal orgaan, obstructie en distensie van een holle viscus of uitrekking van een kapsel.

• Pijn wordt vervoerd langs traag geleidende C-vezels en is daarom dof van aard.

• Vaak gelokaliseerd op de middellijn omdat de viscerale innervatie van abdominale organen typisch bilateraal is.

• Pijn wordt waargenomen in de buikstreek die overeenkomt met de embryonale oorsprong van het zieke orgaan, en derhalve:

  Pijn van organen proximaal aan het ligament van Treitz (embryonale voordarm), met inbegrip van de hepatobiliaire organen en de milt, wordt gevoeld in het epigastrium.

  Pijn van organen tussen het ligament van Treitz en de leverflexuur van de dikke darm (embryonale middendarm) wordt gevoeld in de periumbilicale regio.

  Pijn van organen distaal van de leverflexuur (embryonale achterdarm) wordt waargenomen in de midline onderbuik.

Pariëtale pijn

• Veroorzaakt door directe irritatie van de pariëtale peritoneale bekleding.

• Pariëtale peritoneale afferenten zijn A-deltavezels met een snelle geleidingssnelheid en bijgevolg is pariëtale pijn scherp van aard.

• Omdat pariëtale innervatie unilateraal is, treedt lateralisatie van de pijn op.

Referred Pain

• Treedt op wanneer viscerale afferenten die prikkels van een ziek orgaan met zich meedragen het ruggenmerg binnenkomen op hetzelfde niveau als somatische afferenten van een verder gelegen anatomische locatie, b.v. pijn van een subdiafragmatisch proces zoals een geperforeerd ulcus duodenalis of een intraperitoneale bloeding kan pijn in de rechterschouder veroorzaken als gevolg van diafragmatische irritatie (C3, C4 en C5 dermatoom).

• Typisch goed gelokaliseerd.

Pijn in het rechter bovenkwadrant (RUQ) is pijn die gelokaliseerd is in de rechter subcostale regio van de buik. De pijn kan superieur uitstralen over de anterieure rechterhemithorax, mediaal tot aan het epigastrium, posterolateraal naar de rechterhemithorax of inferolateraal naar de rechterflank of het rechteronderkwadrant.

De pijn kan acuut ontstaan in een paar uur of een paar dagen, of subacuut tot chronisch zijn en een paar weken tot een paar maanden aanwezig zijn. De kwaliteit van de pijn kan variëren van beschreven als een constante doffe pijn tot een scherpe pijn die continu of koliekachtig en intermitterend van aard kan zijn. Soms begint de pijn met koliek en wordt dan continu en aanhoudend van aard.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

Bij het stellen van een differentiële diagnose voor pijn in het rechter-bovenkwadrant zou de allereerste stap zijn om de oorzaken te verdelen in:

• ABDOMINALE i.Dat wil zeggen pijn die afkomstig is van een structuur of orgaan in de regio van de buik en

• EXTRA-ABDOMINAAL dat wil zeggen “verwijzende pijn” die afkomstig is van een structuur of orgaan buiten de regio van de buik en wordt gevoeld in het RUQ.

Ambdominale oorzaken

In het algemeen is een methodische manier om buikpijn te beschouwen het onder te verdelen in één of een combinatie van de volgende lagen, van buiten naar binnen:

• Abuikwand

• Peritoneum en peritoneale holte

• Viscera – intraperitoneaal en retroperitoneaal

• Vasculatuur/lymfevaten

Abuikwand:

(i) Huid en subcutane weefsels – cellulitis, herpes zoster (gordelroos).

(ii) Spier – hematoom, ruptuur, verrekking.

Peritoneum en peritoneale holte

(i) Peritonitis – gelokaliseerd aan het RUQ bv. na een geperforeerde duodenale ulcus of een gescheurde galblaas.

(ii) Intraperitoneaal abces/hemorragie i.subdiafragmatisch abces of gescheurd abdominaal aorta-aneurysma

(AAA).

Viscera

Bij het beschouwen van de etiologieën onder deze rubriek is het sleutelbegrip het RUQ in anatomische termen te zien. Dit gebied omvat hoofdzakelijk het hepato-biliaire systeem en ziektes die dit systeem aantasten zijn een veel voorkomende oorzaak van RUQ pijn. Andere relevante intra-abdominale viscera op deze plaats zijn de twaalfvingerige darm, de kop van de pancreas, de leverflexuur van het colon, en de bovenste pool van de rechter nier, en moeten in het differentieel worden meegenomen.

De meest voorkomende etiologieën zijn:

• Liver – acute hepatitis (viraal, alcoholisch), hepatomegalie, Budd-Chiari-syndroom, Fitz-Hugh-Curtis-syndroom (perihepatitis), levermassa.

• Keelblaas – acute cholecystitis, cholelithiasis.

• Biliaire boom – acute bacteriële cholangitis (ook bekend als ascenderende cholangitis), choledocholithiasis.

Minder vaak voorkomende etiologieën:

• Duodenum – ulcus duodenum (met of zonder perforatie)

• Pancreas – acute of chronische pancreatitis

• Colon – colitis, diverticulitis, colonmassa, obstructie

• Kidney – pyelonefritis, perinefrisch abces, nefrolithiasis.

• Diafragma – subdiaphragmatisch abces

Vasculatuur/lymfaten

(i) Mesenterische ischemie

(ii) Mesenterische adenitis

Extra-abdominale oorzaken

“Referred pain” die afkomstig is van structuren of organen buiten het abdominale gebied en wordt gevoeld in het RUQ.

(i) Vanuit rechterlong

• Lagerkwabpneumonie

• Pulmonale embolie

• Pneumothorax

• Pleuritis

(ii) Van ribbenkast – rechter onderste ribfractuur (post-traumatisch of pathologisch door botmetastasen).

(iii) Van thoracale wervelkolom – radiculaire pijn van mid- tot lower thoracale compressiefractuur.

(iv) Van hart – inferieure wand myocardinfarct.

B. Beschrijf een diagnostische aanpak/methode bij de patiënt met dit probleem

Historie opnemen

• Differentieer acute versus subacute of chronische pijn.

• Zorg ervoor dat de pijn niet-traumatisch is i.Er is geen recente geschiedenis van een stomp buiktrauma of recente buikoperatie.

• Verkijk eerst de abdominale oorzaken tenzij andere niet-abdominale symptomen opvallender en dwingender zijn, bijv.dyspneu en hoest in de setting van een rechteronderkwabpneumonie suggereren een extra-abdominale oorzaak van RUQ-pijn.

• Focus op hepato-biliaire aandoeningen aangezien dit een zeer veel voorkomende oorzaak van RUQ-pijn is.

Lichamelijk onderzoek

• Stel de ernst van het probleem vast met bijzondere aandacht voor het uitsluiten van een acute chirurgische abdomen.

• Stel de patiënt stabiel – controleer de vitale functies, de mentale status en de longconditie.

• Stel op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek een “werkdiagnose” op die als leidraad kan dienen voor de verdere evaluatie.

Diagnostiek

• Gegevens – controleer relevante laboratoriumuitslagen en geef opdracht voor geschikte abdominale beeldvorming (nier-ureter-blaas , RUQ-echografie of computertomografie van abdomen en bekken):

  Een rechtopstaande KUB is bijzonder nuttig in de intramurale setting wanneer buikpijn acuut is ontstaan bij een gehospitaliseerde patiënt en het onderzoek geen “peritoneale tekenen” laat zien (zie lichamelijk onderzoek hieronder). Het is een snelle manier om te zoeken naar bewijs van “vrije lucht onder het diafragma” als perforatie van de twaalfvingerige darm of de dikke darm wordt vermoed, of om te zoeken naar lucht-vloeistofniveaus en uitgezette darmlussen als obstructie wordt vermoed. Een KUB kan ook een radio-opaak niersteentje oppikken.

  Als er enige bezorgdheid is voor acute mesenterische ischemie of aanwijzingen voor een acuut abdomen met peritoneale tekenen, zou een CT Abdomen meer geschikt zijn.

• Consultatie -initieer met spoed een chirurgische consultatie bij tekenen van “peritonitis” of verdenking op “een acuut chirurgisch abdomen”, en ook vroeg in de work-up als het onderzoek geen uitsluitsel geeft maar toch zorgwekkend is.

Historische informatie die van belang is bij de diagnose van dit probleem.

1. Wanneer is de pijn begonnen of hoe lang heeft u al RUQ-pijn?

Hoeveelheid, intensiteit en duur van de pijn kunnen helpen bij het beoordelen van de ernst van de ziekte. Een plotseling begin van de pijn suggereert een ernstige intra-abdominale gebeurtenis zoals een orgaanperforatie (ulcus duodenalis perforatie, diverticulaire colonperforatie) of ischemie (ischemische colitis) of obstructie van een kleine tubulaire structuur (niervlies of ureterische steen).

Een geleidelijker begin van de symptomen (enkele dagen) wijst op een infectieuze of inflammatoire oorzaak (acute cholecystitis of gastro-enteritis) of obstructie van een grote tubulaire structuur (colonobstructie).

2. Is er recent trauma geweest in dit gebied? Recente abdominale chirurgie?

Verwijder trauma als oorzaak van de pijn.

3. Heeft u dit probleem ooit eerder gehad?

Indien aanwezig, suggereert dit een chronisch intermitterend probleem, bv. cholelithiasis, diverticulitis, nefrolithiasis.

4. Heeft u in het verleden een galblaas- of leveraandoening gehad? 5. Heeft u in het verleden pancreatitis, een maagzweer, diverticulose, de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa gehad? Heeft u in het verleden een coronaire hartziekte gehad?

Dit soort vragen helpt bepaalde mogelijkheden uit te sluiten en andere waarschijnlijker te maken.

Zijn er intra-abdominale medische apparaten zoals een ventriculoperitoneale shunt aanwezig, dan is er een verhoogde verdenking op een intra-abdominale infectie (peritonitis, intra-abdominaal abces).

5.

5. Is de pijn dof en constant of is hij koliekachtig van aard?

Kan wijzen op buikkoliek, darmobstructie of nefrolithiasis.

6. Brandende pijn?

Gezien bij peptische ulcusziekte.

7. Straalt hij uit naar de rug, naar de schouder of naar de rechterflank?

Acute pancreatitis (pijn straalt uit naar de rug), acute cholecystitis (pijn kan worden verwezen naar de rechterschouder of rechter infrascapular regio) en nierkoliek/ureterische koliek pijn kan uitstralen naar de rechterflank.

8. Zijn er verergerende of verlichtende factoren? Wordt het erger na het eten van voedsel?

Post-prandiale pijn van chronische mesenterische ischemie of duodenale ulcer.

9. Is er verlichting bij maagzuurremmers?

Zo ja, dan wijst dat op een maagzweer.

10. Maakt rechtop zitten het erger of beter?

Patiënten met acute pancreatitis kunnen verlichting voelen bij rechtop zitten en voorover leunen.

11. Maakt beweging het erger?

Duidt op de mogelijkheid van peritonitis.

12. Verergert diepe inademing of hoesten de pijn?

Geeft aan dat pulmonale oorzaken van RUQ-pijn aanwezig zijn.

13.

13. Is er sprake van misselijkheid of braken?

Een aspecifieke klacht, maar in aanwezigheid van abdominale distensie en constipatie kan dit wijzen op intestinale obstructie. Ook een veel voorkomend symptoom bij maagzweer en cholelithiasis.

14. Koorts of rillingen?

Niet specifiek, maar zet infectieuze en inflammatoire aandoeningen hoger op de lijst (acute cholecystitis, acute cholangitis en diverticulitis).

15. Diarree? Zo ja, dan recent antibioticagebruik in de afgelopen 6 – 8 weken of recente consumptie van restaurant- of oudbakken voedsel?

Denk aan C. difficile enterocolitis of andere infectieuze colitis.

16. Last van constipatie? Wanneer was uw laatste stoelgang? Als u geen stoelgang heeft, plast u dan winderigheid?

Denk aan een intestinale obstructie indien constipatie of obstipatie aanwezig is.

17. Hebt u de laatste tijd gele verkleuring van uw ogen of donkeroranje urine opgemerkt?

Jaundice met RUQ-pijn wijst onmiddellijk op mogelijkheden van hepatocellulaire ziekte (bijv. hepatitis), extrahepatische cholestatische ziekte (biliaire obstructie zoals bij choledocholithiasis of acute cholangitis) en ziekte van de galblaas (GB) (acute cholecystitis).

18. Zwarte ontlasting of helderrood bloed per rectum? Indien helderrood bloed, ging dit gepaard met persen bij defecatie of rectale pijn tijdens defecatie?

In de acute setting kan dit wijzen op ischemische colitis; in de sub-acute of chronische setting kan het wijzen op colon maligniteit.

Bloedige diarree kan wijzen op een infectieuze enterocolitis of inflammatoire darmziekte.

19. Enige hematurie, urinefrequentie of dysurie?

Suggestief voor pyelonefritis of nefrolithiasis.

20. Vaginale afscheiding of een voorgeschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen?

In de setting van actieve bekkenontstekingsziekte kan RUQ-pijn wijzen op perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-syndroom).

21. Geassocieerde kortademigheid of hoest?

Geeft aan dat de RUQ-pijn pulmonale oorzaken heeft.

22. Drinkt u alcohol? Gebruikt u cocaïne?

Zwaar alcoholgebruik verhoogt de kans op alcoholische hepatitis, hepatomegalie en acute pancreatitis als oorzaken van RUQ-pijn. Cocaïnegebruik doet de verdenking op mesenterische ischemie toenemen, zelfs bij jonge patiënten.

Lichamelijk onderzoek manoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

Inspectie

• Onderzoek de ogen op scleral icterus en bleekheid.

• Bekijk de buik vanaf het xiphisternum tot het bovenste derde deel van beide dijen, zodat beide liesgebieden goed in beeld zijn.

• Onderzoek de RUQ.

• Beweegt de buikwand normaal tijdens het ademen? Een gebrek aan beweging, lokaal of diffuus, wijst op peritonitis.

• Zoek naar roodheid van de huid (cellulitis) of vesiculaire uitslag (gordelroos).

• Let op eventuele oude chirurgische littekens – typische littekens die op deze plaats worden aangetroffen, zijn een subcostale incisie van een open cholecystectomie of een klein litteken van een laparoscopische cholecystectomie.

• Andere minder vaak voorkomende littekens – dwars litteken dat doorloopt in het epigastrium van een eerdere operatie aan de alvleesklier (whipple-procedure).

• Zoek naar open wonden, kneuzingen (tekenen van trauma).

• Zoek naar duidelijke zwelling of volheid in het RUQ (asymmetrische abdominale vergroting) – wijst op hepatomegalie of een andere intralabdominale massa.

Percussie en palpatie

Percussie van het RUQ op hepatomegalie. Meet de leverspier door percussie.

Palperen van de RUQ – beoordelen van stevigheid en tederheid. Als de buik zacht is, is het minder waarschijnlijk dat er buikvliesontsteking aanwezig is.

Probeer in geval van stevigheid of stijfheid als volgt onderscheid te maken tussen “echte stijfheid” (onvrijwillige waakzaamheid) en “vrijwillige waakzaamheid”: Laat de patiënt op de rug liggen met de benen gebogen bij de heupen en de knieën om de buikspieren te ontspannen. Plaats uw hand plat over de buik en gebruik het buigvlak van alle vingers tijdens de palpatie. Zorg ervoor dat u tijdens de palpatie niet de top van de vingers gebruikt, d.w.z. dat u niet in de buik prikt. Palpeer zachtjes en vraag de patiënt tijdens het palperen om diep in en uit te ademen. In tegenstelling tot echte rigiditeit (onvrijwillige spierafscherming), zal vrijwillige spierafscherming verdwijnen tijdens de uitademing.

Murphy’s Sign: Positief bij acute cholecystitis – terwijl de patiënt op de rug ligt, plaatst u uw rechterhand net onder de rechter costale rand aan de laterale grens van de rechter rectus abdominis-spier. Oefen gematigde druk uit met de platte kant van uw vingers en vraag de patiënt diep in te ademen. In het geval van een acuut ontstoken galblaas zal de patiënt huiveren met een “hapering” in de adem wanneer het ontstoken orgaan de onderzoekende hand raakt op het hoogtepunt van de inademing.

Tederheid van de costovertebrale hoek – aanwezig in de meeste gevallen van pyelonefritis en perinefrisch abces.

Afwezigheid van RUQ tederheid bij palpatie suggereert dat de pijn “verwezen” is van extra-abdominale oorzaken van RUQ pijn.

Peritoneale verschijnselen en symptomen

• Pijn in de buik is het kenmerk van peritonitis.

• Nausea en braken kunnen aanwezig zijn als gevolg van geassocieerde ileus.

• Patiënt met peritonitis is meestal immobiel omdat elke beweging de pijn verergert.

• Bij onderzoek:

  “Bordachtige” rigiditeit (onwillekeurige spierafscherming).

  “Stille buik” – darmgeluiden geen tot minimaal door ileus.

  Extreem gevoelig bij palpatie, samen met rebound tederheid.

Laboratorium, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn om de oorzaak van dit probleem vast te stellen

• Volledig bloedbeeld (CBC)

• Basismetabolisch profiel

• Liver functieonderzoeken (LFT’s) en hepatitis serologieën (bij hepatocellulaire geelzucht)

• Amylase en lipase

• Urineonderzoek

• 12 lead ECG

• Kidney-ureter-blaas (KUB)

• Echografie van rechter bovenkwadrant

• CT-scan van abdomen

• HIDA-scan – voor acute cholecystitis als echografie van RUQ geen uitsluitsel geeft, maar de verdenkingsindex hoog is en cholecystectomie wordt overwogen.

C. Criteria voor het stellen van de diagnose bij elke diagnose in de bovenstaande methode.

Hepatobiliair

Acute hepatitis

• Acuut tot subacuut begin van RUQ-pijn gepaard gaande met geelzucht.

• Nausea, braken en anorexia.

• Moet een voorgeschiedenis hebben van alcoholmisbruik of een viraal prodroom 4-6 weken daarvoor.

• Onderzoek: gevoelige hepatomegalie, scleral icterus.

• Labs: leukocytose; duidelijk verhoogde AST, ALT (in duizendtallen) en bilirubine (kan aanzienlijk hoog zijn bij alcoholhepatitis, tot 30-35); verhoogd γ-GT (gamma glutamyl transpeptidase); acute hepatitis virale serologieën kunnen positief zijn voor hepatitis A en B.

• RUQ-echografie – toont hepatomegalie.

Acute cholecystitis

• Acuut optredende RUQ- en/of epigastrische pijn met uitstraling naar de rechter subscapulaire regio of de punt van de schouder.

• Kan beginnen als “galwegkoliek” die gewoonlijk 4-6 uur aanhoudt, maar in dit geval persistent wordt.

• Koorts, rillingen

• Nausea, braken

• Leukocytose

• Normale of licht verhoogde transaminasen en bilrubine

• RUQ tender bij onderzoek met plaatselijke bewaking – positief Murphy’s sign

• Ultrasound – kan galstenen of slib aantonen: een opgezwollen GB met verdikte GB-wand , pericholecystisch vocht en sonografisch Murphy’s sign is zeer suggestief voor acute cholecystitis

• Positieve HIDA-scan

Cholelithiasis

• Acute tot subacute start van koliekachtige pijn (biliaire koliek) – soms heeft de patiënt een chronische voorgeschiedenis van intermitterende biliaire koliek.

• Aanvallen kunnen worden uitgelokt door de inname van vet voedsel

• Typische aanvallen verdwijnen binnen 4 tot 6 uur

6 uur

• Kan gepaard gaan met misselijkheid en braken

• Negatief Murphy’s sign

• Normale CBC en LFTs

• Ultrasound – toont galstenen zonder pericholecysteuze vloeistof

Acute bacteriële cholangitis

• Charcot’s triade – acuut begin van scherpe RUQ pijn, koorts en geelzucht

• Reynold’s pentad – Charcot’s triad, mentale statusveranderingen en septische shock

• Moet een voorgeschiedenis van choledochlithiasis hebben, cholelithiasis of recente biliaire stenting of instrumentatie

• Ill-appearing, koortsig en anorexisch

• Onderzoek: Matige tot ernstige RUQ-tederheid, sclerale icterus

• Labs: leukocytose; milde tot matige verhoging van transaminasen (meestal in honderdtallen) en overwegend directe hyperbilirubinemie die wijst op cholestase. Bloedkweken positief in 50% van de gevallen.

• Echografie van het UQ – kan verwijding van de galwegen aantonen (CBD > 1 cm); kan galstenen of stenen van het gemeenschappelijk galkanaal (CBD) aantonen.

Choledocholithiasis

• RUQ koliekpijn – acuut tot subacuut begin

• Geen koorts

• Jaundice al dan niet aanwezig

• Onderzoek: Lichte gevoeligheid RUQ

• Labs: Leukocytose; lichte tot matige verhoging van transaminasen (meestal in lage honderdtallen) en overwegend directe hyperbilirubinemie die wijst op cholestase.

• Echografie van de RUQ – toont CBD-stenen en kan verwijding van de galblaas aantonen (CBD > 1 cm).

Andere ingewanden

Peptische zweerziekte (ulcus duodeni)

• Wordt meestal met epigastrische pijn gepresenteerd, maar kan soms uitstralen naar de RUQ.

• Pijn van DU is typisch postprandiaal en treedt 2 tot 5 uur na voedselinname op.

• Brandend, knagend en hongerachtig.

• Verminderd door maagzuurremmers, middelen tegen afscheiding en voedsel.

• DU met perforatie – acute verergering van pijn in combinatie met peritoneale tekenen bij onderzoek (gevoelig en stijf RUQ en epigastrium).

• In geval van verdenking op perforatie, dringend een rechtopstaande en decubitus KUB maken om te zoeken naar “vrije lucht” (ongeveer 60% gevoelig). CT-abdomen veel gevoeliger voor perforatie.

Acute pancreatitis

• Typisch acuut begin van epigastrische en RUQ scherpe “bandachtige” pijn die uitstraalt naar de rug.

• De pijn kan worden verlicht door rechtop te gaan zitten en voorover te leunen.

• Kan beginnen als galwegkoliek (galsteenpancreatitis) of binnen 1-3 dagen na een alcoholische eetbui (alcoholische pancreatitis).

• Geassocieerd met misselijkheid & braken.

• Onderzoek: afhankelijk van de ernst en kan variëren van lichte epigatrische tederheid tot ernstige tederheid met waakzaamheid. Meestal is het onderzoek minder indrukwekkend dan de ernst van de symptomen.

• In sommige gevallen ontstaan in de flank ecchymosen (Grey-Turner’s sign) of periumbilical ecchymosen (Cullen’s sign) wanneer er sprake is van pancreasnecrose met bloeding.

• Labs: verhoogd amylase en lipase; leukocytose; kan verhoogde transaminasen hebben bij galsteenpancreatitis.

• Geen verdere beeldvorming nodig indien klinisch en biochemisch beeld consistent is met acute pancreatitis.

• CT-abdomen met IV- en oraal contrast is de beeldvorming bij uitstek als de patiënt niet verbetert met conservatieve behandeling of als wordt vermoed dat er complicaties zijn opgetreden (pancreaspseudocyste, pancreasnecrose).

Kidney

Nephrolithiasis

• Acuut tot subacuut begin – kan beginnen met een doffe pijn in de RUQ en rechterflank, overgaand in hevige pijn die begint te schommelen en in paroxysmen optreedt (nierkoliek). De patiënt kan een steen of kiezel in de urine hebben laten vallen.

• Terwijl de steen door het nierbekken en de urineleider migreert, kan de pijn een verspreidingspatroon van “lendenen tot liezen” vertonen.

• Hematurie – bruto of microscopisch gezien bij 70-90% van de patiënten.

• Nausea en braken; urgency en dysurie vooral bij distale ureterstenen.

• Onderzoek: patiënt voelt zich ongemakkelijk door pijn, gevoelige rechterflank maar doorgaans zacht tenzij er sprake is van vrijwillige waakzaamheid.

• Labs: Urineonderzoek (UA) kan wijzen op hematurie of pyurie; CBC – kan een leukocytose vertonen; elementair metabolisch panel (BMP) kan een verhoogd bloedureumstikstof (BUN) en creatinine vertonen als de patiënt is gedehydreerd of als er sprake is van een significante ureterale obstructie.

• Voorkeur voor beeldvorming – niet-contrast CT-abdomen en -bekken.

Pyelonefritis

• Acuut begin van RUQ of pijn in rechterflank.

• Koorts (>100°C), malaise, misselijkheid.

• Tederheid van de costovertebrale hoek.

• UA – pyurie en/of afgietsels van witte bloedcellen (WBC).

• Geen beeldvorming nodig tenzij verdenking op perinefrisch abces.

Mesenterische ischemie

• Acute, ernstige periumbilicale pijn die niet in verhouding staat tot de bevindingen bij klinisch onderzoek.

• Typische patiënten – ouderen met bekende risicofactoren zoals atriumfibrilleren, hartfalen, perifeer vaatlijden en een voorgeschiedenis van hypercoagulabiliteit of jonge patiënt met een erfelijke hypercoagulabele toestand (bijv.

• Onderzoek: kan aanvankelijk goedaardig zijn, maar kan snel verlopen als een darminfarct optreedt en de buik kan opgezwollen en stevig zijn met peritoneale tekenen.

• Gebruikelijke labuitslagen: BMP kan een laag bicarbonaat laten zien dat wijst op een metabole acidose; LACTAAT kan verhoogd zijn

• Voorkeur voor beeldvorming – CT van buik en bekken met IV-contrast.

III. Behandeling tijdens het diagnostische proces

• Controleer de vitale functies van de patiënt om zeker te zijn van de hemodynamische stabiliteit en volg deze nauwgezet.

• Benoem de alertheid, oriëntatie en pulmonale status van de patiënt.

• Snel een gerichte anamnese om trauma (stomp of anderszins) als oorzaak van RUQ-pijn uit te sluiten. Indien een dergelijke voorgeschiedenis bekend is, verkrijg dan een CT-abdomenonderzoek om intra-abdominaal traumatisch leverletsel en bloedingen uit te sluiten.

• Zoek bij lichamelijk onderzoek naar aanwijzingen voor een openlijke of occulte maag-darmbloeding en concentreer u op de noodzaak om een “acuut abdomen” uit te sluiten, d.w.z. zoek naar peritoneale tekenen.

• Indien er aanwijzingen zijn voor een maag-darmbloeding (melena of occult bloed positief), overweeg dan de mogelijkheid van mesenterische ischemie.

• Indien er aanwijzingen of vermoedens van peritonitis zijn, vermoed dan een geperforeerde viscus (ulcus duodeni of perforatie colon).

• Als de patiënt hoge koorts, koude rillingen en geelzucht heeft en er toxisch uitziet, verdenk dan een ascenderende cholangitis.

• Als een van de bovenstaande gevallen zich voordoet:

  Zorg voor een IV-toegang – begin met een ruime IV-vloeistofhydratie of, als de patiënt hypotensief is, een agressieve hydratatie.

  Bij verdenking op perforatie: start met breedspectrum IV-antibiotica – piperacilline/tazobactam, metronidazol, diflucan en raadpleeg chirurgie met spoed.

  Bij verdenking op cholangitis: maak 2 sets bloedkweken en start dan met IV-antibiotica – ampicilline/sulbactam of piperacilline/tazobactam OF een carbapenem, fluorochinolon of cefalosporine. Voeg metronidazol toe voor de niet β-Lactam/β-Lactamaseremmerschema’s. Vraag om een spoedconsultatie voor endoscopische decompressie en drainage van de galboom.

• Bestel de juiste beeldvorming van de buik nadat met het bovenstaande is begonnen.

• Als de pulmonale symptomen/symptomen opvallen – dyspneu, hypoxie en tachypneu overweeg dan een onderzoek naar longembolie en longontsteking.

• In gevallen waarin het eerste onderzoek niets aan het licht heeft gebracht en de symptomen aanhouden, moet een serieel abdominaal onderzoek worden uitgevoerd om de ontwikkeling van peritoneale symptomen te beoordelen.

B. Veel voorkomende valkuilen en neveneffecten van de behandeling van dit klinische probleem

Twee speciale omstandigheden om rekening mee te houden bij het evalueren van buikpijn:

De ouderen

Deze populatie presenteert zich niet altijd met de klassieke tekenen en symptomen die worden geassocieerd met verschillende acute buiksyndromen. Bovendien kan historische informatie moeilijk te verkrijgen zijn en kunnen typische bevindingen bij lichamelijk onderzoek ontbreken of moeilijk te ontlokken zijn. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat koorts en leukocytose geen opvallende bevindingen zijn in de aanwezigheid van een intra-abdominale infectie bij deze patiënten. Bij de evaluatie van deze groep zijn een zorgvuldig verkregen anamnese, een grondig lichamelijk onderzoek en een hoge verdenkingsindex dus zeer nuttig bij het stellen van de juiste diagnose en het nemen van de juiste managementbeslissingen.

De immuungecompromitteerden

In het algemeen kunnen bij immuungecompromitteerde patiënten de definitieve tekenen van acute buiksyndromen ontbreken die gewoonlijk bij immuunincompetente patiënten worden gezien. Net als bij ouderen is het ook bij deze patiënten mogelijk dat zij geen krachtige sytstemische reactie op acute ziekte vertonen en dat koorts, leukocytose of zelfs peritoneale tekenen ontbreken bij acute abdominale crises. Een hoge mate van verdenking is vereist bij de evaluatie van deze groep patiënten. Bepaalde acute buiksyndromen zijn uniek voor immuungecompromitteerde gastheren, zoals neutropene colitis, graft-versus-host disease, drug-induced pancreatitis, pneumatosis ntestinalis, cytomegalovirus (CMV) en schimmelinfecties.

Wat is het bewijs?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. “Abdominal Pain”. Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

Millham, FH. “Acute Abdominal Pain’. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. A Manual on Clinical Surgery,. 2001.