うつ病は高齢者に多い。 高齢者は、病気の併発、他の処方薬や市販薬の服用、物忘れによる投与量の誤認、薬物動態の変化などにより、抗うつ薬を含むあらゆる薬物の服用中に有害事象を発症するリスクが高い。1 したがって、高齢者における抗うつ薬の有効性と安全性は、治療の重要な課題である。 すべての年齢層で、うつ病に対する三環系抗うつ薬の使用は減少し、セロトニン再取り込み阻害薬が主流となっています2。セロトニン再取り込み阻害薬をうつ病の第一選択薬として使用すべきかどうかは意見が分かれますが3、治療からの脱落率は両薬効群で同等で、それぞれ約3分の1となっています4。 高齢のうつ病患者におけるセロトニン再取り込み阻害薬や他の新しいクラスの抗うつ薬の有効性と安全性のエビデンスは何か。
新しい非三環系抗うつ薬は三環系抗うつ薬と同等の効果があるが安全であるとよく言われ、それゆえ高齢者に選ばれる薬である。 このような薬物には、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）のcitalopram、fluoxetine、fluvoxamine、sertraline、paroxetine、moclobemideなどのモノアミン酸化酵素A可逆阻害薬（RIMA）、milnacipranやvenlafaxineなどの選択的セロトニンおよびノルアドレナリンの再取り込み阻害薬（SNRI）、が含まれる。 5HT2 拮抗薬と 5HT 再取込み阻害薬を組み合わせたネファゾドン、α2 シナプス前受容体に拮抗し 5HT2 と 5HT3 受容体をブロックするミルタザピン、ノルアドレナリン再取込み阻害薬（NARI）のレボセチンなどです。 これらの薬剤の中枢神経系への作用は多岐にわたるため、うつ病の生化学的基盤に関する首尾一貫した理論がいまだ確立されていないことを示している。 予想されるように、fluvoxamine、10 milnacipran、11 paroxetine、12 sertraline、13 venlafaxine14は、DSM-IIIRで定義されたうつ病の治療において、三環系抗うつ薬と比較して同様の効果を示すと言われている。 過量投与による後遺症についてコメントした試験はなく，薬物-薬物相互作用に関する情報はほとんど存在しないが，これはこの集団にとって重要な欠落である。 Fluoxetineは、脳の器質的障害を持つうつ病患者において臨床的に評価されている唯一の新しい抗うつ薬であり5、これは、認知症の19%にうつ病症状が伴うことから重要である15。 古い抗うつ薬と新しい抗うつ薬の比較試験における脱落率は、sertraline対アミトリプチリン（48%対49%）、13 paroxetine対アミトリプチリン（21%対34%）、12 venlafaxine対ドシーピン（20%対15%）、14 fluvoxamine対ドシーピン（35%対27%）、10 milnacipran対imipramine（46%対37%）などがある。11 64歳以上の高齢者に限定して、新しい抗うつ薬の脱落率をプラセボと比較した試験は1件のみで、Citalopram対プラセボ（39％対33％）6である。プラセボの脱落率が高いのは、おそらく高齢うつ病患者の身体的不満が高いことを反映している。 利用可能などの試験も、新旧抗うつ薬間の有効性の20％の差を検出するのに十分な検出力を有していない（検出力80％、α＝0.05とすると、必要nは788となる）。 プラセボ試験については、2つの化合物の有効性の50％の差を検出する検出力を80％と仮定すると、128のサンプルサイズが必要であると考えられる。 この条件を満たすのは、65歳以上を対象としたcitalopram6とmoclobemide7のプラセボに対する試験のみである
したがって、高齢者のうつ病治療にはどの新薬が選択されるべきか？ Citalopram、moclobemide、そしておそらくfluoxetineは、高齢のうつ病患者においてプラセボよりも有効である。 セロトニン再取り込み阻害薬のfluvoxamine、paroxetine、sertraline、milnacipran、venlafaxineは、おそらく（しかし明確には）この集団において従来の抗うつ薬と同程度に有効であると考えられる。 Fluoxetineもまた、認知症と抑うつ症状を持つ高齢者の治療に有効である。 しかし、これまでのところ、パロキセチンを除いて、新しい非三環系抗うつ薬が高齢者において古い三環系抗うつ薬よりも安全であることを証明する臨床試験は行われていない。 三環系抗うつ薬、特にアミトリプチリンとドチエピン16は、過剰摂取による死亡のリスクが高いことが知られている。 したがって、服薬管理がされておらず、過剰摂取の危険性がある高齢者では、これらの薬剤は避けるべきである。 それ以上に、安全性を理由に高齢者に新薬の使用を勧めることは難しい
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