さて、予定通りにはいきませんでしたね。
どんなに計算し尽くされ、完璧に行われた手術の後でも、最高の外科医にさえ起こることです：術後のトーリックIOLの驚き。 トーリック屈折のサプライズの最も一般的な原因は、術前の屈折率の計算ミス、偽乱視、軸長が22.5mm未満の眼における有効レンズ位置の計算ミス、トーリックIOLの位置間違い、角膜以外の乱視の原因です
残留屈折誤差が、円柱があることや円柱が予想外にあることを示す場合、その原因を調べることが重要です。 まず角膜表面の精密検査から始め、トポグラフィーとバイオメトリを繰り返す。 レンズの位置や黄斑を調べるために、拡張検査や光干渉断層撮影を行います。
原因が特定されれば、選択肢を検討し、優れた手術成績と患者の満足度を達成することができます。
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偽乱視は、ドライアイ、翼状片、上皮基底膜ジストロフィー（EBMD）、サルツマン結節性変性などあらゆる眼表面の凹凸によって起こる可能性があります。 可逆的である可能性のある屈折異常の変化を軽減するために、これらの疾患を特定し、積極的に治療することが重要です（図1）。 この患者の初期トポグラフィー(C)は、下角膜の急勾配の可能性を示している。 この画像（A）のプラシドディスクリングは品質が悪く、周辺部に向かって不完全であることに注意してください。 ドライアイ治療後の同じ患者さんでは、プラシドリングはより良い品質を示し（B）、トポグラフィーは前回の検査で見られた下方の急勾配がありません（D）
術後点眼は、既存の眼表面疾患を持っていた患者さんではより一層、眼表面の乾燥を引き起こすことが知られています1-3。 この乾燥の治療には、穿刺閉塞、防腐剤フリーのステロイド外用剤、Lifitegrast点眼液5％（Xiidra、Shire社）、シクロスポリン点眼液0.5％（Cyclosporine Ophthalmic Emulsion 0.5％）などが検討できる。05% (Restasis, Allergan), ロテプレドノールエタボネート点眼液 0.5% (Lotemax, Bausch + Lomb) などの低用量外用ステロイド、オメガ3脂肪酸の経口補給、瞼のスクラブや温湿布を適切に行います4。
患者に翼状片がある場合、これは将来的に患者の屈折異常を変える可能性のある進行性の問題であることを認識し、どのような強化を決定する前に、それを除去することを検討する5-7。EBMDやSalzmann結節性変性症などの角膜表面の異常では、積極的な潤滑剤や他の点眼薬では改善しない場合があり、その場合はラメラ角膜切除術の実施を検討する必要があります。 コバルトブルーフィルターによる陰性の染色を探すことで、細隙灯検査で見つけやすくなります（図2）
図2. この患者の微妙な上皮基底膜ジストロフィーに注意してください、負のフルオレセイン染色パターンで示される。
残存乱視が1.25D未満の患者には、角膜または辺縁緩和切開（LRI）またはIOL再調整を検討し、ズレたプレミアムトーリックIOLを装着することができる8。 John Berdahl, MD, David R. Hardten, MDによって開発されたオンラインのToric Results Analyzer (www.astigmatismfix.com) は、ずれたレンズの回転が患者の残留屈折を改善するかどうか、改善する場合はどの程度レンズを回転させるかを決定するのに役立ちます。
例として、次のようになります。 ある患者が、トーリック後房眼内レンズを挿入した白内障摘出術の後、術後1ヶ月の診察時に来院した。 手術眼の未矯正遠見視力（UDVA）は20/60+であった。 患者は-0.75 +1.50 X 150の残存顕微屈折を有していた。 19.00 D T4 AcrySof IQ Toric IOL（Alcon）を175°で装用していました。 拡張検査では、トーリックIOLは033°に配置されていることが確認されました。 患者を評価し（図3）、前述のToric Results Analyzer（図4）を使用した結果、患者のレンズを回転させることが、ずれを解決する最適なアプローチであると判断されました。 眼内レンズ回転後1週間の時点で、患者のUDVAは手術眼で20/20、屈折は-0.25 D sphereであった
Figure 3. 術後トポグラフィー（Atlas 9000; Carl Zeiss Meditec）により、173°で1.24Dの角膜前方乱視が確認されました。
図4． BerdahlとHardtenによって開発された公式を使用し、ウェブサイトwww.astigmatismfix.com のこの患者の計算。 このプログラムは、残存乱視を最小化するために、患者のレンズを時計回りに 31° 回転させるべきであることを示唆しています。
角膜緩和切開または LRI は、患者の元の屈折異常の補正不足または補正過剰のいずれかとして存在しうる残存混合乱視を矯正するために使用することができます。 既存のLRIを開くのではなく、新しいLRIを作成するかどうかは、現在の屈折異常によってのみ決まります。 患者の円柱軸が反転している場合、LRIは実際に患者の視力の質を低下させることがあります。
レーザー視力矯正が必要な場合、傷が治りLRIが落ち着くまで、白内障手術後少なくとも2～3カ月待つことが重要です。 レーザー視力矯正を行う前に、Nd:YAG後嚢切開術を行うと良いでしょう。
GIVE UP AND TRY AGAIN? 視力の低下、陰性視力障害、その他眼内レンズに関連する問題がある場合、検討する必要があります。 また、LRIやレーザー視力矯正に適していない患者にも交換を検討する必要があります。
再手術の前に、偽乱視の原因と考えられるものをすべて減らすために適切な手順を踏むようにしてください。 角膜の凹凸や眼表面疾患に時間をかけて対処することで、患者のフラストレーションや術後のチェアタイムの増加を防ぐことができます。 トーリックIOL患者に残存乱視の他の原因がある場合、患者の矯正のための最良の選択肢を評価し、最終的には患者の満足度と最適な視力を得ることができます。 白内障手術と辺縁弛緩切開を同時に行った後の眼表面の変化。 エジプト眼科学会誌。 2017;110(1):28-30.
Cecelia Koetting, OD, FAAO
- optometrist and externship program coordinator, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Va.のコメントです。
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