後極白内障

Posterior Polar cataracts（PPC）は、医学的にも外科的にもユニークな白内障のサブセットである。 他の白内障に比べれば割合的に少ないが、その発生率はよく分かっていない。 複数の遺伝子が常染色体優性遺伝パターンと自然発症に関与していることが示唆されている。 PPCはしばしばヒアルロン酸動脈残基の末端に発生し、良性の “Mittendorfドット “から臨床的に重要な白内障まで、様々な病態を引き起こすことがある。 白内障は生後早期に形成されるが、時間の経過とともにより臨床的に重要なものとなる可能性がある。 両目の病変は65-80％の症例で報告されている。 二次性弱視の可能性がある小児は、必要とされる多剤併用療法に特別な注意を払う必要があります。

臨床分類、特徴、術前評価

さまざまな臨床分類体系が文献で提案されている。 表現型や臨床経過も分類に含まれる。 定常型PPCは視力が良好で、後嚢の中心部の混濁がリングで囲まれ、bull’s eyeのように見えることが解剖学的な特徴であると報告されている。 他の分類では、臨床的な外観と、関連する後嚢下（PSC）または核硬化（NSC）水晶体変化の有無に基づいて、PPCを等級付けしています（表1）。

表1:

成人のPPC患者は、スネレン視力が「正常」にもかかわらず、グレアおよびハローの症状を呈する場合がある。 後極白内障はその中心部に位置するため、小さな後極白内障であっても、明るい光の下、またはミオティックな条件下で症状が悪化し、視覚的に重要な意味を持つ場合がある（図1）。 標準的な病歴、屈折、総合的な検査を行う必要がある。 弱視のスクリーニングも予後を左右する。 補助的な主観的検査として、明るさの視力検査やその他の照明条件を変化させて、症状の本質をさらに引き出すことができる。

図1：白内障手術時に見られる後極性白内障

生体計測や超音波を含む生体検査は、インプラント算定目的の標準的なものである。 光干渉断層計（OCT）、Scheimpflug画像、超音波などの前眼部画像技術を併用することで、白内障が後嚢に付着している可能性を評価することができる。 Pujariらの最初の研究では、+20Dレンズを用いた後眼部OCTによる後嚢の完全性の術前評価について述べており、後極性白内障における嚢の欠損を示唆するのに役立つとされている。 無傷の後嚢は規則的に凸の輪郭を示すが、傍中心部における後嚢のトレースの消失と、水晶体の局所的な突出を伴う輪郭の乱れ（円錐サイン）は、後嚢の剥離の可能性を示し、それによって既存の欠損を予測する一助となる。

それに応じて、綿密な患者カウンセリングを行う必要がある。

臨床的意義

上記のようなグレアやハローによる著しい視覚の歪みや障害以外に、PPCの外科的考察が重要である。 PPCが後嚢に付着している可能性があるため，白内障摘出術では後嚢破損のリスクと手術中の硝子体喪失の可能性がある。 また、被膜の自然破裂の症例も報告されています。 後嚢破裂（PCR）は、それ自体が二次的な影響を及ぼすことが多数報告されており、いくつかの文献報告では症例の36%にも及ぶとされています。

Surgical Technique for Treatment of Posterior Polaracts

手術のテクニックは、関連する核の密度の特徴とPPCと後嚢の癒合の有無によって決定されます。 後嚢の自然破裂や関連する異形成のさらに稀な状態に対しては、複数のサブスペシャリティ手術や追加の補助的な技術が必要となる。

麻酔

麻酔の決定は、患者の全体的な健康状態や必要性に応じて個別に行うべきである。 創建は、望ましいアプローチと白内障摘出後に使用する可能性のある眼内レンズインプラント（IOL）により決定される。 角膜傷口の乱視を最小限に抑え、前房を安定的に維持できる利点があるバイマニュアルマイクロ切開法から、核が密集している場合に使用する手動のカプセル外白内障抽出（ECCE）まで、さまざまな技術が報告されています（高い合併症率が報告されています）。

創建

手動ECCEへの転換を考える場合、メインケラトーム（または強膜創）の配置は、角膜内皮の損傷を最小限にして創をどれだけ容易に拡大できるかを考慮する必要があります。 角膜の直線的な傷は、前方の長い多面的な傷よりも、角膜後面の損傷が少なく、拡大しやすいと思われます。 強膜トンネルは、大きな傷の場合、角膜内皮を最も保護し、乱視の誘発を抑えることができると思われます。

粘弾性

粘弾性の選択は、硝子体損失の可能性に左右されます。 内皮の保護、後嚢破裂のカバー、水晶体の描出など、さまざまな目的で使用される。

Capsulorhexis

前嚢のサイズに関する推奨は様々で、おそらく摘出時の特定のレンズ材料の挙動に対処する必要性に応じている。 レキシスを大きくすることで、レンズの分解が容易になるが、視標の捕捉能力は犠牲になる。 後嚢破裂の場合、前嚢を小さくすることで、IOLの溝への固定が良くなり、硝子体脱出の面積が小さくなる可能性がある。

ハイドロダイセクションおよびハイドロダイネレーション

PPCを摘出する際、部分的なハイドロダイセクションは可能であり、記載されているが、後嚢とPPC間の接着を破壊する可能性を避けるため、ハイドロダイネーションを優先し一般的には回避される。 この「インサイドアウト」技術は複数の引用文献に記載されている。

Phacodynamics

術中の安定性はすべての白内障手術の目標であり、PPCの除去に不可欠な要素である。 術中の創部漏れを最小限に抑え、後方圧力の懸念に対処し、適切なファコーマシン設定を選択することが、術中の安定したファコダイナミクスを達成するために不可欠である。 レンズ材料の最小限の回転は、無関係なカプセル操作やストレスを避けるために推奨されます。

水晶体後極部を直接操作する前に、できるだけ多くの水晶体材料を除去することは、後嚢破裂の可能性や水晶体破片の保持の可能性がある場合に有利である。 後極の操作を遅らせるために、様々なプレチョッピング、スカルプティング、チョッピングの方法が説明されてきた。

PPCでソフトレンズのバイマニュアルサージェリーを行う場合、鈍いまたは丸いセカンドハンドの器具を使用して、水晶体前面の材料をフェイコニードルまたは灌流吸引（I/A）ハンドピースに「供給」することが可能です。 これにより、PPCに接続されている可能性のあるカプセルに隣接する材料を緊張した状態で「剥がす」必要性を減らすことができます。 急速な高真空による吸引は望ましくありません。 真空は、前方材料を前方中央部へ静かに引き込み、後方への張力の放射を最小限に抑えながら除去できるよう、バランスを考えて慎重に使用する必要があります。 水晶体の核が密集している場合は、水晶体の “チャター “や前房内を流れる高速の破片を最小限に抑えるために、より高いエネルギーを必要とします。

ほとんどの水晶体が除去された後（PPCを主な残存物として残す）、この時点で、1）主にI/A hand pieceで穏やかに除去するか、2）前方のヒアロイド面の破壊を最小限に抑えながらvitrectorまたは第一後嚢切除を試みるかが決定されます。 針による後嚢切開術や硝子体手術による後嚢切開術は、後嚢に癒着しているPPCに対してI/Aハンドピースよりもコントロールしやすくなっています。 後嚢破裂が起こった場合、分散型粘弾性はこの段階でもすぐに利用できるはずである。

後嚢破裂の場合、限定的な前方硝子体手術を行い、眼内レンズの適切な位置を判断する。 後極性白内障では、術前にASOCTを用いて欠損/異常な被膜の形態を確認し、Pujariらが2番目の研究で述べたように、円錐型、虫食い型、外反型の3つに分類することが可能である。 円錐型では、後方の混濁と被膜の接合部は通常の凸状の輪郭を示さず、後極で後被膜に裂け目があり、それに伴って混濁が様々な程度で前部硝子体へと広がっています。 虫食い型では、被膜は混濁の縁まで期待通りの輪郭を示すが、混濁の下では明らかに被膜の欠損を示す。 また、後方の不透明部分には、葉の縁の防虫外観の形態に似た、完全に透明な領域が見られる。 ectatic typeでは，莢膜は無傷で，莢膜が密に付着しているように見えるが，莢膜の輪郭は規則的でない。

後極性白内障の摘出術として「逆花咲か法」がある。 治療のキーポイントは:

1. -後極部白内障の面を破壊せずに核物質を最初に除去する
2. -皮質物質を外側から内側へ（花が咲くのと逆に）剥がし、後極部中央成分を最後に残す
3. -後極部白内障を除去する方法。後嚢に付着した後極白内障の除去

眼内レンズの考察

複雑でないケースや後嚢破裂が小さく、丸く中心が「袋の中」の場合は、ゆっくりと慎重に観察しながらアクリルレンズの単品で移植できる可能性があります。 定位置に展開するよう誘導する。 より大きな後部被膜破裂や被膜破裂の放射状拡大が懸念される場合は、3ピースIOLを用いたサルカスIOLがより良い選択肢となる場合があります。 全嚢不安定症に対しては、ACIOLまたは二次縫合眼内レンズが必要となる。

術後管理

フォローアップは、手術が複雑でない場合の通常の白内障術後症例と同様である。 後嚢破裂を伴う複雑な症例では、圧迫による後遺症や関連する網膜のウイルスによる後遺症にさらに注意が必要である。

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