Case presentation
37歳ヒスパニック系男性が壊死性筋膜炎を懸念して外部病院から転院し、Loyola大学医療センター熱傷病棟を受診した。 この男性は過去10年間、右下肢の慢性的で痛みのないリンパ浮腫に悩まされていた。 ここ数カ月でリンパ浮腫が加速し、下肢に多数の結節と疣贅が蓄積し始めた。 そして、患肢の激痛と陰嚢の腫脹を感じるようになった。 外来受診の3日前から発熱、悪寒、下痢、持続的な吐き気と嘔吐があったとのことです。 救急外来では、全身性炎症反応症候群の要件を満たす、錯乱状態、低血圧、発熱、頻脈、呼吸困難の状態で受診しました。 紅斑は右足全体を覆い、性器から左の鼠径部まで広がっていました。 フルニエ壊疽の懸念があり、手術室に運ばれ、探索的陰嚢手術が行われた。 フルニエ壊疽は否定され、切開した部分は二次的に治癒するよう残された。 初診時、94/32mmHgの低血圧、132回/分の頻脈、SIMVで95%O2飽和、40.1℃の発熱があり、Loyolaに転院した。 動脈血ガスによりアニオンギャップ代謝性アシドーシスが確認された． 脚は紅斑で触ると熱く、水疱と膿疱の滲出物があった。 陰嚢と陰茎は著明な腫脹と紅斑があり，正中切開した陰嚢から漿液が排出された（図1，1，2，33）
来院時の患者さんです。 図は、特に対側の脚と比較して、存在する大規模な浮腫と紅斑を説明します。
大規模な浮腫と紅斑は彼の上腿と彼の性器にわたって広がっています。
発疹と結節が四肢全体を覆っていた。
作業診断としては、象皮病に重なった蜂巣炎で、敗血症性ショック状態に陥った。 創は1日2回のデブリードマンとシルバデンとケリックスの塗布で部分熱傷の治療と同様に管理された。 抗生物質はペニシリン大量点滴、シプロフロキサシン、クリンダマイシンで開始され、広範囲に投与された。 外来とLoyolaの両方から培養が戻ると、適用範囲が変更された。 脚の傷の培養からは，プロテウス菌（汎感受性），MSSA，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，カンジダ・パラプシローシス（Candida parapsilosis）が検出された． 陰嚢の傷口からはG群レンサ球菌，Peptostreptococcus magnus，および同定できない嫌気性グラム陰性桿菌が検出された（Bacteroides fragilisは除外された）． 血液，尿，BALの培養では増殖はみられなかった． 血中寄生虫のミクロフィラリア検査は陰性であった。 嫌気性菌と酵母が関与していることから，抗生物質レジメンをフルコナゾール，メトロニダゾール，アンピシリン／スルバクタムに変更した． 平均動脈圧を60mmHg以上に保つため、最初の2日間はノルエピネフリンを投与したが、その後は順調に除圧され、入院期間中は血行動態が安定した。 入院7日目に抜管に成功し，8日目には良好な酸素飽和度で室温呼吸を開始した． その後，急性腎不全を合併した． BUNとクレアチニンの上昇を伴う乏尿を呈した． 尿中ナトリウム分画排泄率は10％であり、尿検査では肉眼的血球と小蛋白が認められ、敗血症性ショックによる虚血に起因する急性尿細管壊死と診断された。 アシドーシスは重炭酸塩の連続投与と5％ブドウ糖1リットル、酢酸ナトリウム80mlの維持輸液で治療された。 アシドーシスは順調に回復し、尿量も増加したが、BUNとクレアチニンは上昇を続け、それぞれ117と8.27のレベルに達した。 ロヨラ病院4日目に透析を受け、その後7日間で3回の追加透析を受けた。
追加治療として、1/2強のNovasource腎臓チューブフィードによる100cc/時の栄養サポート、インスリンリスプロスライディングスケールによるグルコースコントロール、および理学療法が行われた。 来院時の栄養不良（Albumin 1.4 gm/dl, Transferrin 99 mg/dl）は、継続的な経管栄養と一般食により改善された。 蜂巣炎は治癒し，腎機能および電解質は正常化し，理学療法により自立歩行が可能となり，一般食に耐えるようになったため，16日目に退院となった． リンパ浮腫は入院時よりやや改善したが、四肢の浮腫は著明に維持されていた。 その後、2週間後に熱傷クリニックで経過観察を行ったが、感染の徴候はなかったが、依然として二次的な歩行困難があった
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