Case Presentation
52歳、腹部手術歴なし。更年期の不正出血と右季肋部にコロッとした痛みのため当院に入院されました。 詳細な病歴、腹部・骨盤の臨床検査、腹部・骨盤超音波検査とコンピュータ断層撮影（CT）、パップスメア、子宮頸部の円錐切除と内膜生検を含む術前評価を受けた。
腹腔鏡手術の相対的禁忌として、高リスクの本態性動脈硬化症ステージII、中程度の心室速度を伴う永久心房細動、僧帽弁閉鎖不全グレード2、三尖弁閉鎖不全グレード3、中程度の二次性肺高血圧、右大束枝ブロック、大きな僧帽弁狭窄、左乳癌の手術経験など中程度の心肺病気がいくつか記録されています。
麻酔科の先輩と相談し、患者さんのインフォームドコンセントを得た上で、腹腔鏡による手術を行うことにしました。 心不全、心筋梗塞、不安定狭心症、コントロール不良の肺閉塞性疾患、長時間のTrendelenburg体位を禁忌とする重症心肺疾患は認められませんでした。
前回の子宮頸部生検では、子宮外膜の低から高への異形成、子宮内膜の表面上皮の扁平上皮と高異形成、慢性潰瘍性子宮頸管炎とパピローマウイルス感染が強調されていました。 腹部・骨盤CTは正常であった。
患者には気管内挿管による全身麻酔を行った。 手術中は膀胱ドレナージのためフォーリーカテーテルが挿入された。 婦人科の体位で、気腹圧12〜14mmHgまで気腹した後、光臍トロカール11mm、恥骨上トロカール11mm、右腹直筋の外側縁に5.5mm、左側の同位置にLigasure forceps用11mm、5.5mmの合計5つのトロカールを挿入した。5mm、縦鎖骨線上の右肋骨縁下（図1）。
トロッカーの位置
患者をanti Trendelenburg位にして腹膜腔の検査を実施。 腹腔鏡は左側の11mmトロッカーにセットし、剥離は11mm臍トロッカー、胆嚢摘出は右肋骨縁下の縦鎖骨線と右腹直筋の外側縁の5.5mmトロッカーを使用した。 まず逆行性腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を行い、肝下ドレナージを行った後、胆嚢をエンドバッグに挿入し肝臓近傍に放棄した。 その後、患者をTrendelenburg位に体位変換した。 左側から始め、S状結腸と子宮卵巣靭帯の癒着を切開し、円形靭帯を露出させた。 LHは子宮マニピュレーターを使用せず、骨盤壁から約3cmのところでLigasure鉗子を用いて円形靭帯を面一で順次切開していきました。 子宮に近い円形靭帯を凝固すると出血が多くなるため、避けることが重要である。 尿管は経腹的に可視化した（図2）。
Ligasure鉗子で左円靭帯を切断し、腹膜に青灰色を可視化した。
付属器を温存するため、卵管と子宮卵巣靭帯の近位で凝固・切開を行う。
腹膜リーフレットの青灰色を確認することは、後ろに解剖学的要素のない無血管構造があることを示します。
広靭帯後葉を切断後、付属器はペダンセットのまま、尿管は腹膜と一緒に移動されるので遠ざける。 第一助手は付属器を固定し、菱形卵巣靭帯と反対方向に牽引する。
腹膜はリガチャー鉗子で子宮仙骨靭帯まで切開する。 その後、子宮柄をLigasure鉗子で処理します。 これまでの手順を左右同様に繰り返しました。
膀胱子宮嚢の底を露出させるため、子宮の頭側および後側牽引を行いました。 5.5mmの無傷の鉗子を用いて、助手は膀胱とともに腹膜を静かに持ち上げ、膀胱-子宮腔を剥離しながら病変を回避し、膀胱-腟面を開いて膀胱-子宮靭帯の切開を可能にした(図3)。
左広靭帯を剥離・開腹し、膀胱膣面を剥離。
10mmリガチャー鉗子を用いて、子宮付近の子宮柄を凝固させる。
子宮頸部を確認した後、膀胱と膣の間の解剖学的スペースで膣の近位3分の1を剥離し、電気メスで膣の前部と後部を切開しました。
気腹喪失前に腹腔鏡下Babcock鉗子を膣内に挿入し、卵巣を含む子宮と胆嚢を含む内袋を摘出します。
この時点で止血を確保し、膣ルートから粘膜と血清の2層で別々の0吸収性縫合糸で縫合しました。 気腹再現後に腹腔鏡下コントロールビューを行い、Douglas spaceのドレナージを用いた。
手術時間はCalot triangleの剥離から膣カフの縫合まで125分であった。 術中・術後の合併症はなかった。 介入後は予防的な抗生剤治療を行い，手術当日から1週間低分子ヘパリンによる抗血栓予防を行い，その後は経口抗凝固薬と鎮痛剤で対応した。 術後経過は治療により問題なかった。 病理組織学的検査結果は，微小浸潤を認めず，腺内進展を伴うin situ子宮頸癌であったが，乳癌転移と慢性潰瘍性石灰沈着性胆嚢炎が存在した．