2020年に向けて、米国糖尿病協会（ADA）は、2型糖尿病患者における新しいグルコース低下薬の使用を拡大するよう、パラダイムシフトする2つの勧告を行っています。
また、12月20日にDiabetes Care誌オンライン版に掲載された同協会の「Standards of Medical Care in Diabetes – 2020」では、高齢者の1型糖尿病の管理に関するサブセクションと、子供や青年に対する新しいA1c目標の推奨が新しく注目される。
2020年に向けて、ADAはこれまで推奨してきたように、すでに疾患が確立している患者に加え、動脈硬化性心疾患、心不全、慢性腎臓病（CKD）の高リスクの患者に対してナトリウムグルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬またはグルカゴン様ペプチド1（GLP-1）受容体作動薬の処方を検討すべきことを臨床医に勧告しています。
そして、ADAは現在、これらの薬剤の使用を考慮することは、患者のベースラインA1cまたは個別のA1c目標値とは無関係であることを助言しています。 以前は、第一選択のメトホルミンと生活習慣への介入を行ったにもかかわらずA1cが目標値を超えた場合にのみ、追加の薬物療法が推奨されていた。
新しい指針（第9章）は、GLP-1作動薬デュラグルチド（Trulicity、Lilly）のREWIND試験など、疾患が確立している患者やA1cが適度に上昇しただけの患者に加え、高リスクの患者も含めた心血管アウトカム試験の分析に基づいていると、ADA専門実践委員長のJoshua J. Neumiller, PharmD, CDEはMedscape Medical Newsとのインタビューの中で語っています。
“我々は、すべての証拠を見てに基づいて、人々が危険にさらされている場合、我々は同様に、グルコース低下効果に基づいていない彼らにこれらの薬剤の使用を検討すべきだと言うことに決めました…これはかなり新しい概念である、” Neumiller、副委員長とアレンI.は述べています。 8506>
“私はこれがパラダイム変化になるだろうと思う…私はこの特定の勧告に関する教育のための巨大な必要性があると思いますし、実際にそれを実装する方法、”彼は付け加えた。
この勧告は、12月19日にDiabetes CareとDiabetologiaに掲載された、2型糖尿病における高血糖の管理に関するADA/欧州糖尿病学会合同コンセンサス声明の2020年の改訂版にも取り入れられています。
また、心血管疾患とリスク管理に関するセクション（セクション10）は、2年連続で米国心臓病学会から支持されている。
1型糖尿病の新着情報です。 高齢者、子供の新しいA1c目標
2020年標準治療では、1型糖尿病患者が長生きしていること、2型糖尿病患者とは異なる健康ニーズを持っていることから、高齢者のセクション（セクション12）に1型糖尿病の新しいサブセクションが追加されました
高齢者のセクションでの多くの議論は単純化についてでした…」と述べています。また、介護者や家族の関与を強調し、長期介護や他の施設に移行する際に、1型糖尿病の管理にあまり精通していない可能性のある患者を支援することが重要でした」と、Neumiller氏は述べました。
「これは今年の非常に重要なアップデートだと思う」と彼は強調した。
子供と青年については、全般的なA1c目標値7.5％が7.0％に変更された。 しかし、これまでと同様に、患者さんやご家族のニーズや状況に応じて、目標を上下させるべきです」
「これは、成人に対して言っている、個別化との整合性がよくなっています。 8506>
Information on Technology and Other 2019 Updates Incorporated
糖尿病テクノロジーの使用（セクション7）についても、いくつかの新しい追加項目が提供されており、血糖の自己モニタリング、連続グルコースモニター（CGM）、インスリン投与に関する三つのサブセクションに再編成されています。 範囲内の時間および外来グルコースプロファイルに関する2019年のコンセンサスレポートに基づいて、血糖管理におけるこれらのデータの使用に関する新たな推奨事項が追加された。
「特に、より広い2型糖尿病集団でCGMの使用がかなり増えている今、これはプロバイダーにとって非常に役に立つと思います」とNeumiller氏は述べた。
2020年の文書には、2019年3月と8月に行われた前回のリアルタイム「生活基準」更新と、最初の経口GLP-1作動薬、セマグルチド（Ribelsus、ノボノルディスク）の承認など8月以降の新しい進展も組み込まれています。
“巨大な問題 “であるコストへの配慮が随所で言及
この文書には、患者が推奨治療を受ける際の障壁となる金銭的な配慮への言及が散見されます。
その中には、集団におけるケアの改善と健康の促進に関するセクション（セクション1）における薬剤、特にインスリンのコストに関する追加情報、および治療強化に関するセクションにおける非アナログ式インスリンの使用（図9.2）などがあります。
「残念ながら新しい製品を購入できない人のために、より安価な製品に関するベストプラクティスに関する追加ガイダンスと情報を含めるように努めたつもりです」。 これは大きな問題です」とノイミラー氏はコメントしています。
また、現在広く推奨されている新しい2型糖尿病治療薬の高額な費用について、同氏は「私たちはエビデンスに基づいて推奨を行っています」と述べています。 確かに、支払いは常に議論の一部となります。 しかし、その決定の多くはガイダンスに基づいて行われます…これは、実際の臨床使用側だけでなく、支払者側でも議論を巻き起こす大きな変化の一つだと思いますし、それがどのように実施されるかを見守る必要があります」
全体として、ニューミラー氏は、2020年基準について「臨床家が新しい図表や、CGMやテクノロジーの使用に関するガイダンスに、役に立つと思っていただけることを願っています」と述べています。「
「そして、プライマリーケアや内分泌学の聴衆が、心血管疾患や腎疾患のリスクのある患者におけるグルコース低下療法に関する新しいデータや推奨事項を検討し、A1c目標に達している可能性のある人々にこれらの療法の使用をどのように実行するかについて、本当に議論を始めることを、私は強く希望します。 私はそれが議論を呼び起こすと思いますし、それがどのように展開されるか本当に興味があります」
Diabetes Care. 2019年12月20日オンライン掲載。 全文
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