近視のコントロールにオルソKをご検討ください

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小児眼科の診察では、親が「ほら、見えるでしょ！」と言っても、子供が本当にカルテを読めないことに気づくことがよくあります。 そのような状況に注意深く対処し、屈折検査を行ううちに、その子はかなりの近視であることがわかります。 突然、子供が “T, Z, V, E, C, L. “と読むのが聞こえました。 そして、フォロプターを外すと、”Wow “という言葉をつぶやくのが聞こえました。 さて、あなたはどうしますか？

まず、親が感じようとしている罪悪感と恥ずかしさを和らげようと試みます。 次に、時間をかけて、屈折矯正治療のすべての選択肢を説明します。 そうしながら、近視の状態、年齢が上がるにつれてどのように進行するか、学校やスポーツでのパフォーマンスにどのような影響を与えるかについて、親子で学ぶのです。 そして、メガネやコンタクトレンズ、薬剤治療、オルソケラトロジー（オルソK）レンズなど、あらゆる矯正の選択肢を確認しましょう（「近視対策の選択肢」参照）。 また、それぞれの矯正法に伴う視覚的なメリットと経済的なコストについて説明することも忘れないでください。

この記事では、主に、従来の矯正レンズを優先するあまり見過ごされることもある、近視抑制のための主要な治療法としてのオルソ・kレンズの使用に焦点を当てます。

近視コントロールの選択肢

  • 単焦点メガネ
  • 遠近両用メガネまたは別冊の老眼鏡
  • 累進付加レンズ
  • ソフトコンタクトレンズ（1日使い捨てタイプ。 HEMAまたはシリコーンハイドロゲル）
  • 硬質ガス透過性コンタクトレンズ（スタンダードフィット）
  • ソフトまたは硬質の二重焦点または多焦点コンタクトレンズ
  • オルソケラトロジーレンズ
  • 薬剤（アトロピン, ピレンゼピン、7-メチルキサンチン）
  • 鍼治療
  • 屈折矯正手術（成人後の治療オプションとして）
  • 視覚療法

最初に、子供が失明するのではなく、最高の視覚機能と性能を実現するために矯正眼鏡が必要なだけだと安心させる必要があります。 さらに、近視進行の抑制に関連するエビデンスに基づく医学をいくつか簡単に要約する。

詳細な計画や話し合いの前に、確認検査を行うことが重要である。 これには、サイクロプレギー評価、収容反応と遅れ、フォリア、収容収束/収容比、眼圧、角膜トポグラフィー、場合によっては波面収差測定などの一連の検査が含まれるべきである。2また、若年性近視の予兆として、屈折、球面屈折異常、軸長、角膜パワーなどのスクリーニングも行うとよい。

Early Myopia Development and Progression
1989年、Orinda Longitudinal Study of Myopia（OLSM）の研究者は、学齢期の子供における正常な目の成長と近視の発達の関係を分析しました4,5。 さらに、収容機能、周辺屈折異常、眼圧、両親との遺伝的・解剖学的類似性、他民族の屈折異常プロファイル、総合学力について調査し、また、近視の家族性傾向の流行についてDNAベースの調査を行いました（「屈折状態に関する解剖学的影響」参照）。

OLSMの研究者たちは、屈折異常が6歳で平均+0.73D、12歳までに平均+0.50Dと遠視に向かって減少することを発見しました4。さらに、6歳から12歳までに硝子室は約0.52mm延び、水晶体は約1.35D減少したのです。

Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) 研究は、OLSMから得られたデータの確認と拡張を支援しました6 CLEERE研究者は、近視の両親を持つ子供は、近視の人の目の形を持つ先天的傾向があり、また時間の経過と共に近視になりやすいと指摘しました。 この研究により、近視の発症と進行には、遺伝子と解剖学的な関係があることが確認されました。

遺伝的な素因のほかにも、近視の発達には多くの要因があります。 7

過度の近点作業、さらには長時間の暗闇への露出は、近視の進行に強く影響するようである8 学童期までは近視の発生頻度は低いが、高校や大学時代には著しく増加する。 このパターンは、暗い場所で読み続けたり、勉強したりする時間が長くなることで説明できると思われます。 9

全体として、近視の有病率は、米国だけでなく、世界中で非常に高くなっています。 米国では、人口の少なくとも25%から41%が近視です。10 しかし、もっと驚くべきことに、いくつかのアジア諸国では、個人の約70%から90%が近視です。11 近視のレベルが高い（6.00D以上）と、網膜剥離、緑内障、近視変性のリスクが高くなることに言及することは重要です12。

コンタクトレンズによる近視コントロール

屈折状態に対する解剖学的影響

  • 角膜前方湾曲
  • 角膜後方湾曲 曲率
  • 角膜厚
  • 屈折率
  • 前房深度
  • 眼軸長
  • 収縮と収束
  • 脈絡膜（Choroidal． 網膜・硝子体圧

何十年もの間、眼科医は近視の進行を遅らせたり安定させるためにコンタクトレンズを使用してきました。 しかし、この治療の有効性に関する意見は大きく異なります13。

1976年、ドイツの研究者たちは、コンタクトレンズを装着した15歳から25歳の患者のわずか40%が近視の進行を経験したのに対し、15年間にメガネレンズを装着した患者の75%が経験したことを発見しました14。 研究者たちは目の軸長も調査しましたが、当時の技術が限られていたため、彼らのデータはほとんど信頼できませんでした。

その後1990年にロシアの研究者が5年間の縦断研究の結果を発表し、コンタクトレンズを着用した患者の73.2％で屈折が変化しないことを示しました。15 著者たちは、コンタクトレンズによって患者の収容能力が安定し、視力向上に貢献したと示唆しました。

シリコンガス透過性のレンズも近視進行を防ぐために使用されています。 アライメントフィッティングの方法を用いたある研究では、毎日シリコーンガス透過性レンズを装用する患者は、眼鏡を装用する患者の0.80Dと比較して、2年間で0.28Dの近視増加を示したことが示されています16。さらに、研究者は、患者がレンズ装用中止後4年以内に近視抑制の著しい損失（平均0.76D）を経験することを見出しました。 これらの結果は、ガス透過性コンタクトレンズが近視のコントロールに非常に有効な選択肢であることを示唆しています16

その他の治療法
コンタクトレンズに加え、子供の近視進行を最小限に抑えるためのその他の一般的な戦略の概要をご紹介します。

– 代替療法/内科的療法。 非選択的ムスカリン拮抗薬である局所アトロピン1％は、近視と眼軸伸展の進行を遅らせるために使用されることがある。 ある研究では、アトロピンはアジアの子供たちの低・中距離近視と眼軸伸展の進行を効果的に遅らせた17。同様の研究では、ピレンゼピンゲル、シクロペントレート点眼薬、アトロピン点眼薬を1年間投与した子供たちは、プラセボを投与した子供たちに比べて近視進行が著しく低かった18

Dopamine analogsも進行抑制に使用されてきた。 近視治療薬としてFDAに承認されたドーパミンアナログはないが、ピレンゼピンと7-メチルキサンチン（7-MX）の両方が予備試験で評価されている19-21。特に7-MXのヨーロッパのある臨床試験では、局所アトロピンより近視進行を遅らせる効果が低いことが示された21。

さらに、予備試験でピレンゼピンの近視抑制に対する安全性と有効性が検討された。20 その結果は有望だったが、さらなる試験は行われていない。

これらの薬剤の使用を検討する際には、副作用に注意する必要がある。 記録されている副作用には、光感受性、瞳孔拡張、眼圧上昇、近視、口渇、ほてりおよび/または乾燥肌、徐脈に続く頻脈、動悸、不整脈、発疹、発熱、あるいは幻覚反応などがあります19-21

最近では、鍼灸が進行性近視の代替療法として関心を集めています22。 22 この例では、目の周りの筋肉の痙攣を緩和し、目の血流を改善するために、特定の耳介に鍼を刺すことがあります

– 視力治療。 適応因子は、視力療法やトレーニングのいくつかの方法によって調整することができる。 例えば、仮性近視（収容ストレスによる突然の近視進行）の患者に対して、収容力を緩める訓練をするために視力療法を採用することができる。 さらに、いくつかの研究では、視力療法は、収容施設を改善することにより、擬似近視シフト（一過性の遠方ぼけ）の訴えを軽減または排除できることが示されている23、24

– PALs. 国立眼科研究所が支援する主要な研究であるCorrection of Myopia Evaluation Trial (COMET) は、若年性発症の近視の進行に対する累進付加レンズ (PAL) と単焦点レンズの効果を比較したものです(25)。 COMETの研究者たちは、PALが装用開始から1年以内に、単焦点レンズよりも有意に近視の進行を遅らせることを決定しました25

An Overview of Ortho-k
近視コントロールのもうひとつの方法であるオルソKは、過去20年間にますます人気が出てきました。 では、オルソ・Kとは何でしょうか。 簡単に言うと、目の屈折力を調整するために角膜の前面を平らにしたり、形を変えたりすることです。

これは新しい概念ではありません。 実際、オルソKの歴史は1940年代にさかのぼります。 長い間、初期のオルソK技術は、単に「角膜測定法と臨床的判断」を用いて、角膜平坦化プロセスの次のステップを決定していました。

オルソKレンズの最適な装着とゾーンアライメント。

私がよく患者さんに説明するのが、オルソKの説明です。 角膜は柔らかい組織で、その「皮膚」は硬いガス透過性コンタクトレンズを使用することで成形することができます–歯の矯正器具のようなものです。 レンズは角膜の表面を特定の輪郭に整形し、簡単に調節して希望する効果を高めることができ、安全な夜間レンズ装着が可能です。 このプロセスは、屈折矯正手術とは異なり、永久的なものです。 そのため、オルソKによって得られる結果は可逆的ですが、日中の時間を通してコンタクトや眼鏡なしで機能することができます。”

Ortho-kレンズは、平坦な子午線に対する一定の圧力と急峻な子午線に対する変動する圧力によって、角膜のトポグラフィー球形化を異所的に誘発するものである。 26-28

今日、いくつかの会社がオルソ-kレンズを製造している。 2002年6月、Paragon Vision SciencesのCorneal Refractive Therapyレンズは、一晩中装用するためのFDA承認を得た最初のオルソKデザインであった。 その後、ユークリッド・システムズのエメラルド・レンズが2004年にFDAの認可を取得しました（2005年にボシュロムがこのレンズデザインを購入しました）。

Ortho-k for Myopia Control
10年以上前、いくつかの眼科医は当初、オルソKレンズは近視の進行を制御したり、止めるために使用できる可能性があると指摘していました。 そして2004年、近視抑制のためのオルソ-kに関する最初の報告、Children’s Overnight Orthokeratology Investigation (COOKI) pilot studyの結果が発表されました29。COOKIの研究者は、近視の子供たちにオーバーナイトオルソ-kレンズを装着し、6ヶ月間の屈折異常、視覚変化、眼の健康状態を評価しました。 2005年には、Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC)研究のデータから、オルソKは小児近視の抑制に有効であることが示されました30。 しかし、研究者たちは、子供たちの間で解剖学的に大きな違いがあるため、オルソ-k治療を始める前に最終的な視力結果を正確に予測する臨床医の能力が低下することも明らかにしました30。

A）最適な中心でのオルソKレンズの装用。 B)最適な中心でレンズを外した後の角膜。 印象輪の跡がほとんどないことに注意。 C) 上鼻側に偏位したオルソKレンズの装着。 D) ディセンターレンズ除去後の印象輪。

Stabilizing Myopia by Accelerated Reshaping Technique (SMART) study や Corneal Reshaping and Yearly Observation of Myopia (CRAYON) study など、より最近の臨床試験の結果から、近視コントロールに対するオルソKの安全性と有効性に関するさらなる情報がもたらされています31,32。

SMART は2009年に開始された5年間の研究で、現在138人の患者を対象に近視の進行に対するオルソ-kの効果を評価しているところです。 1年間のフォローアップで、オルソ-kレンズを装着した被験者は、対照群の平均0.50Dに対し、平均0.00Dの進行を示しました。31
2年間のCRAYON研究において、研究者は、オルソ-kレンズを装着した患者は、ソフトコンタクトレンズを装着した患者よりも軸長および硝子室の深さの年間変化が有意に少ないことを確認しました32。 32

最近、高弾性シリコーンハイドロゲルレンズを意図的に常位に装用する低レベル近視オルソケラトロジーが提案されています。 高倍率シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズのエバーテッド装用は、角膜トポグラフィーと自覚的屈折の変化を誘発することがある。 これらの屈折の変化は、球面が平坦から+1.75D、円柱が+0.25Dから+0.75Dまでであるが、予測不可能で、被験者によって異なる。33,34

ある研究では、平均頂部形状パワー変化は、両方の経線でわずかに角膜急勾配のほか、水平経線で0.23mmの角膜平坦化及び垂直経線で0.27mm角膜平坦化で1.11Dとなった33。 34 これらの結果は、このオルソ・K法が超低近視の患者に適している可能性を示唆しています。

安全性に関する懸念と副作用
前述の研究が示唆するように、オルソKは、患者が適切にモニターされている限り、安全な方法である。 すべてのコンタクトレンズ使用と同様に、オルソ-kレンズの患者さんに起こる最も一般的な2つの副作用は、角膜浮腫と染色です。 その他の副作用としては、痛み、発赤、涙、刺激、排出、眼球の擦過傷や視覚の歪みなどが考えられます。35-37 これらは通常、特にレンズを速やかに取り外せば、一時的な症状です。 しかし、臨床医は緑膿菌の微生物によるレンズ結合を監視するために特に注意しなければなりません。35-37 痛み、不快感、または視覚障害を直ちに報告するよう患者に指導します。 一晩のオルソKの後、ある研究では、中視コントラストの有意な低下と、高次収差の発生率の増加が明らかになりました。 38

Other Discussion Points
– 残留円柱。 Ortho-kレンズは、乱視（-1.75Dまで）を伴うか伴わない低～中程度の近視（-6.00Dまで）の人のために設計されています。 しかし、高い円柱矯正と残存円柱の可能性に注意してください-近視を軽減しても、未矯正の円柱でかなりの高次収差が残ります。

– 非点収差。 従来のオルソケラトロジーでは低レベルの乱視に対応していましたが、パラゴン・サイエンスはより高い円柱の矯正に対応するため、2軸システムを発表しました。 従来の設計では、平坦な子午線に合わせたレンズは、平坦な子午線と急な子午線の差により中心がずれてしまいます。 (これは地形的にレーシックの島と似ているオルソKの島と見られることがあります）。 二重軸は球面ベースカーブで独自の周辺系を持つ。 39

– Full distance vs. monovision. 成人の患者さんでは、全距離矯正とモノビジョンのどちらかを目標に設定することができます。 全距離矯正の場合、患者は老眼鏡を必要とします。 しかし、患者がモノビジョンに適合し、その効果を好まなかった場合、ベースカーブを調整するだけで、より完全な距離または中間の距離の補正を行うことができます。

小児では、全距離矯正が必要になります。

オルソKは元に戻るのか
前述したように、オルソKの効果は通常、一時的で元に戻せます。 この基本的な配慮は、レーシックやPRKの一生続く効果に怯えている多くの患者さんにとって魅力的なものです。 さらに、大人の患者さんは、子供の生涯を通じて老眼に対処するために、オルソ-kレンズが必要に応じて操作できることを知っていると、より安心できます。

個々の患者さんのニーズとオルソの注意点k

  • 年齢
  • 民族
  • 文化
  • 親の影響
  • モチベーション（子供と親の両方）
  • 学力要件
  • スポーツ要件
  • 職業（会社員・公務員） 職業と生活習慣

    • 職業と仕事 職業と生活様式

  • 職業と生活様式
  • 学力要件

    • スポーツ要件

  • 人間工学
  • 環境問題
  • 医療問題
  • 財政問題
  • 矯正装置の管理能力
  • 長期的に適正を維持できること。
  • 屈折矯正手術に対する嫌悪感（親）
  • 眼鏡をかけることに対する嫌悪感（子）
  • 最大屈折異常値です。 -1.00D～約-6.00D（低シリンダー～最大-0.75D）*

*トーリックレンズや二軸オルソKレンズが広く普及しています44。
ただし、オルソKの屈折矯正効果を長期間維持するためには、リテーナーレンズを装用する必要があります。 ここでも、歯並びを維持するために歯科矯正におけるリテーナーを使用するのと同様に、リテーナーレンズは平坦化効果を維持し、さらなる近視の進行を防ぐために着用されます。
夜間のオルソKレンズ装用は、上皮細胞や隣接する間質組織を傷つけることなく、角膜上皮を圧迫し、角膜中央部の厚さを強制的に減少させることができます。 レンズを外すと、角膜は「トップハット」のように単純に跳ね返るのではなく、ゆっくりと治療前の自然な状態に戻っていきます。 圧縮された効果は、患者さんが起きている間、少なくとも12～15時間持続するはずです（場合によっては、2～3日続くこともあります）。 その後、圧縮された形状を維持するために、夜間の時間帯にもう一度リテーナーレンズを目に装着する必要があります。

私のクリニックでは、少なくとも30日間は毎晩リテーナーレンズを装用するように指導しています。 30日後、効果の持続性を判断するために一晩装用しないようお願いしています。 その際、2日目以降に効果がなくなる可能性があることを説明しますが、収容力の低下は主観的な印象に基づくものであることを説明します。 もし患者がより速いぼかしを好むのであれば、快適で機能的な視力が保たれている限り、毎晩（あるいは隔夜）リテーナーを装用することを提案します。 私の経験では、丸3日間リテーナーなしで非常に成功した患者もいれば、毎晩レンズを使用することを好む患者もいます。 どのような場合でも、リテーナーを一晩装着しなくても、効果が失われることはないことを患者に伝えることが一番です。

オルソKの効果の可逆性には個人差がありますが、一般的に24～72時間以内に患者さんが変化に気づきます。 さらに、退行は線形ではないため、絶対的に予測可能というわけではありません。 屈折異常、患者様の年齢、主観的な許容範囲などが、視力回復の判断材料となります。40 また、主観的な考慮が必要なため、視力回復の実感は、客観的な屈折や地形の所見と必ずしも一致しません。 40,41

患者の準備
オルソKを希望する患者の中には、これまでコンタクトレンズを着用したことがない人もいることを心に留めておいてください。 私のオフィスでは、初心者の患者さんに1日使い捨てレンズやシリコーンハイドロゲルレンズのトライアルに参加するようにお願いしています。 そうすることで、正しいレンズの挿入と取り外しの方法、レンズとケア用品の扱い方を学ぶことができます。

さらに、このコンタクトレンズのトライアルは、万が一、患者がオルソ・kレンズでうまくいかなかった場合に、近視矯正の手段を与えてくれるものでもあります。 (余談ですが、当院では屈折矯正手術の準備中にコンタクトレンズのトライアルを行うことを推奨しています。 視覚教育を促進し、予想される手術結果を現実的に説明するために、目標とする屈折矯正、またはそれ以下のレンズを処方しています)。

患者は、新しいフィッティングと同様に、最初はレンズを意識することを教育されるべきです（その感覚は、しばしばレンズの中で寝ると、目立たなくなります）。 また、最初のレンズの装着は、必要であれば、希釈したプロパラカインで強化することができます。

患者の期待を導く
角膜再形成レンズの最新技術は、近視の減少をすぐに理解することができます。しかし、角膜が新しい形を一定に保つためには、多くのトレーニング時間が必要です。 最初の数週間は、毎晩レンズを装用する必要があります。 このように、患者さんにとって適切で現実的なスケジュールを設定することが重要です。 同様に重要なことは 視覚的な結果を過剰に約束しないことです。

若い患者と期待値について話し合うとき、親の意見を尊重することが重要です–ただし、子供を犠牲にしてはいけません。 子供がコンタクトレンズ装用や角膜再形成の概念に抵抗がある場合、親が子供にオルソKを強要しないようにしましょう。

LORIC studyの結果から示唆されているように、各患者には独自の視覚的ニーズと、個別の期待値と最終的な視覚目標があります（「オルソKに関する個々の患者のニーズと考慮事項」参照）。 最初の1週間は、効果を促進するために、オルソ-kレンズを一日中装用することができます（患者さんが許容できる場合）。

さらに、装着方法と適切なアフターケアを正式に説明するインフォームドコンセントの契約書を作成します。 この契約では、コンタクトレンズ装着のすべての懸念と注意事項、レンズケア製品の処方、患者の責任、レンズの交換と保証に関する情報、交換方針、緊急ケアのための連絡先などを定義する必要があります。

レンズ装着の初日には、レンズが睡眠後に正しい位置に収まったかどうかを判断し、後戻りを監視するために、午前と午後に診察を受ける必要があります。 また、屈折と地形の変化を監視するために、数回のフォローアップの予約を取る必要があります（「理想的な短期フォローアップスケジュール」参照）。

約1ヵ月後、効果の持続性を判断し、手順への信頼を築くために、患者は48～72時間レンズ装着を中止しようとすることができます。 このステップはまた、患者が毎晩または隔週でリテーナーレンズを着用したいかを決定するのに役立ちます。

理想的な短期間のフォローアップスケジュール

一般的に、当オフィスではすべてのオルソK患者にこのフォローアップスケジュールを使用します。

  • 1日目。 適切なレンズの装着、および挿入と取り外しのトレーニング。
  • 2日目。 レンズを挿入した状態で、朝の時間帯にクリニックに戻るよう指示します。 眼科医はレンズが適切に装着されているか観察し、レンズを取り外し、必要に応じて再装着する（トポグラフィー、アベロメトリー、顕微屈折を補正する）。 その後、患者はさらに挿入と取り外しのトレーニングを受ける必要があります。
  • 1週間。 早朝にレンズなしで来院してもらい、午後にもう一度来院してもらい、一日を通して有意な退行があるかどうかを判断する（トポグラフィー、アベロメトリー、顕微屈折のいずれかを確認する）。 毎晩リテーナーレンズを装用するよう患者に指示する。
  • 2週間後。 午後に患者を来院させ、トポグラフィー、アベロメトリー、顕微屈折を測定する。 4週間の予約の前夜を除いて、毎晩リテーナーレンズを装用するように患者に指示する。
  • 4週間後。 午後、観察だけでなく、結果、進捗状況、患者の主観的な意見について話し合うために、患者に来院するよう依頼します。 適切な装着スケジュールを協同で決定する。
  • 8週間目。

オルソKの費用
オルソKの費用は、レンズモデルや様々な専門家の手数料が異なるため、各医院に固有のものである。 また、地域の経済状況や患者の需要に基づき、地域ごとの価格差が生じます。 オフィスによっては、外部の会社を通じて融資を手配したり、インフォームド・コンセントの契約書に詳細を記載すべき手配方針を持っているところもある。

しかし、オルソKはユニークな差別化要因であることは間違いありません。 すべてのオフィスがこのサービスを提供しているわけではないので、個々のクリニックがこのサービスを拡大したり、地域の同僚との共同経営を検討する機会も残されているのである。

すべての患者がオルソKで成功するわけではないことを念頭に置き、失敗したケースには、患者の経済的リスクを最小限に抑える「イージーアウト」を提供するのもよいでしょう。

あなたの診療所でオルソKを提供することは、若い近視の次の波をよりよく提供する絶好の機会なのです。 レーシックと同様に、オルソケラトロジーの人気は、かつて「不況に強い」と考えられていた地域でさえも、過去数年間で劇的に減少しています42,43。オルソケラトロジーに関連する主要財務データに関する発表文献はほとんどないものの、この手術に対する全体的需要は、おそらく屈折手術のトレンドに従うものと思われます。 しかしながら、アイケア市場と世界経済が強化されれば、オルソケラトロジーへの関心も高まると考えるのが自然であろう。

ダニエルズ博士は、ニュージャージー州ホープウェルとランバートビルで個人開業しています。また、ペンシルバニア州エルキンスパークのサルス大学の臨床助教授、ボストンのニューイングランド・カレッジ・オブ・オプトメトリーの外部教育プリセプターを務めています。 Tracey Technologies, WaveTouch Technologies, Sauflon Pharmaceuticals, VMax Technology, Hydrogel Vision, SynergEyes, CooperVision, ScienceBased Health, QSpexの諮問委員を務め、アラガン、アルコン、クーパービジョン、ビスタコン、シナジーアイの委託研究に参加しています

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