Calcaneal Spurs

踵骨棘の種類

踵骨棘には2種類あり、

• A型は足底筋膜挿入部より上方

B型は足底筋膜内遠位部より前に出ているものである。
タイプAの平均棘長はタイプBの平均棘長より統計的に有意に長いが、タイプBの棘を持つ患者はより重度の臨床疼痛を報告した。

棘は3つのタイプに分類される。

• サイズは大きいが、成長角度が体重負荷によって悪化したり、炎症性変化が停止しているため、無症状のものがあります。
• 2番目のタイプは、大きいが体重をかけると痛むもので、縦アーチの陥没により踵骨のピッチが変化し、その結果、棘が体重をかけるポイントとなり、時に難治性の難治性疼痛を引き起こすことがあります。
• この3番目のタイプは、増殖がごくわずかで、輪郭は不規則でギザギザしており、通常、足底筋膜の起始部周辺に密度の低下した部分を伴い、亜急性炎症プロセスを示しています。 すべての踵骨棘は間違いなくこのように始まるが、病因が急性であるため、この段階で症状を呈するものはごくわずかである。

鑑別診断

慢性踵痛は多くの疾患の共通の症状であるため、治療計画の前にこれらの疾患を除外する必要がある。

筋骨格系の原因

• 腓骨筋腱炎(ひこつきんけんえん)。 (片方または両方の腓骨筋腱の炎症)
  • MRI検査または超音波検査
  • ハグランド奇形(滑液包炎ありまたはなし): 踵骨の症状性骨性後上方隆起
    • 最大背屈時の足のX線写真または超音波写真
    • Sever病（踵骨端部炎）：踵骨端部炎。 過負荷による踵骨骨端炎の炎症
      • 臨床、超音波検査

      外傷性影響

      • 踵骨骨折（およびストレス骨折）：かかとへの反復荷重の結果としての骨折
        • Ottawa Ankle Rules、放射線、MRI（アイソトープ骨スキャン）および超音波検査。

        神経学的原因

        • バクスター神経陥没。 (外側足底神経第1枝の慢性圧迫)
          • 臨床的(Tinel徴候)
          • 足根管症候群（sinus tarsi）：足根管症候群。 後脛骨神経のインピンジメント
            • 臨床（Tinel’s sign、背屈・転回テスト）

            その他

            • 踵部脂肪板症候群（Heel fat pad syndrome）。 衝撃を吸収する脂肪パッド（corpus adiposum）の萎縮または炎症
              • 臨床、超音波検査
            • 他の原因のある慢性足首外側痛。
              • MRI

              診断手順

              診断は、患者の病歴と身体診察の結果に基づいて行われます。 診断は通常X線検査で確認されるが、他の診断補助手段も使用される。 放射線検査では、アキレス腱の挿入部または足底筋膜の起始部に踵骨棘形成または石灰化を認めることがある。 まれにMRIが必要となる。

              Outcome Measures

              • Lower Extremity Functional Scale (LEFS)
              • Outcome Measures Database

              検査

              臨床検査を行う際に考慮しなければならない点がある。

              • 足首と足の可動域、特に足指の受動背屈が制限されているか
              • 踵の近位足底筋膜付着部を触診することです。 踵骨棘の有無、圧痛（部位・程度）、変形を感じることができる（背屈と合わせて）
              • 筋力の低下と合わせて、他方の足と比較して踵骨の萎縮はあるか？
              • 腫脹はあるか？
              • 感覚
              • 脛骨神経の知覚低下・感覚鈍麻はあるか？ Tinel’s sign
              • 足裏の皮膚断裂の有無
              • 他方の足と比較して足のアライメントに違いがあるか
              • 体重負荷による悪化はあるか
              • 足裏の皮膚断裂の有無
              • 足裏の皮膚断裂の有無
              • 体重負荷による悪化はないか。
              • 歩行の評価
              管理

              『臨床実践ガイドライン改訂2010では、段階的に分けられた様々なフェーズが概説されている。 ある段階を経て症状が軽減されれば、治療を継続する必要がある。 改善が見られない場合は、より高い段階へと治療が移行する。

              症状の改善が見られない場合、段階を上げる前に推奨される治療スケジュール：
              段階1：6週間
              段階2：6ヶ月
              段階3：6ヶ月。 6063>

              Medical Management

              Tier I
              ●Non steroidal anti inflammatory drugs (NSAID)
              Grade I recommendation
              ●Cortisone injections
              Grade B recommendation

              Tier II
              ●コルチゾンの反復注射
              Bグレード推奨
              ●ボツリヌス毒素
              Iグレード推奨

              Tier III
              ●内視鏡下足底筋膜切除術
              ●イン・オブ・ザ・イヤーstep fasciotomy
              ●Minimal invasive surgical technique
              All grade B recommendations

              Conservative Management

              Tier I
              ●Padding and Strapping of the Foot

              ● Therapeutic orthodic insoles for short-term pain relief
              ●アキレスと足底筋膜ストレッチ
              ●プレファブとカスタム装具装置。 プレハブ装具はカスタム装具に比べ、症状の改善において良好な結果を示す＜3045＞Bランク推奨＜3045＞●ナイトスプリント＜3045＞Bランク推奨＜3045＞●理学療法＜3045＞Iランク推奨＜3045＞●キャストまたはブーツ固定＜3045＞Cグレード推奨＜6063＞。

              Tier III
              ●ESWT（Extracorporal Shock Wave Therapy）
              推奨度B
              ●バイポーラ高周波（マイクロテノトミー）
              推奨度C

              Missing Evidence in Guidelines

              Some treatments are proven effective in the plantar fasciitis.Therapy for therapy for therapy in the plantar fasciitis, しかし、踵骨棘がある場合はそうではない。

              バイポーラ高周波（マイクロテノトミー）：
              ガイドラインでは、この治療法はグレードCの推奨となっている。 このグレードは今後、新たな研究を待って変更される可能性があります。

              • 2015年3月: “バイポーラ高周波マイクロテノトミーは、再起不能な足底筋膜炎に対して、より少ない病的状態で開腹手術と同等のアウトカムを提供できる安全な処置であると思われる。”
              • 2015年12月号。 “RMは足底筋膜炎の治療においてPFと同程度の効果がある。 両方の施術を受けた患者には効果がなく、合併症の発生率も高かった。” 長期的な効果を得るためには、より大規模な研究コホートが必要である。

              理学療法管理

              踵骨棘は、上下棘とも従来の理学療法で治療している。

              • 低線量放射線治療（放射線の副作用と症候）
                この方法を用いて、痛みを伴う踵棘の再刺激は安全で有効な治療であることが証明されています。 プラセボ効果はあるが、少なくとも2年間は痛みの軽減に有意な反応があった。 しかし、1.0Gyと0.5Gyのどちらの線量が最も効果的であるかは、まだ明確に決定されていない。

              • 超音波療法と凍結療法は、ともに踵棘を伴う慢性足底筋膜炎に有効である。 凍結超音波療法はより良い結果をもたらすと思われる。

              • 温熱療法
                冷温療法は炎症を和らげ、痛みを軽減するために使われることがある。
                温熱療法は緊張した筋肉を緩め、患部への酸素と血流を促進する。 温熱療法は運動時の痛みの軽減に有効かもしれません。
              • 低レベルレーザー療法は踵の棘の治療に有効な方法であることが分かっています。 しかし、より多くのエビデンスを得るためには、より大きなグループでの研究が必要である。

              • 従来の治療法には、超音波、レーザー治療、受動的・能動的ストレッチ、脚の筋肉の強化、冷温応用（Contrast Bath）などがあります。 目的は、棘の周囲の炎症を除去することです。 この治療プログラムでは、症状が改善するまでに6～12ヶ月かかる場合があります。

              • 保存的治療。 保存療法は、骨棘の症状を軽減するのに役立ちますが、痛みの原因を治療できるとは限りません。

              • Radial shockwave therapyは、非常に高いエネルギーの機械波を足底筋膜炎に向けて照射し、炎症を抑えるものです。

              • 体外衝撃波治療法（ESWT）。 ESWTは足底筋膜炎に対して有効な治療法ではないことが、様々な研究により示唆されています。 (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003）この研究間の相違は、踵骨棘に向けたESWTの顕著なプラス効果があったが、踵骨棘の有無の差は十分に大きくなかったため、ESWTによる有効な治療に対するさらなる支援が必要であることを示しています。 De Vera Barredoら(2007)によれば、ナイトスプリント、マッサージ、テーピング、鍼治療、歩行ギプス、レーザー治療、凍結療法がより効果的であるという。 Shafshakは、ESWTが踵骨棘患者の踵の痛みの緩和に有効であり、特に症状が出始めてから4ヶ月以内に行った場合に有効であると報告しています。 ECSWTは、踵骨棘の治療における最初の選択肢であり、少なくとも3×500インパルスで治療する場合に最も効果的であると推奨されている。 しかし、Yalcinは、ESWTはおそらく踵の棘に対して最も効果的な治療法ではないことを示唆した。 5回のESWT治療後、棘が著しく減少した患者はいなかったが、19人（17.6%）に棘の角度が減少し、23人（21.3%）に棘の大きさが減少し、1人に棘が折れた患者がいた。 しかし、この治療法は患者さんの症状を軽減する上で大きな効果をもたらしました。 ESWTの有効性については、さらなる研究が必要である。

              装具

              装具の効果は、踵骨棘が足底筋膜炎と関連している場合のみ関連する。

              ナイトスプリント

              

              ナイトスプリント

              足首を5度背屈させた状態を8週間保つナイトスプリントを併用した保存療法です。 足底筋膜炎の治療歴のない患者において、保存的療法にナイトスプリントを併用することにより、短期的には踵の痛みが有意に緩和されるが、2年間の追跡調査では再発防止に有意な効果は得られない。

              Heel Inserts

              

              Heel Inserts

              踵の棘パッドは踵棘圧と炎症を緩和し衝撃力をキャッチして踵全体に均一に分散させストレスを軽減させるべきである。 しかし、Chiaは、踵の棘パッドは後足部圧力の低減に効果がなく、後足部ピークフォースを増加させる一方、装具やカスタマイズ装具では後足部ピークフォースを両側で低減させることを示唆しました。 したがって、プレハブおよびカスタマイズされた装具は、後足部全体に圧力を均一に分散させるのに有用である。

              フットウェアの改良

              

              • フットロジック：足底筋膜炎（かかとの痛みとかかとの棘）、アキレス腱症、前足の痛みを緩和します。 オーバープロネーション、ローリングアーチ、フラットフィートの矯正を目指します。
              • インソール（中敷き）。 Sever’s injuryと診断された踵の痛みを持つ患者に、他の治療を加えずにインソールを装着し、すべての患者が研究期間中、高いレベルの身体活動を維持しました。 インソールを使用した場合、身体活動時の痛みを有意に軽減することが確認された。

              Clinical Bottom Line

              踵骨棘は、かかとの後ろ側（背側）または足の裏（足底側）にできる骨性の腫瘍です。 背側棘突起はアキレス腱炎、足底棘突起は足底筋膜炎に関連する。 その原因は、関連する筋肉や腱への反復的な外傷と、炎症と痛みを引き起こす微小な断裂の修復の試みにあるようです。 バイオメカニクスの異常がこの反応を引き起こすと考えられている。 痛みは一般的に踵に感じられ、歩行や体重負荷に影響を及ぼしますが、適切な治療プロトコルを立てるためには、考えられる疾患の数から鑑別診断を除外する必要があります。 診断にはX線検査が有効です。 管理は、個人の反応に応じて、医学的または非医学的に行うことができます。

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