Preferred Provider Organization (PPO) とは何でしょうか？
PPO（Preferred Provider Organization）とは、医療専門家や施設が、加入している顧客に割引料金でサービスを提供する医療体制を指します。 PPOの医療・ヘルスケア提供者は、プリファード・プロバイダーと呼ばれています。
Key Takeaways
- PPO の医療・ヘルスケア提供者は、プリファードプロバイダーと呼ばれます。
- PPO と HMO の間の選択は、一般に、医師およびサービスへのより大きなアクセス性への欲求とプランのコストとを比較検討します。
- PPO プランは HMO プランより包括的なカバレッジとより幅広いプロバイダーを提供しますが、より高いコストがかかります。
優先プロバイダー組織（PPO）の仕組み
ほとんどの健康保険プランは、優先プロバイダー組織（PPO）または健康維持組織（HMO）のいずれかによってサービス提供されます。 PPOは、主治医や専門医、病院、およびその他の医療専門家などの医療専門家や施設から成る管理医療組織です。 これらの専門家は、保険業者と契約し、合意した割引料金で加入者のサービスを提供します。 保険会社は割引料金と引き換えに、PPOにプロバイダーのネットワークを利用するための料金を支払う。
プロバイダーと保険会社は、サービスの料金やスケジュールについて交渉する。 PPOの加入者は、ネットワーク内のどのプロバイダーのサービスも自由に利用できる。 ネットワーク外の医療も利用できるが、被保険者にとってはより費用がかかる。 ネットワーク外の請求には、妥当かつ慣習的な料金表が使用される。 その請求が妥当かつ慣習的な料金を超えている場合、保険が適用されないことがあり、また、ほとんどの場合、超過料金は患者の負担となる。 PPO加入者は通常、医療機関受診ごとに自己負担額を支払うか、保険が適用されるか支払いが行われる前に免責金額を満たさなければならない。
PPOプランは、管理・運営にコストがかかるため、保険料が高くなる傾向にある。 しかし、代替プランと比較すると、より柔軟性がある。 PPOのネットワークは大規模で、多くの都市や州にプロバイダーがある。
PPO vs HMO
PPOとは対照的に、HMOプランは、加入者が指定された提供者-被保険者のケアを調整する主治医から医療サービスを受けることを要求しています。 どちらのプログラムも、被保険者が専門医の治療を受けることを許可しています。
PPO プランは、病院や医師の幅広い選択肢など、PPO が提供する利便性、アクセス性、および自由度のために、HMO より高い保険料を請求します。 控除額や自己負担額が少ないなど、自己負担額が最も少ない／少ないプランは、保険料が高くなります。 保険料が高くなるのは、保険会社が関連コストをより多く吸収するためである。
一部の参加者は、通常PPOプランに関連するサービスと自由がしばしば制限されるものの、手頃な価格でHMOプランを好んでいる。
PPO プランはまた、他のマネージドケアプログラムが除外する、あるいは追加保険料を請求する多くのサービスを含む、補償に関してより包括的である。
歴史的に、PPO プランは雇用者グループ参加者の間で好ましい選択であった。 しかし、今日、参加者は管理されたヘルスケアについてより多くの選択肢を求めている。 したがって、多くのグループはHMOプランも提供しています。 HMOの保険料はより安価であるため、一部の参加者は、通常PPOプランに関連するサービスや自由がしばしば制限されるものの、その手頃な価格でHMOプランを好んでいます
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