Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om e-mail alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Tijdens het herstel na een knieprothese-operatie is lichaamsbeweging van cruciaal belang. Na het initiële herstel zullen patiënten meer inspannende activiteiten willen hervatten. Naast oefeningen voorgeschreven door een fysiotherapeut, hebben verschillende studies aangetoond dat patiënten die voor de operatie aan atletische activiteiten hebben deelgenomen, hiermee na de operatie willen doorgaan. Hoeveel activiteit en hoe inspannend deze activiteit moet zijn, blijft echter onduidelijk.
“We hebben gewoon onderbuikgevoel over wat het beste is voor het implantaat en wat niet,” vertelde Richard Iorio, MD, Orthopedics Today. “In het algemeen, als het comfortabel voelt voor de patiënt, als ze goed zijn opgeleid en getraind in de activiteit en ze het kunnen doen zonder pijn of ongemak en het goed is voor hun cardiovasculaire conditie, zullen we deelname aanmoedigen.”
Een literatuurstudie door Michael R. Bloomfield, MD, en zijn collega’s toonde aan dat totale gewrichtsprocedures “steeds vaker worden uitgevoerd bij actievere patiënten”, waarbij 19% van de patiënten terugkeert naar atletische activiteiten na een knieprothese. Ander onderzoek heeft echter aangetoond dat er weinig peer-reviewed informatie is om orthopedische chirurgen te helpen hun patiënten te adviseren over de juiste atletische activiteit na een knieprothese.
“Er is altijd een filosofie geweest dat de patiënt en de chirurg willen dat de gewrichtsvervanging zo lang mogelijk meegaat – hopelijk voor de duur van het leven van de patiënt,” vertelde Thomas P. Schmalzried, MD, aan Orthopedics Today. “Maar dat staat in contrast met de filosofie dat patiënten een gewrichtsvervangende operatie ondergaan om een betere kwaliteit van leven te krijgen en dat er bepaalde lichamelijke activiteiten zijn die hun kwaliteit van leven verhogen. Er is een grote controverse over de raadzaamheid in vergelijking met het vermogen.”
Low vs. high impact
Iorio merkte op dat chirurgen activiteiten zullen afraden die een hoog risico op vallen of letsel aan het implantaat hebben. Mary I. O’Connor, MD, merkte op dat ze haar patiënten sterk afraadt om te rennen en te springen als onderdeel van hun oefenroutine als het op terugkeer naar sportactiviteiten aankomt.
Afbeelding: Frank Martucci, NYU Langone Hospital for Joint Diseases
“Ik moedig mijn gewrichtsvervangende patiënten sterk aan om oefeningen te doen die weinig impact hebben, zoals wandelen, fietsen, zwemmen, gebruik van de elliptische band en om aan gewichtstraining te doen met een lager gewicht/hogere herhalingen. Het sterk houden van de spieren is essentieel voor het bevorderen van de functie en het bestrijden van de sarcopenie, die optreedt bij het ouder worden,” vertelde O’Connor aan Orthopedics Today. “Ik adviseer patiënten nog steeds om rennen en springen te vermijden, omdat ik geloof dat implantaten niet zijn ontworpen voor deze high-impact activiteiten.”
Volgens The Knee Society zijn geschikte activiteiten voor patiënten na een gewrichtsvervangende operatie onder andere fietsen, calisthenics, zwemmen, roeien met lage weerstand, wandelen, gewichtheffen met lage weerstand en het gebruik van stationaire skimachines. Andere geschikte activiteiten zijn bowlen, croquet, golf, dubbelspeltennis, tafeltennis en ballroom- en square dancing. Volgens The Knee Society zijn activiteiten als skiën, duiken, in-line skaten, schaatsen, softbal, volleybal, snelwandelen, paardrijden, jagen en low-impact aerobics geschikt, maar houden zij meer risico’s in. Honkbal, basketbal, voetbal, hockey, voetbal, gymnastiek, joggen, bergbeklimmen, deltavliegen, parachutespringen en high-impact aerobics zijn activiteiten die moeten worden vermeden.
“We zijn nu veel liberaler met wat we toestaan om te doen. We vertellen patiënten om high-impact activiteiten te vermijden die het implantaat kunnen beschadigen, dus over het algemeen worden rennen en springen niet aangemoedigd,” zei Iorio. “Dat betekent niet dat patiënten de activiteit niet kunnen doen. Het is gewoon dat we denken dat het geen goed idee is voor de overleving van het implantaat op de lange termijn.”
De aanbevelingen aan patiënten over geschikte atletische activiteit kunnen echter verschillen tussen chirurgen. Tijdens een presentatie op de jaarlijkse voorjaarsbijeenkomst van Current Concepts in Joint Replacement eerder dit jaar, merkte Schmalzried verschillen op in de aanbevelingen die chirurgen aan patiënten doen. Chirurgen met een groter volume, vooral zij die een groter aantal revisieoperaties uitvoeren, hebben de neiging om hogere activiteitsniveaus aan te bevelen.
Schmalzried merkte in zijn presentatie ook op dat de meeste chirurgen patiënten zullen toestaan om golf te spelen na een totale knieoperatie, maar dat ze hardlopen niet aanraden, hoewel patiënten evenveel belasting op hun voorste been uitoefenen tijdens een volledige golfswing als ze op hun benen uitoefenen tijdens het hardlopen.
“Ik begrijp dat er hier een verschil is in frequentie, maar in termen van de piekspanning is er geen verschil in de piekspanning,” zei hij in zijn presentatie. “Het doet me denken dat als de piekspanning aanvaardbaar is, je misschien zou moeten kunnen lopen. Integendeel, als het niet zou worden getolereerd, zouden we veel losse heupen en knieën moeten zien aan de linkerkant van rechtshandige golfers, en dat doen we niet.”
Guidelines
Hoewel eerdere studies hebben aangetoond dat actief blijven na een knieprothese gunstig kan zijn voor patiënten, merkte Jason C. Ho, MD, merkte op dat het uitvoeren van activiteiten met veel impact slijtage van het implantaat kan veroorzaken.
“Gegevens hebben aangetoond met eerdere generaties polyethyleen dat hoe meer je het gebruikt, hoe meer het slijt. Dit kan al dan niet waar zijn voor de huidige generatie polyethyleen, aangezien het bewijsmateriaal zich nog ontwikkelt voor follow-up op lange termijn,” vertelde Ho aan Orthopedics Today.
Volgens Iorio kan “het dragende oppervlak van het implantaat slijtagedeeltjes genereren,” wat pijn, botverlies, losraken en vervolgens falen van het implantaat kan veroorzaken. Ho merkte echter op dat er weinig gegevens zijn die aantonen dat lichamelijke activiteiten met weinig impact schadelijk zijn voor het implantaat.
“De voordelen van lichamelijke activiteit met weinig impact wegen waarschijnlijk op tegen de eventuele risico’s, hoewel er geen gepubliceerde gegevens zijn die deze verklaring specifiek ondersteunen,” zei Ho. “Bovendien is een belangrijke reden om een operatie uit te voeren om patiënten terug te krijgen naar een actieve levensstijl. Als patiënten de hele dag op de bank zouden zitten en sedentair zouden zijn, zouden ze waarschijnlijk geen operatie nodig hebben.”
Hoewel de American Association of Hip and Knee Surgeons eerder consensusrichtlijnen heeft gepubliceerd op basis van de mening van experts over het onderwerp, merkte Ho op dat er geen specifieke richtlijnen zijn voor chirurgen om te volgen met betrekking tot activiteit na een knieprothese.
“Er is een grote variatie in de aanbevelingen van artsen over activiteit na de operatie, omdat er weinig literatuur op grote schaal is die documenteert welke specifieke activiteiten een nadelige invloed kunnen hebben op de levensduur van implantaten,” zei Ho. “Richtlijnen zijn altijd nuttig om een discussie op gang te brengen; er moet echter goed opgezette literatuur worden uitgevoerd waarin specifieke vragen op grote schaal worden beantwoord voordat nuttige richtlijnen kunnen worden gemaakt.”
“Het belangrijkste concept hier is gezond verstand, evenals het begrip dat sommige patiënten bereid kunnen zijn om een beetje meer risico van revisie te nemen omdat de activiteiten waaraan ze willen deelnemen betekenisvol voor hen zijn en ze bereid zijn om dat risico te accepteren,” zei Iorio. “Zolang het wordt gedaan met de juiste voorlichting, is het waarschijnlijk in orde.”
Patiëntfactoren
Volgens de American Academy of Orthopaedic Surgeons, heeft een totale knieprothese-operatie geen leeftijds- of gewichtsbeperkingen. Evenzo is leeftijd geen cut-off voor het al dan niet kunnen deelnemen aan sportactiviteiten na de operatie.
“Algemeen advies met betrekking tot sport en terugkeer naar activiteit wordt gegeven aan alle patiënten met een artroplastie, ongeacht hun leeftijd,” zei Ho. “Zoals velen van ons in de praktijk hebben gezien, is de chronologische leeftijd niet noodzakelijk indicatief voor de ‘fysiologische’ leeftijd.”
Ho merkte op dat een belangrijke factor bij het terugkeren naar activiteit na een knieprothese-operatie is of de patiënt voor de operatie lichamelijk actief was. Een literatuurstudie door Alexander Golant, MD, en zijn collega’s toonde aan dat 65% van de patiënten die aan atletiek deden vóór de totale knieartroplastie (TKA) terugkeerden naar sport na de operatie, vergeleken met geen enkele patiënt die sedentair was vóór de operatie. Patiënten die 1 jaar voor de operatie aan atletiek deden, hadden een hoger percentage dat na de TKA weer ging sporten. De review toonde ook studies die een toename van low-impact activiteiten en een afname van high-impact activiteiten na de operatie vonden.
“Wij adviseren patiënten dat pre-arthroplasty participatie een eerlijke voorspeller is van het vermogen post-arthroplasty,” zei Ho. “
In tegenstelling tot leeftijd, kan een hoge BMI problemen veroorzaken bij patiënten die terugkeren naar activiteiten, volgens Schmalzried.
“Een index van obesitas heeft een sterke invloed, niet alleen op hoe snel ze terugkeren naar activiteiten, maar wat hun uiteindelijke activiteitenniveau is,” zei Schmalzried. “Het blijkt dat BMI een betere voorspeller is van postoperatieve activiteit dan leeftijd.”
Twee in 2012 gepubliceerde studies toonden aan dat door patiënten gerapporteerde resultaten vergelijkbaar waren bij patiënten, ongeacht hun BMI. O’Connor merkte echter op dat obesitas een effect kan hebben op de functionele activiteit van een patiënt na een knieprothese.
“Obesitas is een groot probleem en beperkt duidelijk de functionele activiteiten van patiënten, zowel vóór als na een gewrichtsvervanging,” zei O’Connor.
Ho merkte ook op dat een hogere BMI een onafhankelijke risicofactor is gebleken voor lagere door de patiënt gerapporteerde resultaten en een potentiële risicofactor is voor verhoogde polyethyleenslijtage.
Ondanks de impact die een hogere BMI kan hebben op de terugkeer van een patiënt naar activiteit na een knieprothese, merkte Daniel J. Berry, MD, op dat aanbevelingen voor terugkeer naar activiteit niet anders zijn voor patiënten die zwaarlijvig zijn.
“Natuurlijk, als iemand zwaarlijvig is, moedigen we hem aan om aërobe activiteiten te doen, wat nuttig kan zijn in termen van het beheren van de zwaarlijvigheid,” vertelde Berry aan Orthopedics Today. “Maar in termen van onze aanbevelingen voor activiteit, hebben we geen specifiek verschillende aanbevelingen voor iemand die zwaarder is dan iemand die lichter is.”
Berry voegde eraan toe dat er andere factoren zijn die meespelen met betrekking tot de terugkeer van patiënten naar activiteit na een operatie.
“Sommige hebben gewoon te maken met het algemene niveau van gezondheid en hun vermogen voor activiteit, hun aerobe gezondheid als je wilt,” zei hij. “Een deel heeft te maken met hun spierkracht; een deel heeft te maken met hun eigen psyche, dat wil zeggen: ‘Willen ze terugkeren naar een hoog niveau van activiteit?’ Dan is er natuurlijk de realiteit van hoe hun gewrichtsvervanging uitpakt in termen van hoe actief ze kunnen zijn op het gewricht. Voelt het stabiel aan? Is het pijnloos wanneer ze actief zijn?”
UKA en revisie TKA
Studies hebben ook positieve resultaten aangetoond voor de terugkeer naar activiteit na unicompartimentele knieartroplastie (UKA). In een recent gepubliceerde studie van Ho en zijn collega’s toonde de klinische evaluatie geen verschil aan in het aantal UKA- en TKA-patiënten die terugkeerden naar de sport of in hun tevredenheid. Patiënten die UKA ondergingen, keerden echter sneller terug naar sport en hadden betere postoperatieve kniescores, volgens de studieresultaten.
“We vonden wel dat patiënten de neiging hadden om sneller terug te keren naar sportactiviteit en hogere postoperatieve functionele scores hadden in vergelijking met TKA-patiënten,” zei Ho. “Het percentage dat terugkeerde was echter niet verschillend, en de UKA-patiënten hadden ook de neiging om hogere functionele scores van vóór de artroplastie te hebben.”
Hoewel, merkte Berry op, omdat patiënten die UKA ondergaan nog steeds de bot-prothese-interfaces en polyethyleenlager beschermen, hebben ze nog steeds beperkingen die vergelijkbaar zijn met patiënten die TKA ondergaan.
“Sommige patiënten kunnen een vrij hoog activiteitenniveau aan, maar onze aanbevelingen in termen van welke activiteit ze terugkeren naar zijn ongeveer hetzelfde, en de reden daarvoor is unicompartimentele knieartroplastiek heeft nog steeds dezelfde materiaalbeperkingen als een totale knieartroplastiek,” zei Berry.
Hij merkte echter op dat, omdat patiënten die UKA ondergaan nog steeds de botinterfacing en het polyethyleen lager beschermen, ze nog steeds beperkingen hebben die vergelijkbaar zijn met patiënten die TKA ondergaan.
“Sommige patiënten beheren een vrij hoog activiteitenniveau, maar onze aanbevelingen in termen van welke activiteit ze terugkeren naar zijn ongeveer hetzelfde, en de reden daarvoor is unicompartimentele knieartroplastie heeft nog steeds dezelfde beperkingen als een totale knieartroplastie,” zei Berry.
“Als iemand een revisieoperatie ondergaat, hebben ze al een mislukking van hun implantaat gehad en moeten ze een beetje voorzichtiger zijn met hun activiteiten na de heroperatie,” zei Iorio. “Over het algemeen zullen ze na de revisie niet dezelfde functionele mogelijkheden hebben als toen ze hun eerste operatie ondergingen, maar we gaan hun activiteit niet meer beperken dan we deden na de oorspronkelijke gewrichtsvervanging, tenzij er klinische omstandigheden zijn, zoals instabiliteit of botverlies, die meer voorzichtigheid rechtvaardigen.”
Berry merkte op dat aanbevelingen voor patiënten ook zullen afhangen van de ernst van de revisieoperatie.
“In het algemeen zeggen we tegen iemand die een grote revisieoperatie heeft ondergaan, vooral als ze veel botverlies of botreconstructie hebben gehad, dat ze een beetje meer aan de voorzichtige kant moeten zijn, simpelweg omdat ze zich in een situatie bevinden waarin ze een groter risico lopen – als ze zouden falen – om een probleem te krijgen dat steeds moeilijker op te lossen is,” zei Berry.
O’Connor benadrukte dat aanbevelingen op individuele basis moeten worden gedaan, ongeacht de procedure of de leeftijd van de patiënt.
“Soms worden aanbevelingen gewijzigd afhankelijk van de patiënt,” zei O’Connor. “Als er een grote, moeilijke revisie is waarbij ik veel bottransplantatie moest doen, dan adviseer ik misschien beperkte activiteit en een langere periode van beschermd gewicht dragen gedurende een paar maanden na de operatie. Maar over het algemeen moedig ik patiënten aan om hun normale activiteiten zo snel mogelijk weer op te pakken en probeer ik de instructies consequent en duidelijk te houden, omdat dat gemakkelijker is voor de patiënt en voor mijn personeel.” – door Casey Tingle
- Reference:
- Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
- Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
- Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
- Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
- Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
- Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
- The Knee Society: Totale knieprothese. Beschikbaar op: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Accessed: 14 sept. 2015.
- Totale knieprothese. Beschikbaar op: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Accessed: 22 sept. 2015.
- Schmalzried TP. Paper #37. Gepresenteerd bij: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; 17-20 mei 2015; Las Vegas.
- Voor meer informatie:
- Daniel J. Berry, MD, is te bereiken in de Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; e-mail: [email protected].
- Jason C. Ho, MD, is te bereiken in de Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195; e-mail: [email protected].
- Richard Iorio, MD, is te bereiken in het NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; e-mail: [email protected].
- Mary I. O’Connor, MD, is te bereiken op Yale University School of Medicine, 800 Howard Ave., #2, New Haven, CT 06519; email: [email protected].
- Thomas P. Schmalzried, MD, is te bereiken op het Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; email: [email protected].
Disclosures: Berry meldt dat hij royalty’s ontvangt over geselecteerde knie-implantaten van DePuy, voorzitter is van de raad van bestuur van de American Joint Replacement Registry, lid is van de raad van trustees van het Journal of Bone and Joint Surgery en royalty’s ontvangt van Elsevier en Wolter Kluwer voor boeken die hij heeft geredigeerd. O’Connor meldt dat zij consultant is op het gebied van ongelijkheid in de gezondheidszorg voor Zimmer. Ho, Iorio en Schmalzried melden geen relevante financiële onthullingen.
Moeten er postoperatieve activiteitsbeperkingen zijn na een knieprothese?
Herintreding in sport mogelijk
Activiteit na een knieprothese moet worden aangemoedigd. Vanuit een holistische benadering van de behandeling van knieartritis en de gezondheid van de bevolking, kan men stellen dat het belangrijkste voordeel van een knieprothese het herstel van de kniefunctie is, waardoor patiënten weer aan het werk kunnen en een actieve levensstijl kunnen hebben.
Bij navraag in de afgelopen twee decennia hebben specialisten op het gebied van knieartroplastiek een grote mate van variabiliteit laten zien in het aanbevelen van activiteiten na de operatie, waarbij sommige chirurgen aanraadden om geen beperkingen op te leggen en anderen aanraadden om “high impact activity” te vermijden.
Ondanks deze dubbelzinnigheid van de chirurgengemeenschap is de definitie van toegestane activiteit uitgebreid op grond van wat patiënten willen doen na de operatie. Terwijl de meeste patiënten de mogelijkheid zoeken om activiteiten van het dagelijks leven comfortabel uit te voeren na een knieoperatie, zijn velen ook bezig met activiteiten met een hoog prestatievermogen.
Er is geen sterk bewijs om te concluderen dat hoge activiteit bijdraagt tot een hoger percentage revisieoperaties. Er moet worden opgemerkt dat infectie en aseptische loslating de belangrijkste oorzaken zijn van totale knie revisieoperaties. Ook hebben jongere patiënten een hoger revisiepercentage na een totale knieprothese (TKR) dan oudere patiënten. Hoewel activiteit in sommige extreme gevallen een rol kan spelen bij aseptische loslating, spelen technische factoren, voorafgaande aan de operatie, voorafgaand trauma en comorbiditeit een veel grotere rol in het algemene resultaat. Een succesvolle TKR garandeert niet dat men fysiek op hoog niveau kan presteren, maar maakt wel hoge prestaties mogelijk wanneer een artritische knie de beperkende factor is.
Thomas Parker Vail, MD, is de James L. Young Professor en voorzitter van de afdeling Orthopedische Chirurgie aan de University of California, San Francisco.
Disclosure: Vail meldt dat hij royalty’s ontvangt van DePuy voor bepaalde heup- en knieproducten; voorzitter is van de Knee Society; directeur is van de American Board of Orthopaedic Surgery en in het bestuur heeft gezeten van The Knee Society, The Hip Society en de American Association of Hip and Knee Surgeons.
Balans vinden
Het primaire doel van totale gewrichtsartroplastiek is de kwaliteit van leven van de patiënt te herstellen door functieherstel en verlichting van pijn. Met de toenemende prevalentie van gewrichtsvervanging, wensen patiënten steeds vaker een terugkeer naar hogere functieniveaus, waaronder vaak sporten. Ondanks de aanbevelingen van orthopedische chirurgen om sporten met een hoge impact en handenarbeid af te raden, is het duidelijk dat veel patiënten zich blijven bezighouden met een verscheidenheid aan sportactiviteiten.
Activiteitsrichtlijnen na totale gewrichtsvervanging die hoge impactniveaus ontmoedigen, zijn ontworpen om voortijdig falen van het implantaat door meerdere factoren te voorkomen, waaronder slijtage van de lager, falen van het implantaat of falen van de fixatie. Herhaaldelijke atletische activiteiten met een hoge impact zijn een belangrijk punt van zorg wat betreft het langetermijnrisico dat een revisieoperatie nodig is in vergelijking met minder actieve patiënten.
Patiënten moeten hun verlangen naar activiteit afwegen tegen de levensduur van het implantaat. Ondanks belangrijke verbeteringen in knieprothesen, zoals keramische coatings, mobiele prothesen en implantaten met hoge flexie, zijn slijtage van het lageroppervlak en losraken nog steeds de belangrijkste oorzaken van implantaatfalen. De potentiële voordelen van deze innovaties zijn niet bewezen door klinische studies op lange termijn. We moeten onze patiënten die sporten na TKR adviseren over de relatieve risico’s, zodat ze zorgvuldig de voordelen van voldoening uit sportdeelname kunnen afwegen tegen het risico van mogelijk verminderde overleving van hun gewrichtsimplantaat.
Michael L. Parks, MD, is een geassocieerd behandelend chirurg in de afdeling Reconstructie en Gewrichtsvervanging voor volwassenen in het Hospital for Special Surgery in New York City.
Disclosure: Parks meldt dat hij consultant is voor Zimmer.
Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om e-mail alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio