Ductal Carcinoma In Situ: What the Pathologist Needs to Know and Why

Abstract

Ductal Carcinoma in situは乳管系に限局した悪性上皮細胞の増殖であり、乳管系に限局した悪性上皮細胞の増殖である。 浸潤性乳癌の前駆病変と考えられており，同定されると手術，＋αの放射線療法，＋αのタモキシフェン投与が行われる。 しかし、浸潤性乳癌に進行するDCIS症例や治療後に再発する可能性のある患者を正確に予測できる優れたバイオマーカーは存在しない。したがって、スクリーニングマンモグラフィーの時代には、多くのDCIS患者が過剰に治療されていると思われる。 本稿では、DClS症例の病理報告書に記載すべきパラメータを詳述し、臨床的な適切な判断のための重要性を説明する。 定義

Ductal carcinoma in situ（DCIS）は、管腔系の筋上皮層を破っていない悪性上皮細胞の増殖と定義される。 DCISは、病態、形態、バイオマーカーの発現、背景にある遺伝子変化、自然経過の点で非常に異質な疾患である。 DCISは前駆病変とみなされ、その後の浸潤癌の相対リスク（RR）は8-11とされている。 ほとんどの場合、DCISは単心円状に乳房を侵し、真の多心性病変は症例の10％程度と推定される珍しいものである。

2. 疫学

DCIS は現在、北米で新たに診断された乳癌の 20 ～ 25% を占めており、1980 年代初頭の ～ 5% から増加した。 この発生率の大幅な増加は、スクリーニングマンモグラフィーの導入が主な原因である。 現在、DCISの80-85％はマンモグラフィーで発見され、残りは触知可能なしこりや乳頭の変化・分泌物として発見される。 興味深いことに、50歳未満の女性におけるDCISの発生率は2003年以降減少しており、この事実は閉経後ホルモン療法の減少に関係していると思われるが、一方50歳未満の女性ではDCISの発生率は上昇し続けている。 DCISの発見率の劇的な上昇に加え、スクリーニング・マンモグラフィーの導入により、DCISによる死亡率は低下した。1978年から1983年に診断されたDCIS（スクリーニング前のマンモグラフィー）による10年後の死亡率が3.4％であるのに対し、1984年から1989年に診断されたDCIS（スクリーニング時代）の10年後の死亡率は1.9％である。 さらに、診断されるDCISのスペクトルは、スクリーニングの使用とともに変化し、より多くの低悪性度および中悪性度のDCISが診断される一方で、高悪性度のDCISの割合は相対的に減少した。

DCIS発症の危険因子は浸潤性乳癌のものと類似しており、両疾患が病因的に関連していることを示唆している。年齢上昇（DCISの診断時平均年齢は50-59歳）、一親等の乳癌家族歴、非妊娠または初産年齢遅延、閉経年齢遅延、閉経後のホルモン療法の長期使用、閉経後女性のボディマス指数（BMI）上昇、BRCA変異状態、高マンモグラフィ乳密度。 3.画像診断とDCIS

DCIS は一般的に、乳房写真で石灰化（通常、低悪性度DCISと関連）または非晶質/多形性（高悪性度DCISとより一般的に関連）のいずれかを呈する。 マンモグラフィで検出されるDCISのうち、腫瘤や建築的な歪みを伴うものは少数派（<20％）で、マンモグラフィは確定組織検査と比較してDCISの範囲を最大1～2cm過小評価することが一般的であることが分かっている。 MRIは高悪性度DCISを検出することができますが、低悪性度病変の検出には信頼性がありません

4. 例外として、コメド壊死を伴う高悪性度DCISでは、ソフトセンターと呼ばれる管腔の拡大がみられ、固い乳頭状DCISでは、外接縁を伴う様々な大きさの腫瘤病変となる症例があります。 DCISの分類

DCISは広く知られているが、統一された分類システムはない。しかし、形態よりも悪性度の重要性を認識する意見が多くなっている。

5.1. DCISのグレード評価

DCISのグレード評価には、核グレードと壊死の有無/タイプ、さらに細胞極性を用いて総合グレードを評価する3つの一般的に参照されるスキームがある。 しかし、コンセンサス会議と米国病理学会は、病理報告には核グレード、壊死の有無と種類、および存在する構造パターンについての記述を含めるべきであると推奨している。 従って、DCISの “グレード “を議論する場合、病変の核グレードを指すことが現在一般的に受け入れられています。

核グレードは、低（1）、中（2）、高（3）の3種類に分類される。

核グレード1（低グレード）

核は単一型であり、赤血球の直径の1.5～2倍、目立たない核小体および拡散したクロマチンがある。 核は通常内腔側に偏っています（図1）。

Grade 2（中間グレード）

核は1でも3でもない。

グレード3（高グレード）

核は大きく多形で、>赤血球の直径の2.5倍、細胞あたり1個以上の核小体があり、不規則なクロマチンを含んでいます。 核の方向は通常不規則（非極性）です（図2）。

2種類の壊死が確認できる。

Comedo Type

中心部の壊死、細胞のゴーストアウトライン、細胞の破片（図3）。

Non-Comedo Type

Individual cell necrosis usually in form of apoptotic cells.

In reality most substantive cases of DCIS show a variety of grades within the same lesion.

Non-Comedo Typeは、通常、細胞死が起こっている。 Allredらは120例の純粋DCISのシリーズで，45.8％の症例が核グレード（NG）に関して多様な領域を示したことを示した。 このシナリオをどのように扱うかについての明確なガイドラインはないが，一般的には，病変が症例の重要な構成要素（>10%）である場合，その中の「最高」グレードに等級付けすべきである。 Tavassoliは，DCISを含むすべての非定型および悪性の乳管内増殖に対する別の等級付けシステムを提案している。 このシステムでは，非定型および悪性の乳管内増殖によく使われる説明的用語に代わり，乳管上皮内新生物（Ductal Intraepithelial Neoplasia：DIN）という用語を用い，病変の重症度を数値とアルファベットで段階的に指定する方法が採用されている。 このシステムは多くの利点を持つが、現在では臨床の場で広く採用されていない。

5.2. DCISの形態学的変異

DCISにはcomedo, solid, clinging, cribriform, papillary, solid variant of papillary DCIS, micropapillary, neuroendocrine, apocrine, cystic secretory, and Pagets diseaseなど多くの形態学的変異が存在する。 DCIS病変のかなりの割合が2つ以上の形態学的変異を有しており、最終的な総括報告書ではすべての変異を記載する必要がある。 これらの形態学的変異のほとんどは、病理医によく知られているが、いくつかは十分に稀であるか、言及に値するいくつかの注意事項がある。

Solid Papillary Carcinoma and Encysted (Intracystic) Papillary Carcinoma

従来はDCISの変異と考えられてきたが、最近の研究では筋上皮細胞に対する免疫組織化学マーカーを使用すると、腫瘍周辺部にその細胞がない病変が発見されることが明らかにされている。 このような場合、その病変が本当にDCISなのか、それとも腫瘍の縁が押し広げられた低悪性度浸潤癌なのかは、未解決である。 Rakhaらは，筋上皮細胞が確認できる病変をDCISとし，確認できない病変を特殊な浸潤癌と考えることを推奨している。 彼らの研究では、これらの病変は間質/骨格筋浸潤の発生率が低く、リンパ節転移の頻度は3％と低く、局所/遠隔再発の発生頻度も低いことが示された。 したがって、これらの病変は、緩徐な挙動と極めて良好な予後を特徴とすると結論づけている。 さらに、これらの病変は、術後化学療法を必要とせず、適切な局所療法で治療できることを強調している。

アポクリンDCIS（ADCIS）

Scottらは，その稀さ，非定型アポクリン増殖との鑑別における特有の課題，および正確なグレードを割り当てることの難しさから，アポクリンDCISをDCISの特殊な変種として認識することを推奨している 。 アポクリンDCISの形態学的変異は、solid、cribriform、comedo亜型など多数報告されていますが、この疾患を特徴づけるのは、大きな細胞に豊富な好酸性細胞質、拡大した核と目立つ核小体という細胞学的特徴です。

アポクリンDCISの核グレードは特に難しく、古典的なアポクリン細胞は正常乳房上皮と比較して大きく、顕著な核小体を有することから、アポクリンDCISの診断とグレードは、核グレードと壊死の有無/種類だけでなく病変部のサイズに依存すべきであるという意見がある。 壊死がなく、懸念される増殖の大きさが4～8mm以上であること。

アポクリン細胞の大きさが良性アポクリン細胞の5倍以上で、コメド型壊死がある場合に高悪性度アポクリンDCISとなります。

中悪性度アポクリンDCISは，低悪性度ADCISのサイズ範囲，すなわち良性アポクリン細胞の3-4倍の核を有するがcomedo型壊死を有する病変，または高悪性度疾患に典型的なアポクリン細胞（通常のアポクリン細胞の5倍以上）を有するがcomedo型壊死は明らかではない病変を指す．

Cystic Hypersecretory DCIS

これはDCISの非常にまれな変種で、良性、過形成および悪性の上皮が混在し、微小乳頭状および篩状配列で並ぶ嚢胞状に拡張した管で特徴づけられる。 細胞は、乳汁分泌上皮を思わせる空胞状の細胞質を有し、ムチンにより陽性に染色されることがある。

パジェット病

パジェット病は、乳頭-乳輪複合体の扁平上皮内に悪性上皮細胞が存在することによって特徴づけられる。 乳頭・乳輪部の湿疹状変化を呈することが多く，その下にある乳頭管系の高悪性度DCIS（±浸潤性病変）を必ず伴う。 6.微小浸潤を伴うDCIS

悪性上皮細胞が基底膜を破って隣接する間質に1mm以下の深さで浸潤している場合、微小浸潤（MI）が存在すると言われています。 これは、単細胞または細胞群の形態をとり、DCISの領域に単独で発生することもあれば、患管系に沿った異なる地点に発生することもある。 MIが多巣性である場合、個々の病巣の大きさを合算してはならず、病変は依然としてT1micとしてステージングされます。 MIはすべてのDCISのグレードで確認されるが、高グレードの病変で最もよく見られる。 小葉の広範な癌化を伴う高悪性度DCISや、顕著な間質性リンパ球浸潤や間質の著しい歪みを伴う症例では、確定診断に問題がある場合がある。 これらの困難は，通常，追加レベル，上皮細胞を強調するサイトケラチン染色，管腔の境界を越えた悪性細胞の存在を示す筋上皮マーカーを併用することで解決する。 特に高グレードのDCISに伴う微小浸潤は、しばしばセンチネルリンパ節生検を促し、10%（シリーズによっては20%）の症例でリンパ節転移が確認され、主に微小転移または孤立性腫瘍細胞であった。

7 予後因子

DCIS は浸潤癌の前駆体として認識されており（非依存的ではあるが）、未処置の場合、30年間でDCIS病変の約30％が浸潤癌に進行することが小さなレトロスペクティブ研究で明らかにされている。 高悪性度DCISの進行率はもっと高いと思われます。

DCIS は治癒を目的として、手術、+/-放射線治療、+/-抗ホルモン治療を組み合わせて治療しますが、この集中治療アプローチでは最適な治療を受けた症例の10-15%に局所再発（LR）が起こり、そのうちの50%が浸潤癌として再発しています … 現在の治療法では、多くの臨床病理学的要因が局所再発（LR）の発生率に影響を与えることが証明されています。 予後不良因子には以下のものがある。 (i)診断時の年齢が若いこと。 観察研究およびランダム化比較試験により、若年女性では再発がんのリスクが高いことが報告されている。 メタアナリシスでは、診断時の年齢が1439歳未満の女性は、診断時の年齢が7856歳未満の女性と比較して同側乳房腫瘍再発（IBTR）のリスクが89％増加すると結論づけている。 ii）腫瘍の悪性度が高い。 腫瘍の悪性度が高い女性では、低悪性度の女性に比べてIBTRの確率が高くなる(iii)。 コメド型壊死は、一貫してIBTRのリスク上昇と強く関連することが繰り返し証明されている。 (iv)腫瘍の大きさ。 腫瘍の大きさはIBTRの発生率の高さと正の相関がある。 (v)切除断端陽性。 手術断端陽性はIBTRのリスクと強く関連している。 許容できる陰性のマージンとは何かについて統一された定義はないが、10mmのマージンは明らかに陰性であり、マージン<1mmは容認できないというのが大方の意見である。 10mm以上のマージンがあれば、IBTRのリスクは98％減少すると言われています。 (vi)ER 陰性。 多くの研究は小規模であり、その結論は統計的に有意でないことが多いが、ER陽性は局所再発の可能性の低下と関連する。 PR陽性もIBTRの低下傾向と関連する。 HER2陽性のDCISは、より高い再発リスクと関連する。

最終病理報告書には、患者、外科医、放射線腫瘍医が十分な情報に基づいて意思決定できるように、腫瘍の大きさ、断端までの距離、核グレード、壊死の有無と種類などの特徴を最低限記載する必要がある。 これらのすべての因子と患者の年齢が、南カリフォルニア大学／バンナイス予後指数（USC/VNPI）に組み込まれている。 このスコアリングシステムは、表1に概略を示した4つの臨床病理学的腫瘍パラメータのそれぞれについて1〜3までのスコアを与える。 著者らは、USC/VNPIスコアが低い腫瘍（4、5または6と定義される）患者は手術単独で治療できる（12年後のLR率は5.4％）が、スコアが高い腫瘍（7以上）は手術単独ではLR率が著しく高く（12年で7856>20％）、したがって補助放射線療法または乳房切除が必要だと主張している。 この研究には多くの注意点があり、特に、患者が異なる治療群（手術単独と手術＋放射線）に無作為化されていないこと、切除標本全体が顕微鏡検査のために埋め込まれていることである。 USC/VNPIの修正により、各スコアのアウトカムが改良され続けている。

ERステータスの報告は臨床の場では様々であるが、近い将来、これが必須の追加要件になる可能性が高いと全米包括的がんネットワーク（NCCN）は推奨している … 続きを読む ERの評価は，予後に関する情報（すなわち，ER陽性のDCISはER陰性よりも治療後の再発が少ない）に加えて，予測的な有用性を持つことが実証されている。 NSABP B-24試験では、DCIS患者を、手術と局所放射線療法による標準治療の後、5年間タモキシフェン（10mg 1日2回）またはプラセボに無作為に割り付けた。 タモキシフェン投与群では、非投与群に比べ乳癌発生が少なく、投与群8.4％、非投与群13.4％でした。 その後、DCISのERの状態を解析したところ、その後のがん発症の減少はER+ DCISの患者さんに限定されることが示されました。 この試験では、浸潤性乳癌と同様のカットオフ値（＜7856＞1％腫瘍核染色陽性）を用いて、分析されたDCISサンプルの約76％がER陽性であった。 PRの発現を追加で検討したが、全体的にPRの発現はERの状態を単独で検討した場合よりも予測力がなかった。 管理

DCISの治療における標準的な管理方法は、現在(1) リンパ節手術なしの乳房切除と全乳房照射(2) センチネルリンパ節生検による乳房全摘出＋/-再建。(3)リンパ節手術や放射線を行わない乳房切除術。

タモキシフェン5年投与は、選択肢1（特にER陽性DCISが証明された患者）と選択肢3で治療した患者のアジュバントとして検討することができる。 患者の年齢や病変の程度など，様々な臨床病理学的要因によって，どのような選択肢が適切かは異なる。 すべての選択肢の中で最も保守的な選択肢である選択肢3は，一般にLRのリスクが非常に低い（10年後に1439>5％未満）患者，または放射線療法の使用を抑制するような重大な併存因子を有する患者にのみ考慮される。 鑑別診断

DCISの鑑別診断は、病変のグレードと範囲によって異なる。 (i)Atypical Ductal Hyperplasia (ADH) と低グレードのDCIS。 低悪性度，最小限の範囲では，非定型乳管過形成（ADH）と低悪性度DCISが鑑別診断の対象となる。 低悪性度悪性腫瘍の増殖が管腔2個未満あるいは最大範囲2mm未満の場合、ADHと診断すべきである。 この範囲/サイズの基準は高悪性度病変には適用されない。 (ii) 固形低悪性度DCISと小葉癌（LCIS）。 固形化した低悪性度 DCIS は、形態のみでは古典的な LCIS との鑑別が困難な場合がある。 このような場合、E-カドヘリン免疫染色により、低悪性度DCIS（E-カドヘリン陽性、円周状の膜状パターン）とLCIS（E-カドヘリン陰性）を通常確実に区別できる。 iii） 高悪性度DCISと多形性LCIS（PLCIS）。 高悪性度では，DCISとPLCISの鑑別が問題になることがある。 両病変とも，大きな核をもつ悪性多形細胞の増殖を特徴とし，しばしばコメド型壊死を認める。 PLCISの症例を扱っていると思われる形態学的な手がかりとしては、PLCISにおける細胞の離散性、細胞質内空胞の存在、および本症の小葉中心性の優勢がある。 また、PLCISの近傍には、古典的なLCISがしばしば認められる。 E-カドヘリンIHCは、高悪性度DCIS（E-カドヘリン陽性）とPLCIS（E-カドヘリン陰性）を明確に区別する。 サイトケラチンとDCIS

免疫組織化学的染色によるサイトケラチン（CK）5/6とERは，通常管過形成（UDH）とADHの鑑別に用いられ，大きな成功を収めているが，この組み合わせはDCISの診断や低級DCISとADHの鑑別に有用ではない．

UDHはCK5/6のモザイク型染色パターンを示し，ER染色は多様であるが，ADHと低悪性度DCISは一様にCK5/6陰性でER陽性であり，これら二つの組織（ADHと低悪性度DCIS）は上述のようにサイズ／範囲の基準でのみ確実に識別することができる。

11. DCISの “intrinsic” Molecular Subtyping

Gene expression profiling of invasive breast cars has repeatedly shown existence of least 4 distinct “intrinsic” molecular subtypes of breast cancer; Luminal A, Luminal B, HER2 enriched, and basal-like; these subtypes can also be identified at the in situ stage although at slightly different frequencies.乳がんの浸潤期には、少なくとも4種類のサブタイプが存在している。 5種類の免疫組織化学抗体（ER、PR、HER2、CK5、EGFR）のサロゲート・パネルを用いると、ホルマリン固定パラフィン包埋組織切片で分子サブタイプを近似的に確認できる。これらの技術を用いて、多くの著者が、HER2富化DCIS（DCIS症例の約15〜20％）が浸潤型DCISよりも頻繁にみられ、基底様DCIS（同4〜8％）の頻度は低いと発表している …。 これらの所見の臨床的意義や、DCISの異なる分子サブタイプにLRや浸潤性疾患への進行の傾向が異なるかどうかは不明である。

12. 分子遺伝学＜7430＞＜8231＞DCISの発生、またDCISから浸潤癌への進行の基盤となる遺伝子変化を調べるために多くの研究が行われてきた（総説あり）。 これらの研究は，WellingsとJensenによって提唱された乳癌発症のオリジナルモデルを修正したものである。 WellingsとJensenのモデルでは、乳癌は正常な末端小葉単位（TDLU）からUDH、ADH、低悪性度DCIS、高悪性度DCIS、そして最終的にはランダムな遺伝子変化の連続的蓄積によって、長い時間をかけて進展すると考えられていた。 現在のモデルは完全でも普遍的でもないが、2つのモデルを提案している。低悪性度DCISは低悪性度浸潤癌の前駆体であり、高悪性度DCISは高悪性度浸潤性疾患の前駆体であるというものである。 この考えを支持するために、低悪性度 in situ および浸潤性病変（およびその前駆病変と推定される FEA、ADH、ALH および LCIS の多く）は、主に ER 陽性、HER2 陰性病変で、核型は 2 倍体またはそれに近いもので、しばしば染色体 16 長腕の欠失（16q）と 1q 増多が共有されるという特徴がある。 一方、高悪性度のin situおよび浸潤性病変は、ER陰性の頻度が高く、HER2増幅の可能性があり、一般に異数性であり、16q欠失を有することは少なく、むしろ再発性でより頻繁な変化（獲得および喪失領域）および増幅領域を有することが、アレイ比較ゲノムハイブリッド法（aCGH）およびFISH検査によって決定されています。 中等度疾患の進展はあまり明らかではない。 現在のところ、DCISから浸潤への進行を確実に予測できる特定の遺伝子変化はない

13. 結論：DCISは非常に不均一な疾患であり，浸潤性のものと同様に，多くの生物学的に異質な疾患体から構成されていると思われる。 今後の課題は，再発および/または浸潤性疾患に進行する可能性の高いDCISを，より低悪性度の疾患と区別し，それに応じて画像診断や治療の決定を調整することである。