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投薬過誤の原因

Expired Product

通常、製剤の不適切な保管による劣化や使用済み製品の使用に起因して発生します。

Incorrect Duration

Duration errors occur when medication received for a longer or short period of prescribed.

Incorrect Preparation

This error usually occur with compounding or some other type of preparation before the final administration.The error is usually occurring with a compounding or some other type of preparation before the final management. 3630>

誤った強度

誤った強度は、投薬プロセスの多くのポイントで潜在的に発生する可能性があります。 通常、誤った強度の類似したボトルやシリンジを選択した場合に、ヒューマンエラーによって発生します。

誤った速度

ほとんどの場合、静脈注射または輸液として投与される薬剤で発生します。 これは多くの薬剤で特に危険であり、重大な薬物有害反応につながる可能性があります。 例えば、エピネフリン急速静注による頻脈やバンコマイシンの急速投与によるレッドマン症候群などがある。

不適切なタイミング

在宅および施設のいずれの環境においても、予定した投与量を完全に正確に行うことは困難である。 懸念されるのは、食事の有無にかかわらず、一部の薬の吸収が著しく変化することである。 そのため、一般的に予定された時間を守ることが重要です。これは、過少または過剰な投与につながる可能性があります。 誤投与は、注文された以外の不適切なまたは異なる投薬量が投与された場合、予定された投薬量が投与されなかった場合の省略のエラー、および薬剤が不正な経路で投与された場合に発生する。 誤った経路による過誤は、通常、不明瞭な表示や、複数のコネクター／アクセスラインに適応したチューブによって発生する。 3630>

Incregular Dosage Form

Indecute Patient Action

患者が不適切に薬を服用した場合に発生するもので、処方と異なる剤形を受け取った場合です。 患者教育がこのタイプのエラーを防ぐ唯一の方法です。

既知のアレルゲン

患者がアレルギーを持つ薬剤を調剤することは、患者とのコミュニケーションの失敗、不適切なチャートレビュー、不正確なチャート作成、または技術インターフェースの欠如が原因であることが多いようです。

Known Contraindication

薬物-薬物、薬物-疾患、または薬物-栄養素の相互作用について慎重に検討されていない場合に発生します。

Pharmacist

薬剤師のエラーは通常判断的または機械的に行われるものです。 判断ミスには、薬物相互作用の検出の失敗、不適切な薬物利用レビュー、不適切なスクリーニング、患者への適切なカウンセリングの失敗、不適切なモニターなどがある。 機械的エラーとは、誤った薬剤や用量を投与する、不適切な指示を与える、誤った用量、量、強さを調剤するなどの調剤や処方箋の作成におけるミスを指す。

最も一般的な原因は、仕事量、類似した薬剤名、中断、サポートスタッフの不足、患者へのカウンセリング時間の不足、読みにくい手書き文字である。

Distractions

投薬ミスの主要原因の1つは気の迷いである。 投薬ミスの75%近くがこの原因によるものとされています。 医師は病院内で多くの職務（例えば、患者の診察、検査や画像検査の注文、コンサルタントとの会話、患者の回診、患者の家族との会話、検査注文前の保険会社との会話など）を持っており、その中で薬の注文や処方箋の作成を求められることがよくあります。 そのような中で、判断に迷い、投薬ミスを起こしてしまうことがある。 それは、どんなに優秀な医師にも起こりうることです。 医師が電話をしているときに、臨床医がオーダーチャートを横に置いて、薬のオーダーをお願いしていることがあります。 医師は、投与量や頻度に注意を払わず、すばやく薬剤の注文を走り書きすることがある。 患者ケアを妨げるのは、絶え間なく続くページ、会議への出席、電話への対応など、医療従事者の生活における予定外の出来事である。 多くの医師は、こうした注意散漫が問題であることを認めませんが、実際には、こうした注意散漫が投薬ミスの原因になっていることが少なくありません。

注意散漫を最小限に抑えるために、病院では投薬ミスを減らすための対策が導入されています。 ほとんどの病院では、薬の注文が発生しないように、注意力散漫を減らす工夫をしています。 例えば、医師は患者を回診した後、決まった時間に薬を注文するよう促されています。この時間は、毎日の経過記録を書く時間でもあります。 他の臨床医は、この時間帯に医師の邪魔をしないようにお願いしています。 また、臨床医は緊急の場合にのみ医師の邪魔をしないようにと言われている。 医師は、気が散らないように整理された患者ケアの構造を開発するよう求められている。 ページへの応答はしばしば必要ですが、多くの病院では、患者の業務が完了するまで医師が患者の呼び出しに応答しないよう推奨しています。 3630>

もちろん、医療行為そのものが予測不可能であり、常に混沌としているため、すべての気晴らしを排除できるわけではありませんが、薬物誤用の一般的な原因は、歪みです。 歪曲の大部分は、下手な文章、誤解された記号、略語の使用、または不適切な翻訳に起因している可能性があります。 米国では、かなりの数の医療従事者が外国出身であり、国内では入手すらできない薬の注文書を書くことがよくあります。 開業医が疑問を持つと、医師は看護師や薬剤師に処方された薬を類似の薬で代用するように頼むことが多い。 このようなゆがみは、処方しない開業医も薬剤師も薬の代用ができないため、大きな間違いにつながる。 すべての病院の薬局には処方箋で入手できる薬のリストがあり、医師は何が入手可能かを知り、このリストから注文を制限すべきである。

Illegible Writing

Illegible Writingは何十年も看護師と薬剤師の両方を苦しめている。 医師は急いでいることが多く、読みにくい注文書を書き留めることがよくありますが、その結果、大きな投薬ミスにつながることがよくあります。 薬の注文書を書くときに近道をすることは、訴訟の処方箋となる。 医師や薬剤師が注文書を読むことができず、最善の推測をすることがよくある。 また、その薬が緊急に必要なものであれば、患者さんへのリスクはさらに高まります。 このようなミスをなくすために、ほとんどの病院では、開業医や薬剤師が守らなければならないルールがあり、薬の注文書が判読できない場合は、医師を呼んで注文書をはっきり書き直してもらわなければならないことになっている。 開業医や薬剤師は、薬や投与量を推測してはいけないのです。 医師による悪筆は、Institute of Safe Medication Practicesが手書きのオーダーと処方箋の完全排除を推奨するほど大きな問題となっている。 この問題は、すべてがタイプされた電子記録によって解決され、書き損じは問題ではなくなりましたが、それでも薬や投与量、頻度を間違えて書くことでエラーが起こる可能性があります。 過去10年間に多くの新薬が発売され、似たような名前のジェネリック医薬品が市場に溢れかえっています。 名前が似ているだけでなく、これらの薬の多くは複数の用途や別名をもっています。 処方箋に診断名が記載されていない場合、薬の処方期間が長すぎたり、不十分であったりする危険性があります。 また、類似した名称の新しいジェネリック医薬品が何十種類もあるため、ミスのリスクは非常に高くなります。 意図しない薬の代用がもたらす結果に対処するため、米国薬局方では、そっくりな薬の名前をリストアップし、ISMPでは、日常的に誤認される略語のリストを作成しています。

正確な服用量を書きましょう。 投与量の歪みは、非特異的な略語や小数点を考えなしに使用すると簡単に起こります。 投薬ミスの原因となりがちな略語に、マイクログラムを表す「Ug」という記号があります。 単位と間違われることが多いので、絶対に避けなければなりません。 量を明記するのが一番です。

Use metric measures: グレイン、ドラム、ミニムなどの重量単位は、現代の医療従事者にはほとんど意味がなく、もはや使うべきではありません。 代わりに、薬剤師や開業医に好まれる世界共通のメートル法を使用する。 メートル法を使用する場合、小数点をいつ、どこで使うかに注意する。 例えば、デキサメタゾン2.0mgと書くとき、小数点が見えないと、看護師や薬剤師は20mgと勘違いしてしまうかもしれません。 一方、小数点の前には必ず0を付けます。 例えば、ジゴキシンを書くときは、0.25mgとだけ書くのではなく、0.25mgと書かなければなりません。 ここでも小数点が見えないと、簡単に10倍の投与量になってしまいます。

患者の年齢を考慮すること。 薬に非常に敏感なのは、高齢者と子供である。 投与量が適正であることを確認するために、患者の年齢と体重を常にチェックする。 また、処方箋を書く場合は、薬剤師が投与量の導き方を理解できるように、患者さんの年齢と体重を書きましょう。 小児では、ほとんどの薬剤が体重をもとに処方されます

肝機能と腎機能 薬物誤用のもう一つの広く行き渡った理由は、腎不全や肝不全を考慮していないことです。 腎臓や肝臓の機能が低下している患者には、より少ない投与量が必要です。 そうでなければ、薬の排泄や分解がうまくいかず、毒性が生じる可能性があります。

指示を出すこと。 薬の注文や処方箋を書く医療従事者は、相手が自分の言いたいことを分かっていると決して思ってはいけない。 服用量、錠剤の数、いつどのように服用するかなど、明確な指示を出すこと。 指示通りに服用してください」というような指示の書き方は、災いのもとです。 同様に、指示のない「PRN」も決して使ってはならない。 間違いの元です。 いつ、どんな目的で薬を飲むかを書く（例：痛みのためにモルヒネ2mgを経口投与する。 モルヒネは痛みの必要に応じて3～4時間おきに服用する)。 投薬ミスを減らすには、患者と薬剤師の間でオープンなコミュニケーションをとることが必要です。 略語の使用：投薬ミスの広範な原因のひとつは、略語の使用である。 QD、OS、TID、QID、PRなどのように、投与経路が省略されることがよくある。 QD（1日1回の意味）はQID（1日4回）と間違われやすいのです。 さらに、これらの略語は他にもいくつかの意味を持つことがあり、誤解を招くことがあります。 投薬指示を書くときは、略語をまったく使わないことが推奨される。

Duration of treatment: 治療期間：以前は、治療期間を明示せずに、患者が受け取るべき錠剤の総数を書き留める医師もいた。 治療期間を明記し、治療期間と処方された錠剤の数が一致していることが肝要である。 薬の量を書くときは、2ヶ月分と書くのではなく、実際の錠剤数（例：90錠）を書くことが重要である。 服用回数を明記するもう一つの理由は、患者さんにフォローアップを遵守してもらうことと、古い薬だけを回収することを防ぐためです。 患者が慢性疾患を患っている場合、開業医はそれぞれのフレアアップを1つのイベントとして扱い、有限の錠剤数を設定する必要があります。 フレアアップや増悪した場合は、クリニックに診察に来るように伝え、その時に、さらに薬が必要かどうかを判断する。 理論的な再発に対して経験的に薬を処方するだけでは、混乱を招き、副作用のリスクも高くなります。

リスクの高い薬物には常に注意を払う。 例えば、深部静脈血栓症や人工心臓弁を持つ患者がワルファリンを必要とする場合、一度に4週間だけ処方し、診察のたびに患者を再診する。 一度に何カ月もワーファリンを投与しないこと。 INRをモニターし、投与量を調整する必要がある。

薬剤の適応は必ず明記すること。 多くの薬には複数の用途があるため、薬の適応を書くことは強く推奨される。 残念ながら、処方箋の大部分には診断名が書かれておらず、この情報を省くと合併症の可能性が高まります。 診断名を書くことで、薬剤師に診断名が伝わり、患者さんには薬の目的を思い出してもらえます。 この小さな一歩が、薬剤師によるカウンセリングを容易にし、患者さんの治療計画を強化し、患者さんへの教育の機会を十分に提供するのです。 また、医療従事者と薬剤師の間のコミュニケーションを改善するのにも役立ちます。 例えば、コルチコステロイドと抗けいれん薬には多くの用途があり、薬剤師はどのような症状を治療しているのかを知っておく必要があります。 抗けいれん薬は、発作以外にも片頭痛や神経障害性疼痛、行動の治療に使われることがあります。

患者集団に適した薬剤を選択すること。 高齢の患者を扱う場合、医療従事者はBeers基準に記載されている薬剤の注文を避けるべきである-この薬剤リストは、高齢者に有害反応を引き起こす可能性があることが知られている

補足説明を追加する。 必要な場合には、常に追加の注意事項を追加する。 例えば、テトラサイクリン系薬剤を処方する場合には、日光への露出について警告し、イブプロフェンを服用する場合には、食事と一緒に薬を服用するよう患者に伝える必要がある。 メトロニダゾールを処方する場合は、アルコールの使用について患者に警告する。 薬剤師が薬を調剤する際に、これらの余計な警告を付け加えると思わないでください。 処方された薬の説明書を読めない、理解できない患者さんには、家族を教育し、必要な場合は口頭でカウンセリングを行う

レポートシステムを導入する。 投薬ミスを減らす唯一の方法は、報告システムを開発し、その後、同様のミスが再発しないように変更することである。 ニアミスであっても報告されるべきです。 職員は何の影響も受けずに報告するよう奨励されるべきである。 これは素晴らしい学習体験であり、安全性を高めます。

患者の嗜好について話し合う。 同じ疾患に対して多くの薬剤があることを考慮し、意思決定に患者を参加させる。 また、副作用の可能性や注意点についても伝えておく。

連絡先を書いておく。 カルテに処方箋やオーダーを書く医療従事者は多く、連絡先番号を残さないことが多い。 薬についての問い合わせがあった場合、薬剤師や看護師が独自に対応することになり、結果的に患者が薬を飲み損ねることになります。 医療従事者かシステムか？

以前は、投薬ミスが発生すると、それを引き起こした個人が責められるのが普通でした。 従業員に関する投薬ミスは、次のような原因が考えられます。

• 過失
• 忘れっぽい
• 急ぐ
• 貧乏性 やる気
• 復讐心
• 不注意

こんなとき。 の懲戒処分が含まれる場合があります。

• 非難と羞恥心
• 特権の喪失

医療過誤訴訟の脅威