オステオパシーアプローチの応用
足底筋膜炎は、成人の足とかかとの痛みの最も一般的な原因の1つです。 足の裏の痛みや圧痛からなるこの症状は、人生のある時点でおよそ10人に1人が罹患すると言われています。 足底筋膜（足底骨膜）は、足底表面の筋肉の表層にあり、前内側踵骨結節に付着しています。遠位では、近位指骨に付着する5つのスリップに分かれ、トラスとして足の縦アーチを維持し、歩行やその他の体重負荷時の衝撃吸収に作用しています2～5。
Physiological and Biomechanical Foot Changes Leading to Plantar Fasciitis
足底筋膜炎の病態生理に関する有力な仮説は、足底筋膜の炎症を引き起こすバイオメカニカルストレスに関係しており、体重負荷のない時期に筋膜が引き締められる結果になっています6-8。
- 肥満の人
- 長時間の立ち仕事やジャンプをする人
- 偏平足やハイアーチの人
- 足首の背屈が低下した人8、2
- ジョギング/ランニングを続ける人、などの特定の集団でバイオメカニカルストレスはよく見られ、繰り返しの微小外傷が根本的な病因に貢献しているかもしれないということを示しています2。
ダンサー、特にエアロビックタイプの動きをする人も、踵骨を通して緊張を高めるアキレス腱へのストレスにより足底筋膜炎を患う(またハムストリングの締め付けにより、膝伸展力の低下と前足部への負荷が高まり、結果として足底筋膜へのストレスが増加する)。2
身体活動や機能障害は、高い踵骨圧力による反復性の微小外傷をもたらす可能性があります。前足部とアキレス腱の相反する牽引は、足底筋膜の中央束に微小亀裂を生じさせる可能性があります9,10。 累積的な細胞損傷が、過形成と低形成のゾーンをもたらす治癒失敗パターンによって悪化した場合11、正常なコラーゲン修復サイクルが乱れ、アキレス腱症や外側上顆炎と同様の連続した細胞損傷を引き起こすことがある。14 微小外傷や治癒・コラーゲン修復の乱れは、筋膜の緊張部位に過刺激性の圧痛点を生じ、触診時や体重負荷活動によって痛みを引き起こすことが知られており、筋膜トリガーポイントとして知られている14。
また、踵骨内側結節の足底筋膜の起始部におけるプログラム細胞死（アポトーシス）、組織破壊、コラーゲン変性を伴う慢性腱鞘炎における中枢神経系の役割を示す証拠があり、慢性期には、足底筋膜炎が炎症プロセスによって媒介されていないことを示唆している9,10,15,16。 16 足底筋膜への慢性的なストレスだけでなく、急性炎症は、より大きな疾病を引き起こす可能性があり、定期的な運動を続けている人や、長時間の立ち仕事や足の使用に依存する仕事を持つ人にとって難しい選択肢となります。 成功する治療は、足底筋膜炎の急性炎症性病因の開発を考慮し、慢性的な変性問題への進行を予期しています。
足底筋膜炎と足底の痛みの他の一般的な原因は、炎症性疾患（特に、脊椎関節症）、神経学的状態（すなわち、神経障害、神経のわな）、骨原因（すなわち、ストレス骨折、外傷、踵骨骨折、骨髄炎および悪性腫瘍）および軟組織原因（例えば、踵脂肪パッド炎症）などの鑑識診断において考慮されるべきものである。
鑑別診断
患者は通常、踵内側の足底筋膜の挿入部に限局した鋭い痛みの訴えを呈す。 前者については、10～20歩ほど歩くと足底筋膜が伸び始め、鋭く焼けるような痛みは徐々に減少していく。 17-19
足底筋膜炎の診断は、一般的に病歴と身体所見に基づいて行われる。 患者の評価、特にランナーやアスリートに対しては、6つのS（靴、表面、速度、ストレッチ、強度、構造）に注意することが、診断を確定する上で助けになるだろう。20 身体診察では、足底筋膜炎は足の底に沿った局所的な圧痛を引き起こす。 これは、患者の足指を背屈させ、足底筋膜を引っ張り、踵から前足部まで足底筋膜に沿って触診するのが最も効果的である。 21
実験室、X線、超音波検査は、一般的に足底筋膜炎の診断に必要ではない。 ルーチンには使用されていないが、超音波画像は、足底筋膜の肥厚と炎症による浮腫の証拠を示すことがある。 2,22,23 しかし、これらの診断法は、足と踵の痛みの完全な鑑別診断を考える上で有用であろう。 最も一般的に利用されているのは、グルココルチコイド注射、ドライニードル、装具、および装具である。 24-26 しかし、患者の約5%から10%は、十分な機能回復と疼痛緩和を得るために外科的介入を必要とするまでに進行する場合がある。 足底筋膜に沿った圧痛点に、グルココルチコイド単独、またはグルココルチコイドと局所麻酔薬の混合薬を注射することで、短期間の疼痛緩和と炎症の軽減がもたらされる。 無作為化試験で報告された結果では、グルココルチコイドと局所麻酔薬の混合注射では4週間のフォローアップで有意な疼痛コントロールが得られ、グルココルチコイドの単回注射では12週間で長期的な効果が認められた2
しかし、これらの試験では触診-超音波ガイド注射による軽減に違いはなく、グルココルチコイドの単独-ペッパー注射にも違いはなかった2。 2,5 注射の一般的な副作用は、痛み、軽度の皮下出血、および感染のリスクです。 鍼治療は、伝統的な中国医学から引き出された一般的に採用されている疼痛緩和方法である。 同様に、ドライニードルは、トリガーポイントに関連する筋骨格系の痛みの治療に使用されています。8,14 足底筋膜炎に苦しむ患者は、筋筋膜トリガーポイントを発症することがあるため、ドライニードルは、サブスタンスPの減少、ベータエンドルフィンレベルと血流の増加により、骨格筋と靭帯の筋膜トリガーポイント内の生化学および電気環境を変えることが示されています14。
7つの試験のメタアナリシスの結果は、筋筋膜トリガーポイントのドライニードルは、プラセボと比較して、12ヶ月のフォローアップで痛みの軽減を維持しながら、有意な痛みの減少をもたらしたことを示しました14。
オステオパシー医学のアプローチ
オステオパシーの哲学は、あらゆる問題の全体的な治療に基づき、痛みの原因を特定すると同時に、痛みや機能障害への対処を考慮します。 オステオパシー医（DO）は、オステオパシー・マニピュレーティブ・トリートメント（OMT）と総称される様々な手技を活用します。 OMTを行うには適切なオステオパシーのトレーニングが必要であるが、足底筋膜炎の評価と治療においては、様々な医療専門家がホリスティックなアプローチを行うことがある。 複数のOMTテクニックは足底筋膜炎の治療において豊富な臨床経験を有しており、簡単に説明するが、OMTテクニックの詳細な議論は本稿の範囲外である
Strain/Counterstrain: このテクニックでは、組織の圧痛点を特定し、自然な神経筋反射弧を利用して組織を弛緩させながら、筋肉の骨性付着部に近似した受動的ポジショニングを行う。20,21,27-29 足を適切にポジショニングすると、圧痛点はもはや痛みを感じないかもしれない。 足の位置が適切であれば、圧痛点は痛みを感じなくなる。 カウンターストレイン治療に適した圧痛点は、足底筋膜の挿入部、踵骨、および植物性四頭筋の腹部で見つかる。 このテクニックは、患者による筋肉の積極的な関与を含み、特に四肢の筋肉群の過緊張を軽減するのに有効である。 臨床医は特定の筋肉を位置づけ、患者に3秒間の短時間、低強度で筋肉を屈曲させるように指示する。 筋の屈曲を繰り返す間に、筋はさらに伸展する。 一般的に、足底筋膜炎のテクニックは、前脛骨筋と後脛骨筋、腓腹筋、大腿四頭筋、腸腰筋、ハムストリングスを含む筋群を対象とする。20 これらの筋の機能不全は、スポーツ選手、ダンサー、体操選手で顕著で、足底筋膜炎を持続または類似させると考えられる。 足底筋膜炎は、医師が足底筋膜とその上の軟組織や皮膚に遠位と中外側の牽引をかけることで、筋膜リリースの直接適用でアプローチされることがある。 このアプローチは、強膜神経反射を利用して靭帯構造の緊張を緩和し、自然にバランスを整えるために、骨付着部を位置づけることによって、下肢の靭帯性緊張を治療することを目的としている。
Articulatory and High Velocity, Low Amplitude (HVLA): 中足骨と脛骨と腓骨間の骨間膜および踵骨などに注目するとよいだろう。 これらの方法は、下肢、特に足、足首、および脚の骨のミスアライメントと不正回転を修正し、腱と靭帯の正常な緊張を混乱させるものである。 カイロプラクティックやその他の手技療法で頻繁に使用される手法である。 足の骨は、アーチ内の靭帯や筋肉に付着しているため、足の痛み、特に足底筋膜炎において重要な部位である30。
逸話的に支持されている足の痛みの他の治療法としては、減量、ヨガなどのストレッチ療法、抗炎症食品、栄養補助食品、局所カプサイシン（すなわち、変形性関節症用）、従来の理学療法、体外衝撃波療法、浸漬造液浴、自己全血または多血小板血漿注射、ボツリヌス毒素A注射（隣の屈筋のマヒに対応）、などがある。31
結論
通常、足底筋膜炎の診断を確定するには、特に足底筋膜の踵骨挿入部を押すことによって痛みが誘発される場合、包括的な身体検査と病歴で十分である。 検査や画像検査は通常、診断のために必要ではないが、他の疾患を除外するために、必要に応じてこれらの診断方法を用いることがある。 幸いなことに、足底筋膜炎の急性期と慢性期の両方において、病理組織学的な変化に対応することに重点を置いた様々な治療方法がある。 グルココルチコイドとドライニードルが最も頻繁に使用されるが、ホリスティックなアプローチも貴重な臨床手段となりうる。 そのため、オステオパシー・マニピュレーションは、組織の痛みに対処するだけでなく、足底筋膜炎を発症させたかもしれない他の構造を考慮するために、身体の自己治癒力を利用した、古くから広く利用されている手技管理方法であるといえる。