大動脈疾患は、年々増加する疫学的特徴1や疾患の予後の深刻さの両方から、ここ数年で臨床的重要性が徐々に増してきている。 その中でも急性大動脈解離は、最も深刻な心臓血管系疾患のひとつです。 4036>
急性上行大動脈解離（A型解離）患者に対する即時外科手術の必要性については一般的な合意が得られているが、B型解離の最適な治療法はまだ議論の余地がある。 一般に、合併症のないB型大動脈解離の患者には、集中治療室での内科的治療が推奨されている。 通常、積極的な高血圧治療により、85％までの患者が最初の入院期間を乗り切ることができる。 また、心拍数を60bpm以下に保つことで、従来の>60bpmに比べ、二次的有害事象（大動脈拡張、大動脈解離の再発、大動脈破裂）が有意に減少する2。残念ながら、臨床提示時の急性B型大動脈解離の約30～42％は末梢血管虚血や血行動態不安定性を合併し、非常に予測困難な結果を示すことから経皮または開腹外科的介入が必要である。 手術、麻酔、術後ケアの大幅な進歩にもかかわらず、急性複雑性解離に対する従来の緊急開腹手術は依然として高い死亡率（25％～50％）と病的状態3-7を有し、入院期間の延長と高いコストにつながっている。 胸部大動脈の血管内治療の出現は、B型大動脈解離に対する臨床的アプローチに革命をもたらし、手術の候補と見なされなかった高リスクの患者においても、急性胸部大動脈病変の管理における従来の手術に代わる新しい低侵襲の選択肢となった。 血管内治療法の新たな役割は、開胸手術の不満足な結果を考慮し、広く受け入れられるようになりました。 B型大動脈解離を治療するための血管内修復術とステントグラフト移植による臨床結果に関する心強い初期報告は、TEVARの採用を加速させた。8,9
解離の入口裂を閉鎖すると、偽腔の減圧と収縮の両方が促され、その後の血栓、線維性変化、大動脈の再建と安定化に加え、動的過灌流が解消されると考えられている。 しかし、最適な結果を得るためには、候補の正確な解剖学的選択、画像診断法に関する十分な知識、および血管内治療に関する幅広い経験が不可欠である。
急性B型大動脈解離の血管内治療の結果
急性B型大動脈解離の患者が画像診断で大動脈破裂の兆候を示し、臨床評価で内臓/末梢灌流が高度に損なわれた証拠や、コントロールできない高血圧、重症低血圧、再発または不応性の疼痛などの臨床的不安定性の症状が認められた場合に血管内治療を提唱している。 1つ以上の被覆ステントが大腿骨アクセスから内膜裂孔の上に設置され、真の内腔を開き、追加の入口部位を被覆し、偽腔の血栓形成を促進し、大動脈壁を破裂から保護するために、しばしば追加のステントが使用される。 さらに、ほとんどの症例において、胸部下行大動脈の入口部位のステントグラフト閉塞は、圧縮されると真の内腔の再拡張につながり、遠位血管灌流の正常化と枝血管の開存性の回復をもたらします。 この方法は、B型解離の患者さんで使用されることが多くなっています。 臨床試験の結果やケースシリーズのメタアナリシスでは、院内死亡率が5～9％、脳卒中が2～6％、対麻痺が1～3％と、全体的なアウトカムが報告されている。
Results of Endovascular Treatment for Chronic Type B Dissection
大動脈解離の急性期は「発症後14日間」とされ、この期間の死亡率や病変率が最も高いため、血管内修復が標準治療となりつつある。 通常、この期間を過ぎると血圧が安定し、症状も緩和されるため、B型解離は慢性期とみなされる。 また、患者を退院させ、3ヵ月後、6ヵ月後、さらに1年後に臨床的および画像的なフォローアップを行うことも可能である。 TEVARは複雑な急性B型解離に対する救命治療と考えられているが，不安定なB型解離に対するその役割はまだ不明である
合併症のない解離に対しては現在内科治療が最善の選択と考えられているが，内科治療の効果は下行大動脈の拡大を遅らせることはあっても再形成プロセスを促進することはない。慢性B型解離では、動脈瘤の拡大、解離の進行、解離の未解決過程によるその他の関連有害事象などの合併症の発生に対して、しばしば後続の介入が行われる。 症状の再発、動脈瘤の拡張（> 55 mm）、大動脈の年間増加量 > 4 mmはすべて「複雑な慢性解離」を示し、治療を行わないと予後が悪くなる。 しかし、偽腔が拡張した慢性解離では大動脈リモデリングの効果は低いようで、血栓性偽腔の動脈瘤変性が7.8％で報告されており、大動脈拡張が起こる前に早期の治療が必要であることが示唆される16,18,19。
The INSTEAD Trial
The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection(INSTEAD) trial20 には140名(血管内治療追加72名)が登録され、2年後の全死因が主要評価項目、大動脈関連死、大動脈リモデリング、疾患進行（ステントグラフトによる変換または再手術必要）が副評価項目であった。 その結果、2年間の追跡調査において、最適な内科的治療と比較して、血管内治療の有意な優位性は示されず、全死亡に差はなく、2年間の累積生存率は内科的治療で95.6%±2.5%、補助的TEVARで88.9%±3.7%となった。 大動脈関連死と病勢進行については、両群間に差は認められなかった。 2年後のINSTEAD試験では、偽腔血栓症に対する血管内治療の有効性が確認され（90％の症例で達成）、厳格な血圧コントロールと綿密な監視の役割が強化された。 このアプローチによれば、進行性の偽ルーメン拡大を示す内科的治療に反応しないすべての患者は、血管内治療の延期も可能であるため、アステントグラフトで治療することができる。 偽ルーメン血栓症やリモデリングなど、血管内治療に関連するポジティブで有望な側面のいくつかは、確認され、内科治療に対する潜在的な優位性を示すためには、より長いフォローアップ期間が必要である。 無作為化試験の長期追跡を待つことで、我々の決定戦略が修正されるかもしれない。ステントグラフト技術の継続的な進歩、および形態と柔軟性の向上により、大動脈解離に対してより適したステントグラフト構成につながり、結果として臨床結果が改善されるかもしれない。 本論文に関連する金銭的利益はないことを明言している。 Dr. Fattori は、[email protected].
Lucia Marinucci, MD, is with the InterventionalCardiology Department, San Salvatore Hospital in Pesaro, Italy.本論文に関連する金銭的利害はないことを明言しています。
Lucia Uguccioni, MD, is the InterventionalCardiology Department, San Salvatore Hospital in Pesaro, Italy.彼女はこの記事に関する金銭的利害関係を有していないことを公表している。
Rosario Parisi, MD, is the InterventionalCardiology Department, San Salvatore Hospital in Pesaro, Italy.
Gioel Gabrio Secco, MD, is the InterventionalCardiology Department, San Salvatore Hospital in Pesaro, Italy. 胸部大動脈瘤と解離：1987年から2002年までの14,000例以上の全国的な人口ベースの研究で報告された有病率の増加と改善された成績。 このような背景のもと、「心拍数のコントロールは、B型急性大動脈解離患者の二次的な有害事象を減らすことができる。 Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.