2009-2013年のフランダース地方の一般診療所における淋病治療のための抗生物質の処方。 A Registry-Based Retrospective Cohort Study

Abstract

Background. フランダース地方では，一般開業医（GP）が淋病管理において重要な役割を担っていることが確認されている。 ベルギーのガイドラインでは，2008年以降はceftriaxoneまたはそれに代わるspectinomycinが，2012年以降はazithromycinの併用療法が推奨されている。 目的 本研究では、現代の淋病治療ガイドラインがどの程度遵守されているかを調査する。 方法 Flemish Intego general practice databaseに登録された淋病症例に対する抗生物質処方のレトロスペクティブコホート研究（2009～2013年）を実施した。 このデータベースは，ソフトウェアプログラムMedidocを用いた90人以上のGPによる電子健康記録のルーチン登録に基づくものである。 結果は以下の通り。 2009年から2013年にかけて、90人の淋菌症例とクラミジア10人、性器トリコモナス1人の併発症例が登録された。 セフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンが処方された症例の割合は、2009年の13％（15例中2例）から2013年には56％（16例中9例）に増加した。 セフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンとアジスロマイシンの併用療法は、2009年の15例中0例から2013年の16例中7例（44％）に増加した。 結論 数は少ないが、2009年から2013年にかけて淋病治療ガイドラインのアドヒアランスが向上したことが示唆された

1. はじめに

ヨーロッパの他の地域と同様に，フランダースでは2009年以降，新たに診断された淋病の患者数が増加している。 フランドル地方医療保健局の統計によると、2009年の淋病患者数622人から2013年には1162人へと増加している。 同年、フランドル州保健大臣は、性感染症（STI）対策を強化する必要性を確認した。

ベルギーには、淋病の包括的な監視システムは存在しない。 その代わりに、次のような補完的な監視システムが存在する。まず、ベルギーのセンチネル微生物学研究所ネットワークが診断活動の約50％をカバーし、ベルギーのセンチネルSTIクリニック／臨床医ネットワークが、ベルギーのセンチネル一般診療所ネットワークと協力してリスク決定要因と行動を含むSTI症例を記録し、最後に淋病はフランダースの介護・健康庁とブリュッセル首都圏の各健康当局に強制的に通知する対象になっている 。 淋病の届け出が義務付けられている症例は、probable case（臨床的に疑われ、確定症例と最近性的接触をした後）とconfirmed case（臨床的に適合し、検査室での確認、すなわち淋菌の培養、抗原検査またはPCRが必要）が含まれる。

世界保健機関は、耐性率が5％に達すると抗生物質を避けるように推奨し、淋菌が抗生物質に対して多剤耐性となり公共衛生上の脅威となっていると指摘している 。 2009年，ベルギー国立淋菌研究所は，Neisseria gonorrhoeaeのペニシリン，テトラサイクリン，シプロフロキサシンに対する耐性をそれぞれ35.5，48.0，57.5％の株で見出した． 「アジスロマイシン耐性は2007年の3.1％から2008年には1.6％に減少した． すべての株がセフトリアキソンとスペクチノマイシンに感受性であった」

淋菌の耐性パターンの変化により、それぞれの国のガイドラインが適応されることになった。 2008年以降，ベルギー抗生物質政策調整委員会（BAPCOC）は淋菌の除菌にキノロン系（オフロキサシン，シプロフロキサシン，レボフロキサシン）ではなくセファロスポリン系のセフトリアキソンまたはアミノグリコシド系のスペクトノマイシンを第一選択として推奨した（；；）。 2008年、BAPCOCはクラミジアの病因治療にはアジスロマイシンまたはドキシサイクリンを、尿道炎の経験的治療にはセフトリアキソンとの併用を推奨した. 2012年、BAPCOCは、セフトリアキソンまたはスペクチノマイシンとの併用療法の一環として、淋菌の除菌にアジスロマイシンをより重要な位置づけとした。 2008年、BAPCOCは前立腺炎と睾丸炎に対する経験的治療として、ofloxacinとlevofloxacinを引き続き推奨し、淋菌が疑われる場合はceftriaxoneを追加することとした 。 2012年には、淋菌が疑われる場合の前立腺炎の第一選択薬はセフトリアキソンまたはスペクチノマイシンとアジスロマイシン、STIが疑われる場合の精巣炎はセフトリアキソンまたはスペクチノマイシンとドキシサイクリンになりました . BAPCOCは、前立腺炎にはamoxicillin with clavulanic acid or cotrimoxazoleを、睾丸炎にはamoxicillin with clavulanic acid or cefuroxime axetilを代替もしくは第2選択として推奨した（；；）。

フラマン淋病治療ガイドライン（2009年10月）では，淋病の除菌治療としてBAPCOCとセフトリアキソンまたはスペクチノマイシンを選択し，クラミジアにはアジスロマイシンを併用することを踏襲している 。 2013年5月には、淋菌に対するセフトリアキソンまたはスペクチノマイシンとアジスロマイシンの併用療法が推奨されたことを受けて、

Laisnez たちは2010年に、東・西フランダース州の一般開業医（GP）が治療医であった79．淋病の症例の1％で、55.7％のGPが現在のガイドラインを遵守し、セフトリアキソンやスペクチノマイシンで治療していたが、GPがシプロフロキサシンを処方した症例は28.7％であった … 本研究と2012年から2014年の追跡調査を除けば、フランダース地方の一般診療所における抗生物質による淋病治療の選択に関する知識は限られている。 そこで本研究では，(a)2009-2013年のIntego general practice databaseに登録された淋病治療用抗生物質，(b)ベルギー／フランダース地方の淋病治療ガイドラインがどの程度遵守されているかを調査した． 設定

フランダースのIntegoネットワーク（詳細はTruyersら、Truyersら、Vaesら参照）は「一般診療データを基にしたベルギーで唯一のコンピュータによる病的登録ネットワーク」である。 90人以上のインテゴの開業医（表1参照）は、優秀なコーダーであり、「年齢と性別で代表されるフランダース人口の約2％」のデータを収集しています。 「Integoの手順は、ルーヴェン・カトリック大学医学部の倫理審査委員会（N° ML 1723）とベルギープライバシー委員会（番号SCSZG/13/079）によって承認されています」 .

すべてのIntegoのGPは、独自のソフトウェアプログラムMedidoc®を使用しています。 GPは日常的にすべての新しい診断と新しい薬の処方を登録し、それらはGPのパーソナルコンピュータから患者情報とともに収集され、中央データベースに入力されます。 GPの日常業務に支障をきたすことはありません。 GPは、ソフトウェア・プログラムが提供する臨床ラベル（キーワード）をエンコードするよう要請されます。 分類システムは独自のもので、各臨床ラベル（キーワード）に対して、Medidocはプログラム固有のMedidoc内部コードと「診断群」コード、例えば淋病、梅毒、トリコモナス、クラミジアのコードを割り当てる。 さらに、新しい診断をプライマリーケア国際分類（ICPC-2）および疾病及び関連保健問題の国際統計分類第10改訂版（ICD-10）にリンクしています.

2.2. 研究デザイン

2008年BAPCOC勧告発表後の抗生物質治療選択を調査するため、2009年1月1日から2013年12月31日までの5年間のIntegoデータを用いた後向きコホート研究である。 対象集団は、年間接触群に一定期間に開業医を受診しなかった群を加えて算出した診療所人口とした（方法：参照）。

淋病、尿路性器クラミジア・トラコマティス感染症、梅毒、性器トリコモナスの関連Medidocコードを、これら4つのSTIを表す診断群変数とともに選択した（オンラインで入手できる補足資料の付録1、8683>を参照）。 これらのコードを持つ観察結果は、患者番号とそれぞれの診断の開始日とともに抽出された。 7461>

科学的な文献では、データベースにおいて新規の性器クラミジアまたは淋病エピソード（または一般的なSTIエピソード）と進行中のエピソードを区別する間隔を定義する様々なアプローチがある。 ベルギー・センチネル・ラボラトリー・ネットワークでは、クラミジアまたは淋病の2つの陽性結果の間隔が90日以上であれば、2つ目の陽性結果を新しいエピソードとしてカウントしている。 Hughesらは、性器クラミジア・トラコマティス感染症に関する論文で、「互いに30日以内に発生した事象は、同一の検査、診断、治療、または紹介エピソードの一部を構成する」と述べている. その後、「互いに30日以内に発生した事象はすべて1つのエピソードとしてグループ化され」、60日という別のエピソード定義が「発生率の推定に無視できない影響を与えることが判明した」. イギリスのセクシャルヘルスクリニックにおけるSTIに関する研究では、Mohammedと同僚は、6週間以内に各STIの診断を1件のみカウントしている。 Woestenbergらは、「オランダにおけるエスニックグループ間のSTI関連診察の比較」のために、「2ヶ月以内の間隔で発生した類似のICPCコードを持つ診察をグループ化する」アプリケーションEPICONを使用した（；）。 オランダの開業医が診断したクラミジア・トラコマティス感染症に関するSuijkerbuijkらの例にならい、同一患者の同一診断による2回目のエピソードは、最初の診断の開始日から2ヶ月以上の間隔が空いてから新規症例としてカウントする。 クラミジア、梅毒、性器トリコモナスについては、淋病との重複感染に該当する場合のみ記録した。 淋菌感染症の「診断開始日」を起点とし、「重複感染」の2つの定義を比較した。 定義では，クラミジア・トラコマティス，梅毒，性器トリコモナス感染症は，淋病の診断開始日の前後7日以内にその「診断開始日」が登録されていれば，重複感染とした。 定義によると、この7日間の間隔が、淋菌感染症の「診断開始日」の前後14日間の間隔に変更された。 この14日間という期間を適用した結果、さらに1件のクラミジア感染が検出された。 この患者は淋菌感染症登録日にエリスロマイシンを処方され、12日後にクラミジアが登録されたときにドキシサイクリンを処方されていた。 7461＞＜399＞淋菌感染症が2例登録されたが、2例目の抗生物質治療のみ記録された患者がいた。 その後、1例目の患者番号を変更し、最初のファイルで一意の患者番号のセットを得ることができた。 この患者番号に基づき、このファイルは生年と性別を含む2番目のファイルと統合された。 次に，抗感染症薬のATCグループコード（Anatomical Therapeutic Chemical Classification System，詳細は付録2参照）を抽出し，患者番号，処方薬名，処方日とともに，一致する観察結果を抽出した． 7461>

皮膚用および感覚用抗生物質（ATCコードがDおよびSで始まるもの）は解析に含まれない。 淋病診断開始日の14日前から14日後までの間に、同じ抗生物質（ATCコードが同じ抗生物質と定義）が2回以上投与された場合は、1種類の抗生物質による治療としてカウントした。 このように，記録された淋菌症例に近い時間的背景で処方されたATPコードを求めた。

PCRや培養の結果を得ずに性病を疑う症状から，経験的治療に十分対応し，かつ診察後に検査結果が陽性であることから治療の選択を変更すると判断した淋菌診断開始日登録日から抗生物質登録日までの期間を明らかにした。

今回は、Integoのデータに基づく淋病治療に関する初めての調査であったため、淋病診断開始日の前後1週間以内に登録された抗生物質を対象としたものと、2週間を対象としたものとで比較を行いました。

期間を淋病登録日の前後14日間に拡大したところ、azithromycin 2回、doxycycline 2回、ciprofloxacin 2回、moxifloxacin 1回、metronidazole 1回と、8剤の追加（7日以内に処方されて14日間の間に再び同じ抗生物質が処方されているものは除く）が判明した。 追加抗生物質は6例で1種類、1例で2種類であった。 7461＞＜399＞処方されたATPコードの組み合わせと数でグループ分けを行った。 併用療法は淋病診断開始日の14日前から14日後までの間にATCコードの異なる2種類以上の全身性抗生物質が処方されたものと定義した＜7461＞＜399＞患者のプライバシー保護のため、患者の生年月日ではなく、生年を取得した。 年齢推定の誤差が半年以内に収まるように，誕生年の7月1日を架空の誕生日とし，記録されている淋病診断開始日と架空の誕生日の差で年齢を推定した． 年齢階級は，0-14歳，15-24歳，25-44歳，45歳以上の4種類とした． 記述分析はSTATA 12.0 (StataCorp, Texas) とExcel 2010で行った。

3. 結果

3.1. GPあたりの年間淋病患者数

観察期間2009年から2013年の間、年間98（最小）から116（最大）のGPが参加し、年間患者数は15万人のオーダーで変動していた（表1参照）。 2012年11月と2013年4月の同一患者を指す2症例を含む、合計91件の淋病症例が登録された。 2ヶ月以内に2回目の登録があったため、除外された観察例はなかった。 淋病の細菌性・原虫性重複感染症は11例であり，クラミジア10例，性器トリコモナス1例であった。 梅毒の重複感染はなかった

3.2. 年齢と性別の分布

淋病91例の内訳は男性76例、女性15例であり、男女比は5対1であった。 15歳以下の症例はなかった。 男性76例のうち43例（57％）は25〜44歳の年齢層に属していたが、女性では15〜24歳（6例、40％）、25〜44歳（4例、27％）、45歳以上（5例、33％）の年齢層にほぼ均等に分散していた。 年齢と性別の分布は表2の通りである（参照）。

表2

3.3. 処方された抗生物質

91例中78例（86％）で，全身性抗生物質療法が記録された。 35例（38％）では1種類の抗生物質が記録され，キノロン（12例），ペニシリン誘導体（アモキシシリン，酵素阻害剤クラブラン酸入り／なし，フルクロキサシリン，7例），セフトリアキソン（6例）が最も多く見られた。 33例（36％）では，2種類の抗生物質が18種類のATCコードの組み合わせで記録されており，セフトリアキソンとアジスロマイシン（9例）が最も多くみられた。 10例（11％）では，3種類以上の抗生物質が処方されていた。 一般に，ペニシリン系抗生物質の併用療法は少なく，5例で，そのうちスペクチノマイシンとの併用が1例，アジスロマイシンが1例で，セフトリアキソンとの併用はなかった。 表3にその概要を示す。

重複感染症例では，治療法の選択が多岐にわたった。 淋菌・クラミジア重複感染10例のうち3例では，1種類の抗生物質（2010年はciprofloxacin，2011年はdoxycycline，2012年はazithromycin，それぞれ）のみ記録されていた。 淋菌・クラミジア重複感染者10名のうち，アジスロマイシンの処方を受けたのは合計6名であった。 淋菌・クラミジア重複感染症のうち4例は，2011年以降，アジスロマイシンとともにセフトリアキソンやスペクチノマイシンで治療されていた。 2013年の淋菌・トリコモナス重複感染1例は、アジスロマイシンとメトロニダゾールの併用で治療された。

幅広い治療法の選択を示した男性の淋病症例とは対照的に、抗感染症治療が登録された女性11症例はすべて、アモキシシリン単独（3例）、セフトリアキソン単独（4例）、セフトリアキソンとアジスロマイシン併用、第3の抗感染症薬の有無（3例）、アジスロマイシンとメトロニダゾールの併用（1例、淋菌トリコモナス重複感染）で治療されていた。 女性症例では，スペクチノマイシン，キノロン，ドキシサイクリンの登録はなかった。 抗生物質の処方に関しては，年齢層によるクラスタリングは認められなかった。 キノロン系の処方

キノロン系の処方は2009年の15例中11例（73％）から2013年の16例中2例（13％）と継続的に減少している。 キノロン系抗菌薬とセフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンの併用療法は2011年（3例）を除き毎年1例ずつ記録されていた。 また、キノロンとドキシサイクリンの併用療法は8例（2009年5例、2010年1例、2012年2例）であった

3.5. セファロスポリン及び／又はスペクチノマイシンの処方及びアジスロマイシンとの併用

セフトリアキソン及び／又はスペクチノマイシンの処方の割合は観察期間中継続的に増加した。セフトリアキソンの処方例は2009年の15例中0例から2013年には16例中9例（56％）に増加、スペクチノマイシンは2009年に2例の処方、2012年に4例をピークに2013年には記録なしとなった。 したがって，セフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンが処方された年間症例数は，2009年の15例中2例（13％）から，2013年には16例中9例（56％）に増加した。 セフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンとアジスロマイシンの併用療法を行った症例は、2009年の15例中0例（0%）から2013年の16例中7例（44%）に増加した（表4参照）。

セフトリアキソン以外のセファロスポリンは3回処方され、2009年にセフロキシムとシプロフロキサシンの併用が1回、2012年にセフォタキシムとドキシサイクリンとアジスロマイシンの併用が1回、2013年にセフロキシム単独が1回で、2013年にセファロスポリンを処方した症例は16例中10例に上りました（63％）。

4. 考察

4.1. 淋病治療ガイドライン遵守の代理人の定義＜6284＞＜399＞本研究は、フランダース地方の一般医療で記録された淋病治療のための抗生物質処方について、特に治療の選択の多様性について新しい洞察を与えるものである。 淋病やSTI治療に特別な注意を払う開業医のバイアスはなく、日常的な医師の登録に基づくものである。

セフトリアキソンとスペクチノマイシンが観察期間中推奨されていたこと、アジスロマイシンが2012/2013年から正式に推奨されたこと、ガイドラインの新版が普及するのに時間がかかることを考慮すると、このような結果になりました。 淋病ガイドライン遵守の2009-2012年の最良の代理人は、セフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンの処方であり、2013年は移行年であり、2014年以降はセフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンとアジスロマイシンの併用療法であるようだ。

4.2. 治療記録がない淋病症例

淋病症例の7分の1（91例中13例）については、治療記録がない。 プライバシー保護手続きのため、KU LeuvenのAcademic Center of General Practiceの研究チームは、GPの出自については盲検化されています。 診断されたが治療されなかった（例：経験的に治療されず、診断が着いた後にそれ以上現れなかった）可能性は排除できない。 しかし、治療されたが抗生物質の処方が登録されなかった可能性が高い。 可能性としては、淋病の診断開始日の前後14日間に処方された抗生物質を開業医が登録しなかったことが挙げられる。 もう一つは，患者が専門医や他の医療機関で治療を受け，医療機関から通知を受けた開業医が診断名を登録したが，治療名は登録しなかった可能性である

4.3. 女性症例の割合と女性淋病患者への処方

今回の淋病症例の男性（83.5%）と女性（16.5%）の割合は、Laisnezらが2010年（男性81.7%、女性18.3%）、2012-2014年（男性79.0%、女性21.0%）に示したものと同等である.

女性の淋病治療でキノロンとドキシサイクリンが使われないことはいくつかの要因からと思われる。 (1) 3分の2の症例（15例中10例）は2012年と2013年に発生し、セフトリアキソンが数年前から選択すべき治療法として推奨されていた。 (2）ceftriaxone、azithromycin、amoxicillinは妊娠中も安全な薬剤とされているため、妊娠が否定されない場合でも容易に処方されるが、キノロンやdoxycyclineは妊娠中の推奨度が低い、（3）これらの女性が受診したインテゴGPが少なく、治療の選択にばらつきがない、などの要因が考えられる。

4.4. Integoデータベースによるガイドライン遵守状況

数値は小さいが、2009年から2013年にかけて淋病治療ガイドラインの遵守状況が改善されたことが示唆された。 2008年にベルギーのBAPCOCガイドラインが推奨された後、Integoに登録された淋病患者の半数以上が、セフトリアキソンやスペクチノマイシンの処方と定義されたガイドラインに従って治療されるまで、2013年まで5年間かかりました。

2012/2013年に新しいガイドラインが発表された後、セフトリアキソンまたはスペクチノマイシンとアジスロマイシンの併用療法が、新しいガイドラインを知ったためなのか、以前の勧告に基づき、クラミジア感染（可能性）もカバーしようとした治療選択なのかは不明であった。 経口薬の代わりにセフトリアキソンやスペクチノマイシンを選択したのは，少なくとも2008年の勧告が周知されていたことを強く示唆するものと解釈される。 2010年、Integoの開業医が記録した淋病治療ガイドラインの遵守率はわずか18%であった。 治療記録がないインテゴの症例が、GPが治療記録を残さなかった紹介・報告症例であると仮定しても、2010年のインテゴGPのガイドライン遵守率は24％（17例中4例）に過ぎなかった。 この数字は、Laisnezらが2010年に東・西フランダース地方で行った調査のGPの数字（55.7％）よりもずっと低いものです。 治療ガイドラインを担当医に送付することは、ガイドラインの遵守に良い影響を与えた可能性がある。 Laisnezらの追跡調査では，2012年のガイドライン遵守率（セフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンと定義）は65.3％，2013-2014年の新しいガイドライン遵守率（セフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンとアジスロマイシンの併用と定義）は，治療が判明した全例（GPのみならず；GPに関する個別の数値は公表されていないが，GPが治療医である例は79.7461>

この結果は、2012年のIntegoの数値より若干高く、治療記録がある症例のみを考慮すると2013年はほぼ同じであった。 2012年は53%（17例中9例）がセフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシン、2013年は54%（13例中7例）がセフトリアキソンおよび/またはスペクチノマイシンとアジスロマイシン併用）。

表4の現代ガイドラインに従って治療した事例の割合に関するインテゴの数字は、インテゴGPが現代ガイドラインに従って治療した事例の下限を示していると推測します。 淋病が開業医にとって頻繁に遭遇する疾患ではないことを考えると、2012年の淋病治療ガイドライン遵守率は43%（セフトリアキソンとスペクチノマイシンの処方）、2013年は44%（2012/2013年の新しいガイドラインを適用した場合、アジスロマイシンとの併用）であり、既にかなりの成果を上げていると言える。 同じ年に、より一般的な条件である、50歳以上の成人糖尿病患者のうち、経口抗糖尿病薬のみを使用し、適切なフォローアップを行っている割合は、フランダースでは43.5％と同程度でした。

他のヨーロッパの環境でも、中程度のガイドライン遵守が見受けられます。 イングランドの一般診療所では，2000～2011年の調査期間中，GPが治療したエピソードの半数以下が推奨される淋病レジメンを受けていた。 2008年、Falchiらは、フランスのセンチネルGPの40％強が、淋病に対して2種類の推奨抗生物質または1種類の推奨抗生物質を処方していることを明らかにした。 クラミジアと淋病の併発という架空の症例に回答したGPは35%に過ぎなかったため、フランスのセンチネルGPが1種類以上の推奨抗生物質を処方した割合は、1年後のIntegoネットワークより大幅に高かったかもしれませんし、高くなかったかもしれません。

全体として、Integoのデータは、Laisnezら（）が指摘した、フランダースのGPは日常診療で淋菌症例をほとんど見ないが、グループとして淋菌との闘いに重要であるというジレンマを確認するものである。 さらに、VandenbruaeneとCrucittiは、最新のガイドラインを知ることだけが問題ではなく、他のガイドラインの1つが2013年にもciprofloxacinを推奨していることから、それらの多様性と更新も問題であることを示している … Boffinらによると、「HIV検査の推奨やパートナーへの通知に関する議論を含む、STI管理に関する一般診療ガイドラインを作成する時期が来た」 。 ベルギーの医療知識センター（KCE）は、「性感染症に関するガイドライン」の研究を計画しており、その準備が進められている。 淋病全体の症例数の少なさ

90人以上のIntegoのGPが5年間で合計91症例を報告し、GPあたり5年間で平均1症例未満であった。 私たちは、フランダース地方では、淋病患者を強制的に届け出ることはあまりないようであり、Integoの数字は、ほとんどの淋病患者についてGPの関与を示唆していることを別の場所で論じた。 もう一つの問題は、多くの感染症が発見されていない可能性があることである。 フランドル地方の開業医の利益を代表し、科学的に支援する協会であるDomus Medicaによると、開業医が最初のコンタクトパーソンであることはよくあるが、他の職業に比べ、開業医が診断するSTIは少ないという。 このような背景から、GPのためのSTI教育モジュールが開発され、ケアの質を向上させるためのガイドとして役立っています。 ベルギー科学公衆衛生研究所の研究者も、STIコンサルティングと危険因子を認識した日和見スクリーニングについてGPを訓練することを推奨している。 研究の限界

淋病の診断と処方された抗生物質の間に関連性があるという推論は、データ上で確立された関連性がなく、登録日が近いことに基づいています。 しかし，2008年と2012年にBAPCOCは淋菌に起因する可能性のある泌尿器・性感染症以外の外来診療での適応（ペニシリンアレルギーの場合の梅毒（；），髄膜炎菌のキャリア・予防（；））はほとんどなく，淋菌に対してのみスペクチノミンが推奨されている。 さらに、これらは筋肉内投与薬であるため、経口投与に比べ投与に抵抗がある。 アジスロマイシンは、呼吸器、泌尿器、皮膚、その他の細菌感染症など、より広い範囲で適応がある（）。 7461>

Integoのネットワークでは、淋病診断群Medidocコードにつながる淋病臨床ラベルの登録は、GPの判断が極めて重要である。 Integoでは、実績のある優秀なコーダーを採用することに腐心しているが、登録不足を排除することはできない。 GPが、ガイドラインで推奨されているように、検査結果や顕微鏡検査の結果に基づいて判断したのか、経験的治療なのか、パートナー治療なのかはわかりません。 ガイドラインに従った処方の場合、フランドル地方の保健当局からGPに強制的に通知された可能性さえある。 検査結果が陰性であった患者の中には，推定的な治療が行われていた可能性があるが，これらは分析には含まれていない。 正しい服用量や服用日数は管理できなかった。

変数「診断開始日」は、患者の症状が最初に出た日、患者の診察日、淋病の検査確認が届いた日を指す場合があり、病因に関する知識が得られる前に抗生物質が処方されたかどうかは確実には確定できない。

現時点では、この知見がすべてのフラマン人のGPに一般化できるかは不明である。 Integoはフランドル地方の人口を代表していますが、IntegoのGPの淋病治療の選択（およびSTI検出戦略や専門家との協力）が、フランドル地方のすべてのGPを代表しているかどうかはわかりません。 ルーヴェン・カトリック大学総合診療アカデミックセンターのTruyersとその同僚は、Intego GPはおそらく医療ソフトウェアの取り扱いにおいて同僚と異なるだけで、医療介入や患者の構成には違いがないだろうと推測しています。 しかし、Integoの開業医は優秀なコーダーであり、自分のデータが抽出されることを受け入れていることから、彼らは平均以上に専門的な職務に専念し、新しいガイドラインを日常的に実行することに熱心であると考えることができます。 したがって、フランダース地方におけるガイドラインに従わない淋病治療の選択の割合は、Integoに登録されている割合と比較して、むしろ大きいかもしれない

4.7. 今後の研究の可能性

Integoのデータベース自体も、さらに発展させていく予定です。 当面は、国のeヘルスロードマップによって可能になった電子データの取得と転送の最新の可能性を活用するために、Intego社は登録ソフトウェアシステムの変更を計画しています。 さらに、淋病の抗生物質処方箋の抽出は、その年のデータが利用可能になり次第、毎年繰り返される可能性があります。 最後に、技術的に可能であれば、Medidoc以外の電子カルテを持つフランダース地方の開業医にSTIデータの送付を依頼し、Integoのフランダース地方全体への一般化可能性を検証することも可能である。 結論

抗菌薬耐性の世界的な脅威と、フランダースにおける淋病対策へのGPの大きな関与を考えると、国の治療ガイドラインの遵守を含むGPの治療選択のモニタリングは、特にルーチン登録からモニタリングできる場合は、引き続き重要であると思われる。 Integoデータベースからのデータは、2009年から2013年の観察期間中にフランダースのGPによって登録された淋病治療の選択肢のバリエーションについての洞察を与えている。 数が少ないという制限はありますが、淋病ガイドラインに従った抗生物質の処方が徐々に増加していることが示唆されます。 Integoデータベースは、一般開業医の淋病治療の選択肢を毎年モニタリングするためのツールを提供するものである。 Integoデータベースが、Intego GPの淋病治療ガイドライン遵守をモニタリングするための適切な代理人を提供しているかどうかを判断するために、さらなる研究が必要である。7461>

利益相反

Integoはフラマン政府（保健福祉省）から定期的に資金提供を受けています。 本論文の研究は、筆頭著者の自由大学（Université libre de Bruxelles）のMiniARC助成金によって支援されている。 7461>

謝辞

2009年から2013年にかけてIntegoネットワークに参加したすべての一般開業医に感謝する。

Supplement