X-hip

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Indication/Technique

The hip X-ray is used mainly to demonstrate/exclude fracture.The hip X-ray is used by the starradiology. また、変形性股関節症など慢性的な股関節の症状では、初期検査として股関節X線検査が頻繁に選択されます。

Technique

股関節は様々な角度から撮影することができます。 標準的な股関節のX線検査では、一般的に前方（PA）画像と側方（LA）画像が含まれる。 理想的にはAP画像で両股関節を撮影し（厳密には骨盤のX線検査となる）、もう一方の股関節と比較できるようにすることである。 横方向は、axiolateral画像またはfrog leg lateral画像を選択することができます。

AP Image

患者は仰向けになり、X線は股関節を前方から後方へ通過します（図1）。 脚を15～20°内旋させ、大腿骨前転を達成する。 これにより、大腿骨頚部（collum）が伸展し、評価性が向上する。 脚を外旋させると、大転子が頚部に突出し、小転子の撮影が向上する(図2)。 股関節のAP画像のためのテクニック

図2. 内旋と外旋の股関節画像。 内旋させると大腿骨頸部が突出しないため、大腿骨頸部の評価性が向上することに注意。

側方画像

側方画像には様々な手法がある。 最もよく使われる画像は、axiolateral画像、frog-leg lateral画像、Lauenstein画像である。

軸側画像

患者は仰向けに寝かされる。 患部でない股関節を外転させて持ち上げ（クッションやブロックを支えとして使用）、患部の股関節の内側を見ることができるようにする（図3）。 X線装置は、X線ビームが大腿骨頸部を正確に通過するように配置され（水平ビーム）、最適な非遮蔽画像が得られ、小・大転子部の過剰投影を最小限に抑えることができます
主な利点は、患者が痛みのある足を平らにしておけることです。 したがって、外傷後や動けない患者、術後の患者では、軸側画像が側方画像の第一選択となる。

Figure 3. 股関節軸側X線のテクニック

蛙脚側面像

股関節を外転（約45°）させ、膝を屈曲（約30°～45°）させる。 足は反対側の膝の内側に置くことができる(fig.4)。 X線は股関節を内側から外側へ通過する。
この方法は、いわゆるLauenstein像(=蛙脚像)として、両方の股関節を撮影するのにも使用できる。 両足を揃えて撮影する（図5）。 この画像は大腿骨頭の形状や骨頭/頸部の移行を評価するのに特に有用で、例えば骨端切除やペルテス病（＝血管壊死）を確認することができます。 フロッグレッグの側面像のためのテクニック。 Lauenstein像のための技術。

注意：骨折や股関節脱臼が疑われる場合は、蛙股側面像/Lauenstein像を作らないことが重要である。

正常解剖学

大腿骨近位部は、大腿骨近位軸、大/小転子、大腿骨頸部および大腿骨頭によって形成されている。 股関節は、ボール（＝大腿骨頭）とソケット（＝寛骨臼）の関節である。 寛骨臼は、腸骨、坐骨、恥骨の3つの骨格が融合して形成されている（20～25歳で完全な骨癒合が達成される）。
円靭帯の動脈は大腿骨頭に血液を供給するが、主な血液供給源は深部大腿動脈（a. femoralis profunda – AFP）に由来する内側・外側大腿外旋動脈である（図6）

Figure 6. 股関節の血管。

円形靭帯は大腿骨頭と寛骨臼を（大腿骨頭小帯を介して）つなぐ関節内靭帯構造物である。 この靭帯の正確な関連性と機能は、まだ十分に理解されていない。 股関節は硬い関節包に包まれています。 関節包は股関節と大腿骨頚部の大部分を包んでおり（図7）、いくつかの靭帯と筋肉がさらなる安定性をもたらしている。

AP Image

転子は大転子と小転子で形成されている。 大転子は後外側、小転子は後内側にある。
股関節を内転させると、大転子の大腿骨頚部への突出が最小限になり、大転子と大腿骨頚部の輪郭が見やすくなる（図8）。 小転子についてはその逆で、外旋させると視認性が向上し、内旋させると低下する。

図8. 左股関節の外旋および内旋時のAP像。 大腿骨頚部と大転子・小転子の見え方の違いに注目。

大腿骨頸部と大転子を確実に評価する必要があるため、15°～20°内旋した状態でAP画像をルーチンに作成します（テクニックのセクションも参照）。
通常の大腿骨頭は滑らかな輪郭で、軟骨に覆われています（注：軟骨自体はX線で見えない）。 大腿骨頭の内側には、大腿骨頭小帯と呼ばれる小さな印象があります。 この部分は軟骨で覆われておらず、円形靭帯と円形靭帯動脈が含まれます。
正常な股関節では、臼蓋の屋根が大腿骨頭全体を覆っている（good coverage）。

図9.臼蓋の前壁と後壁は大腿骨頭を覆っていて、PA画像では容易に確認できないことがある。 左股関節のAP画像における正常解剖学

AP画像上の線

正常解剖学と病理学を区別するために、AP画像においていくつかの役立つ線を識別することができる（図10）：

  • 腸骨線/腸管線：腸骨の内側で、上恥骨弓の頭側縁に沿って下部に続く線。
  • ilioischial line：腸骨の内側の縁に沿って走り、底部では（tear drop configurationを介して）坐骨の内側に沿って続いています。
  • シェントン線：上恥骨隆起の底で、大腿骨頸部の内側に沿って続く想像上の線です。
  • tear drop：大腿骨頭の内側にあり、U字型とも呼ばれる。 外側線は寛骨臼の皮質リムによって形成され、内側線は寛骨臼の皮質内側リム（＝四角板、小骨盤と接する部分）を通っている、図11も参照
  • 寛骨の前後壁：これらの線はそれぞれ前寛骨と後寛骨の外側リムで形成される。 大腿骨頭の上に突出しており、識別が困難な場合があります。

上記の線は滑らかで途切れることがないはずです。

図10. 左股関節のAP像における腸骨線、腸骨座骨線、tear drop、Shenton線。

図11． 矢状方向のAP画像で、寛骨臼の皮質と四辺形の板が一緒になって涙滴の形を形成していることがわかる。

トラベキュラーパターン

大腿骨頚部ではトラベキュラーパターンも観察される。 骨の中の海綿体は応力時に支えとなり、応力の程度に関係したパターンで発達し、応力の大きいところでは海綿体が増加する。
大腿骨頸部の下部（3つの海綿体群の間に位置する）には、放射線透過性の領域が存在します。 この解剖学的領域は比較的限られた海綿質を含み、Wardの三角形と呼ばれている-骨溶解病変と混同しないように（図12）。

Figure 12.

側面画像

軸方向画像では、大腿骨頚部を最適に画像化するように試みます（図13）。 左股関節の軸側画像における正常な解剖学的構造。

蛙脚画像は、大腿骨頭の形状および頭頸部の移行を評価するのに特に有用である（図14）。 左股関節のフロッグレッグ像における正常な解剖学的構造。

チェックリスト

股関節X線の評価には、以下のポイントを目安にするとよいでしょう。

全般：

  1. 技術：すべてが正しく撮影されているか、評価に適しているか。 質問に答えられるか？
  2. 骨塩量？ 骨膜病変？
  3. 皮質のチェック；皮質の中断？ 皮質の破壊？
  4. 大腿骨頭/頸部に正常な海綿状パターン?
  5. 腸骨線、腸骨脛骨線、涙点またはShenton線に異常?
  6. 股関節：位置？変形性関節症？ 他方の股関節と比較した場合の非対称性
  7. 股関節以外の異常?
  8. 前回検査との比較?

病理学

  • 大腿骨近位部骨折

  • 血管壊死

  • 臼蓋骨折

  • 股裂

    • 〈1055〉臼蓋剥離 変形性関節症

  • 人工股関節

大腿骨近位部骨折

高齢の骨粗鬆症患者によく起こり、単に転んで起こるかもしれません。 若年者では、高エネルギー外傷によって起こることがより一般的です。
大腿骨近位部骨折の典型的な臨床症状は、患側の脚の短縮と伸展です。

大腿骨近位部骨折の特徴。

  • 小転子部は脚の伸展により容易に確認できる
  • 皮質の中断および/または骨折のギャップ
  • 曖昧な密（「白」）線は 衝撃骨折
  • 大腿骨頭/頸部の骨梁の破壊
  • シェントン線の破壊

大腿骨近位部骨折は次のように細分化されます（図参照）。 4510>

  1. 大腿骨頚部骨折（＝被殻内骨折）
  2. 大腿骨前方・後方骨折
  3. 大・小転子分離骨折
  4. 小転子骨折

図15.大腿骨近位部骨折の分類 大腿骨近位部骨折のタイプの概要

カプセル内骨折

大腿骨近位部の最も弱い部分である大腿骨頸部は、カプセル内骨折で、さらに頭蓋下、中頸部、基本骨型に細分されます（図15）
カプセル内骨折はカプセル内血管損傷のリスクが高く、その対策としてカプセル内の血管損傷を抑制することが重要です。 これは大腿骨頭の血流低下を引き起こし、最終的には血管壊死を引き起こす可能性がある。

大腿骨頚部骨折を分類するためにGarden分類がよく使われます（図16）：

  • Garden I：大腿骨頭の多少のバルジを伴う不完全骨折。 バルジは骨頭/頸部の海綿状パターンを中断/破壊する(fig.17)。 また、valgus impacted fractureもI型に含まれる。
  • GardenII：転位を伴わない完全な頭蓋下骨折である。 解剖学的に頭部の位置が決まっているため、頭頸部の海綿状パターンの崩壊はない（図18）。
  • Garden III：完全な頭蓋下骨折で多少の転位があるもの。
  • Garden IV：完全な転位を伴う頭蓋下骨折（図19）

Figure 16.頭蓋下骨折（図19）

  • Garden IV：頭蓋下骨折（図19）

  • Garden IV：頭部が完全に変形して、転位を伴う頭蓋下骨折（図19）。 ガーデン分類。

    • Figure 17. Garden Iの大腿骨頸部骨折。 特にAP像では皮質の中断とインパクション（＝曖昧な密線）が認められる。 海綿状パターンが微妙に崩れ、大腿骨頭がややバルジ寄りになっている。

    Figure 18. ガーデンII大腿骨頸部骨折（転位を伴わない完全骨折）.

    図19.大腿骨頸部骨折（転位を伴わない完全骨折）. 大腿骨の頭蓋内転位を伴うGarden IV大腿骨頸部骨折タイプ。

    被殻外骨折

    大腿骨転子部骨折は大転子と小転子の間に生じる。 これらの骨折は、しばしば重大な転位を伴い（また、筋肉の牽引のため）、したがって、ほとんど常に手術が必要となります（図20）。
    大腿骨頭の血管壊死のリスクは、被殻内骨折に比べれば小さいです。
    小転子、大転子に別々の骨折がない場合、大腿骨転子間骨折という用語を使います。
    大転子の単独骨折は、直接外傷によって引き起こされることがあります。
    小転子の単独骨折はまれで、若年の腸腰筋の剥離骨折として起こることがあります。 重要：成人の小転子孤立骨折では、常に病的骨折（骨転移など）に注意します。

    図20． 大腿骨転子部骨折。

    転子下骨折

    この骨折のタイプは通常、若い患者の高エネルギー外傷によって引き起こされます。 骨折は転子より尾側に位置する。
    また、大腿骨転子間・転子下複合骨折（小・大転子部と転子下部の両方に骨折がある）の場合もあり、図21を参照してください。 身体の強い機械的な力によって骨折が不安定になることが多く、内固定術が選択されます

    図21． 大腿骨近位部の粉砕骨折は、転子間骨折と転子下骨折の複合骨折から構成されています。 頚椎症における骨棘（「カラー骨棘」）は、大腿骨頚部骨折と容易に間違われることがあります（その逆も然り）。
    股関節X線検査で臨床的に強く疑われる場合は、CTスキャンで追加解析することもあります。

    図22. 大腿骨頚部衝撃骨折の見落としの例。 股関節の症状が続いてから3週間後の新しい画像では、明らかに転位を伴う大腿骨頸部骨折が見られます（Garden III）。

    骨折のタイプ、転位の程度、患者の年齢が治療を決める重要な要素になります。
    大腿骨頸部骨折がバルジ（Garden I）に衝撃を受けた場合は比較的安定しており、多くの場合保存的に治療されます（外科医の経験/好みによっても導かれる）。 保存的治療では、二次脱臼のリスクを常に考慮しなければならない。
    外科的治療では、骨接合による固定(プレート-スクリューの組み合わせまたは単独スクリュー)か、股関節の人工関節置換(ヘッド-ネック人工関節、人工股関節全置換)を選択することが可能である。

    血管壊死

    大腿骨頚部骨折の有名な合併症は、大腿骨頭の血管壊死（AVN）です。
    非外傷性のAVNには、血液疾患（サラセミアや鎌状赤血球症など）、慢性コルチコステロイドの使用、慢性腎不全など多くの原因が考えられます。 23/24）：

    • ステージI：骨吸収の兆候としての正常/軽度骨減少
    • ステージII：骨減少/硬化および/または軟骨下嚢胞の混合像
    • ステージIII：骨減少/硬化および/または軟骨下嚢胞の混合像
    • Stage III：骨減少/硬化および/または軟骨下嚢胞の混合像。 crescent sign (linear subchondral lucency) and/or cortical collapse
    • stage IV: secondary osteoarthritis of hip joint

    注：初期にはX線画像が正常に見える場合がある。 この時点で、MRIで異常が確認できる場合があります（この処置については、このコースでは説明しません）

    図23. 股関節のX線検査における血管壊死（AVN）の病期。 注：ステージIでは、股関節X線は全く正常に見えるかもしれません。

    図24． 右股関節のAP像。 右大腿骨頭の血管壊死；大腿骨頭の皮質崩壊に伴う硬化と軟骨下ルーセンスの混合像(=ステージIII)。

    寛骨臼骨折

    寛骨臼骨折は通常、高エネルギー外傷によって引き起こされます。
    寛骨臼骨折の正確な分類は複雑であり（CTスキャンが必要！）、ここではこれ以上論じないことにします。 大まかには、後方寛骨臼と前方寛骨臼の骨折に区別されます。 関節面の脱臼や不整は、最終的に早期の変形性関節症につながります（変形性関節症のリスクは寛骨臼骨折のタイプに大きく依存します）。
    骨盤・股関節X線写真における寛骨臼骨折の特徴（fig. 25/26):

    • 腸骨線/腸腰筋線の破壊
    • 腸骨脛骨線の破壊
    • 涙滴型の破壊または非対称（対側）
    • 前後壁線の破壊

    図25.臼蓋骨折の特徴 右股関節のAP像。 右の臼蓋骨折は腸骨線と腸骨脛骨線の中断・断絶を伴う。 白矢印は突出した骨片を指している。

    ＜5729＞図26.2-2.1. 臼蓋骨折の冠状方向のCTスキャン(図25の患者)。 骨折線の数が骨盤のX線写真から推測されるよりもはるかに多いことに注意してください。

    股関節脱臼

    股関節脱臼はまれで、通常高エネルギー外傷によって起こります。 よくあるメカニズムは、いわゆる「ダッシュボード骨折」で、車の運転手が屈曲した膝をダッシュボードにぶつけてしまうことです。 股関節後方脱臼に加え、寛骨臼後方の骨折もしばしば見られる。
    ほぼすべての症例(90%)で股関節後方脱臼が見られる。
    股関節後方脱臼のレントゲン的特徴（fig. 27):

    • 大腿骨頭は寛骨臼より後方で上方にある
    • 大腿骨転子はしばしば遊離している（大腿骨内旋の結果として）
    • 大腿骨頭は皿に近いので反対側に対してやや小さい（X線発散による増幅率は低い）

    脱臼した股関節はできるだけ早く再置換する必要がある。 股関節脱臼が長く続くと、最終的に大腿骨頭の血管壊死のリスクが高まります。

    図27. 股関節後方脱臼。

    変形性関節症

    変形性関節症は、滑膜炎、軟骨の摩耗、反応性骨形成（骨棘）および軟骨下異常によって特徴付けられる複合疾患である。 様々な症状を伴う。 患者さんは、進行性の荷重依存性疼痛および/または股関節機能の低下を訴えます。 変形性股関節症は、変形性股関節症と呼ばれています。

    • 軟骨損失による二次的な関節腔の狭小化
    • 軟骨下硬化（軟骨損失による圧力増加による二次的な骨生成の増加）
    • 骨棘形成（関節表面を増加しようとする骨外骨）
    • 軟骨下嚢胞（軟骨下骨の微細骨折および滑液による圧力に続発）

      • 。

    Figure 28. 変形性股関節症の右股関節のAP像

    人工股関節置換術

    人工股関節は、障害を伴う変形性股関節症に対する治療法の選択肢の一つである。 ほとんどの場合、寛骨臼と大腿骨の両方が置換されます（人工股関節全置換術）。 セメントを使用するTHAと使用しないTHAがあります。
    骨折が大腿骨頸部にある場合、そして患者が高齢で余命が限られている場合は、頸部置換術（hemiarthroplasty：HAP）で十分な場合があります。 HAPでは、大腿骨頭のみを切除し、寛骨臼は温存されます。 図29参照

    図29. 股関節全置換術（THA）対半関節形成術（HAP）。

    人工股関節置換術の脱臼

    人工股関節置換術の潜在的な合併症は脱臼である（図30）。 正常な股関節と同様に、ほとんどの人工股関節は後方へ脱臼する（「股関節脱臼」の項も参照）。 これは、低い椅子から立ち上がるとき、回転運動をするとき、靴を履くときに起こることがある。
    軽い筋弛緩があれば、股関節は通常、元の位置に戻せます。
    股関節脱臼が再発した場合は、人工股関節置換術の再手術が検討される。

    図30． 左股関節のAP像とaxiolateral像。 股関節全置換術（THA）の後方脱臼があり、ヘッドがカップより後方で上方にある。

    人工股関節のゆるみ/感染

    あらゆる予防措置にもかかわらず、人工関節が感染することがある。 患者の症状は曖昧で解釈が難しい。
    感染は人工関節のゆるみとして現れることがある。
    人工関節のゆるみの特徴：

    • 人工関節の周囲に>2mm程度の透明帯がある
    • 人工関節の移動

    股関節のX線で見る人工関節感染の特徴（fig.1）。 31）：

    • 漠然とした人工関節周囲の骨吸収
    • 不規則な骨破壊と骨膜反応

    図31. セメント半関節形成術(HAP)のAP像。 漠然とした人工関節周囲の骨吸収と骨膜反応から、HAPの感染が示唆される。

    注意：低悪性度の感染症では、X線が正常であったり、剥離を模倣することがあります。
    上記のすべての特徴は非常に微妙な場合があるので、以前の検査を十分に評価することが不可欠です。
    重症の感染症では、人工関節を抜去し、骨頭と骨頚部がない状態、いわゆるガードルストーンの状態にします。

    人工関節周囲骨折

    骨折はどのタイプの人工関節にも起こりえます。 通常は外傷性の骨折である(fig.32)。
    骨折の種類により、外科的手術が選択される場合とされない場合があります

    図32. 人工股関節全置換術のステムレベルでの外傷性人工股関節周囲骨折

    Sources

    • B.J. Manasterら、The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007
    • N. Rabyほか. 事故 & 救急放射線学-サバイバル・ガイド. 2005.
    • K.L.Bontrager, J.P.Lampignano. X線撮影ポジショニングと関連解剖学の教科書. 2014年（第8版）
    • Seung-Jae Lim, MD, Yoon-Soo Park, MD. 股関節のプレーンX線撮影：X線撮影テクニックと画像特徴のレビュー. Hip&Pelvis 2015.
    • L. Cerezalら、大腿靭帯損傷の解剖学、バイオメカニクス、画像診断、管理。 Radiographics 2010

    Author

    Text & Image editing:

    • drs. A van der Plas (MSK radiologist Maastricht UMC+)

    20/12/2017 (英訳：19/03/2018)

    に掲載されました。

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