ACL Surgery – No Longer Kneed?

ACL 断裂後の患者が手術と非手術のどちらの管理を受けるべきかについて、我々の判断を促す証拠は何か？

臨床医読者にとって、こうした特定の質問に答える最善の方法は、介入の効果に関する最高水準の経験的証拠が評価されている、系統的レビューとメタアナリシスです（トラバースら 2019）。 最近の文献レビューでは、痛み、症状、機能、スポーツレベルへの復帰、QOL、その後の半月板断裂および手術率、X線写真上の変形性膝関節症（OA）有病率に関して、非手術群と手術群の両方で同様の結果が得られています（Smith et al 2014, Delincé and Ghafil 2012, Monk et al 2016）。

私たちは、運動器の痛みと傷害のプレゼンテーションについて、生命に必要でない外科的処置に対する運動療法の有効性を調べる場合、無作為化対照試験（RCT）が最適な研究デザインであることを知っています。 理想的には、介入を試験するとき、プラセボ手術群も利用されるべきで、膝、肩、肘の一般的な選択的手術は現在、プラセボよりも良くないことが示されています（Sihvonen et al 2013、Beard et al 2018、Kroslak and Murrell 2018）。 これはACL損傷ではまだ実施されていないため、臨床家は懐疑的になり、批判的に考え、プラセボ対照試験でまだ検証されていない任意の手術の必要性を精査することが求められている（Zadro et al 2019）。

Kay et al 2017による最近のレビューで、急性ACL損傷に対するACL再建（ACLR）と構造化リハビリテーションを実際に比較したACL無作為化対照試験は412件中1件のみであり、他のすべての研究は基本的に様々なACL手術やグラフトタイプと互いに比較していることが明らかになったのはほとんど理解できない（Culvenor and Barton 2018）。 この単一のRCT、Frobellらによる有名なKANON（Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment）試験（2013）は、”その結果は、臨床医と若い活動成人患者が急性ACL断裂後の主要治療選択肢としてリハビリテーションを考慮することを奨励すべき “と勧告しています。 西洋社会のこの時点までの文化的傾向を考えると、これは本当に解放的で希望に満ちた革命的な考え方です！

Why do you think so many physiotherapists and athletes believe surgery is needed after an ACL rupture?

This is a great question that have many facets to cover and one might almost be itself PhD research investigation! ACL 断裂に対する私たちの理解は、「ACL は解剖学的に X、Y、Z の役割を担っているので、それを外科的に再現しよう」というものから、「靭帯を再建してリハビリを行うグループと、理学療法やエクササイズだけを行うグループの 2 つを比較した、最も優れたデザインの研究は何を示しているか」というものに変わってきています。 靭帯を「再建」するための努力によって、世界全体で年間数十億ドルの産業が急成長し、最も優れた方法論の研究が、これまで信じられてきたことに挑戦しているのです。

私たちは以前、ACLRが、個別に等級付けされた機能強化のみと比較して、OAとさらなる半月板損傷を防ぐと理論化していましたが、今では、これは質の高い科学によってサポートされていない誤解であり、ACLRが実際にはOA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019) のリスクを増加し得ることが示唆されていると認識しています。 また、以前は血栓形成の欠如により不可能と考えられていましたが、現在では、放置すればACLは治癒することが示されています（Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012）。

少なくとも、世界で最も再建率が高いオーストラリアでは（Zbrojkiewicz, Vertullo and Grayson 2018）、公共および民間の医療モデルのすべてが、早期MRI、早期外科意見、早期手術を迅速化し、資金提供するように設定されている。 ACL断裂の「治療と管理」としての理学療法と運動は、現在、政府の制度や民間の保険会社を通じて日常的に宣伝、資金提供、推奨されていないため、臨床医と患者の両方が、彼らが受けるかもしれない介入に対する研究の質について知らないだけです

マスメディアでは、選手がピッチで膝を負傷すると警戒心と荒廃の見解が浸透し、解説者はしばしば「最悪の状態を恐れる」ことがあります。 これは誤った説明であり、最も実質的なデータの合理的な説明に置き換え、侵襲的な手術をしなくても多くの選手がエリートレベルで機能できることを選手（および一般市民）に伝える必要があります。

理学療法やエクササイズに対する再建の追加的な利益を示す質の高い研究がないことから、著者らは現在、「アスリートはACLR手術で過剰に治療されているかもしれないが、リハビリに関しては過小評価されているという新たな認識」（Grindem、Arundale、Ardern 2018）したがって、早期手術から、手術を「必要に応じて」行う非外科管理への文化シフトが求められている（Zadro and Pappas 2018）。

KANON試験のFilbayら（2017）によるさらなる分析では、早期ACLRを受けた患者は、非手術群および遅延手術群と比較して複数の領域で予後が悪く、関節内構造を通る手術のドリルによる「第2の外傷」、関節炎症の長期化、体重負荷の変化などに苦しんでいました（Bowesら2019、Larssonら2017）。

私たちは、ACL損傷後のどの患者に対しても、共有された意思決定プロセスを通じて、当該エビデンスについて時間をかけて教育する必要があり、スポーツ復帰後も予防エクササイズを維持しながら、段階的、包括的、長期のリハビリに取り組み、遵守するという概念を強調する必要があります。 私たちは、ACLRが「クイックフィックス」であるという信念に立ち向かい（Zadro and Pappas 2018）、「世界のベストプラクティス」と呼ばれる、少なくとも3〜6ヶ月間理想的に即時リハビリテーションだけを実施する多くの利点を強調する必要があります（Rooney 2018）。 要するに、多くの活動的な患者にとって、非外科的管理は永久的で生涯続く解決策として継続されるのです」

非外科的管理を受けている人のリハビリのプロセスはどのようにあるべきでしょうか？ ACL再建後のリハビリに似ていますか？

リハビリのプロセスは非常によく似ていますが、手術からの回復や、移植片を監視する必要がないため、期間は明らかに早くなると予想されます。 ピボットシフトやラックマンのような安定性のための静的な非荷重テストは、現在では機能的安定性との間に低い相関があることがよく知られているため、あまり意味がありません (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009)。

私は、患者の膝機能のベースライン評価にはIKDCやKOOS（Collins et al 2011, van Meer 2013）などの質問票を、心理的リスクのスクリーニングにはÖrebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire（Linton et al 2011）のショートフォームや恐怖回避の有無を分析するTampa Scale of Kinesiophobia（Miller et al 1991）などを使用したいと考えています。

患者にプログラムの予想される段階と進行の基準を説明することが重要であり、理想的には口頭および書面での治療計画書を作成することである。 スポーツ復帰のための最終段階の理学療法には、スポーツパフォーマンス（加速、敏捷性、調整、バランス、持久力、スポーツ特有のスキルなど）、心理的準備の評価などが含まれる（Filbay and Grindem 2019）。 プレー復帰成功後、予防的エクササイズの継続的なコンプライアンスを確保するために、「ブースター」フォローアップセッションを定期的に予定することができます（Skou et al 2018、Fleig et al 2013、Nessler et al 2017）。 また、患者さんには、友人、家族、同僚、ソーシャルメディアのつながりで成功体験を共有し、一般の人々がこれらのポジティブなメッセージから利益を得られるようにすることをお勧めします！

手術なしでピボットのスポーツに復帰することは可能でしょうか？ エリートアスリートでの良い事例があれば教えてください！

もちろんです。 ACL欠損の膝ではピボット／カッティングスポーツに復帰できないというのは、生物学的にもっともらしい理論に基づく誤りであることを読者に知ってもらうことが重要です–こうしたタイプのスポーツへの復帰が多くの患者にとって達成可能で安全であることを示す査読済みの論文はたくさんあります（Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018）。 実際、ACLがなければ捻るスポーツに復帰できないことを示す研究は、グループレベルでは1つもありません。 激しい強化、神経筋コントロール、バランス、スポーツ特有のトレーニングを通じて、筋骨格系は靭帯の弛緩を補うのに十分すぎるほどで、靭帯は本質的に冗長となります」

理学療法単独と手術＋理学療法を比較したプロスポーツ選手の研究では、実際には手術群に何のメリットも示されていない。 90年代のスウェーデンの前向き研究では、プロサッカー選手のスポーツ復帰率とOAに有意差はなく（Roos et al 1995）、2003年のヨーロッパのプロハンドボール選手のMyklebustによる群間比較研究でも同様であった。 Van Yperenら（2018）は50人のハイレベルアスリートを比較し、20年後のフォローアップで半月板切除率、レントゲン写真によるOA、機能的アウトカムにグループ間差がないことを明らかにした＜834＞＜398＞最も有名な非手術例は、英国プレミアリーグの選手が全層断裂後8週間で手術なしに復帰し長期にわたり問題なく過ごしたもの（Weilerら2015、Weiler 2016）であった。 他にも、NBA、NFL、メジャーリーグなど、さまざまなスポーツでエリートレベルのチャンピオンになった人はたくさんいますが、DeJuan Blairは個人的にお気に入りの一人です：NBAのサンアントニオ・スパーズで複数シーズン、どちらの膝にもACLがない状態でプレーすることに成功しました！

誰かが手術以外の管理から「コパー」となりそうか「ノンコパー」になるか予測するのに、重要な変数とは何でしょう？

従来のアルゴリズムは、早期ACLRに大きく偏っており、厳格な時間枠を超えた段階的で強力なリハビリテーション、動作パターン、心理的恐怖回避などの要素は、これまで考慮されてこなかった((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013)。 コーパー」に分類された患者の多くは、それでも手術を選択することを決め（Hurd et al 2008）、十分な時間が与えられれば、多くの「ノンコーパー」は最終的に「コーパー」になるのです (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008）。

KANON試験に基づいて、既存の好み、信念、リハビリやエクササイズに対するモチベーションの欠如などの心理的要因が、患者が再建を選択した主な理由であり（Thorstensson et al 2009）、すべてのグループにおいて大腿四頭筋強度やホップテストなどの身体能力が成功の主要因（Ericcson et al 2013）であったとされる。 ACLRを行わず、運動療法のみを選択することも、5年後のフォローアップで膝の症状が軽くなる予後因子です（Filbay et al 2017）

非手術の経路をとる場合、ACL破断後の潜在的な心理的障害にはどのように対処しますか？

繰り返しますが、これはカバーすべき無数の可能性を持つ素晴らしい質問です！

ACL破断後の心理的障害には、どのように対処しますか？ 私たちの主観的な検査では、少なくともざっとした方法で、傷害管理の選択肢に対する患者の信念、彼らの期待、短期および長期目標、社会的考察、恐怖および動機の周りに質問する必要があります（Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry and Sole 2017）。 私は、これらの要素に関する具体的なスクリーニングの質問について、他の場所で執筆しています（Richardson 2018）。

身体診察では、患肢を通じて恐怖回避の運動パターンの発現を観察します：ガード、ブレース、ハムストリングスと大腿四頭筋の過剰共縮、膝の不釣り合いなオフロード（Hartigan et al 2013）です。 そして、これらの異常な運動制御戦略を変えるために、言葉や触覚の合図と安心感でこれを修正しようと試みます。そうすることで、機能的タスク評価中の質と可動域（ROM）が向上し、痛みが軽減されることを期待しています

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