膝関節置換術後の患者の活動に関する推奨は外科医によって異なる

膝関節置換術後の回復期には、運動が重要です。 初期の回復後、患者はより激しい活動を再開したいと思うようになります。 理学療法士が処方する運動に加えて、いくつかの研究では、手術前にスポーツ活動に参加していた患者さんが、手術後もこの練習を続けたいと思うことが示されています。 しかし、どの程度の活動で、どの程度激しい活動をすべきかは、まだ不明です。

「何がインプラントに最適で、何が最適でないかについては、直感で判断するしかありません」と、Richard Iorio医学博士はオーソペディックス・トゥデイに語りました。 「一般的に、それが患者と一緒に快適に感じる場合は、彼らが教育され、活動でよく訓練され、彼らは痛みや不快感なしでそれを行うことができ、それは彼らの心血管フィットネスのために良いですが、我々は参加を奨励します」

Michael R. Bloomfield, MD, および彼の同僚による文献レビューは、総関節手術が膝置換後のスポーツ活動に戻って患者の19％と「より活発な患者でますます実行されています」ことを示しました。 しかし、他の研究では、整形外科医が膝関節置換術後の適切な運動活動について患者に助言するのに役立つ、査読済みの情報は限られていることが示されています。

「患者と外科医は、関節置換術をできるだけ長く、できれば患者の人生の間続けたいという哲学が常にありました」 Thomas P. Schmalzried, MDは、オーソペディックス・トゥデイにそう言いました。 「しかし、それは、患者がより良い生活の質を楽しむために関節置換術を受けるという哲学とは対照的であり、生活の質を高める特定の身体活動があるのです。 しかし、患者がよりよいQOLを楽しむために人工関節置換術を受けるという哲学とは対照的であり、QOLを向上させる特定の身体活動については、能力と比較した場合の有用性について大きな論争があります」

Low vs. High impact

Iorio は、外科医は転倒やインプラントへの損傷のリスクの高い活動に対して推奨することに留意しました。 Mary I. O’Connor医師は、スポーツ活動への復帰に関しては、運動習慣の一部として、走ったりジャンプしたりすることを避けるよう、患者に強く勧めていると述べています。

「私は、関節置換術を受けた患者に、ウォーキング、サイクリング、水泳、エリプティカルの使用などの低衝撃エクササイズを行い、低重量／高レップでウェイトトレーニングを行うよう強く勧めています」（同氏）。 筋肉を強く保つことは、機能を促進し、加齢に伴い発生するサルコペニアと闘うために不可欠です」と、O’Connor氏はOrthopedics Todayに語った。 「私は、インプラントがこのような衝撃の大きい活動用に設計されているとは思っていませんので、患者には、走ったり跳んだりしないようにしてほしいと思います」

The Knee Societyによると、関節置換術後の患者に適した活動としては、サイクリング、柔軟体操、水泳、低抵抗ローイング、歩行、ハイキング、低抵抗重量上げ、固定スキーマシンの使用などがあるそうです。 その他、ボーリング、クロケット、ゴルフ、ダブルステニス、卓球、社交ダンス、スクエアダンスなども適切な活動として挙げられます。 The Knee Societyによると、ダウンヒルスキー、スキューバダイビング、インラインスケート、アイススケート、ソフトボール、バレーボール、スピードウォーキング、乗馬、狩猟、低負荷エアロビクスなどの活動は適しているが、よりリスクが伴うとされている。 野球、バスケットボール、フットボール、ホッケー、サッカー、体操、ジョギング、ロッククライミング、ハンググライダー、パラシュート、高負荷のエアロビクスなどは避けるべき活動です」

「私たちは現在、何をすることを許可するかについて、より自由になっています。 インプラントにダメージを与える可能性のある高負荷のアクティビティは避けるよう患者に伝えているので、一般的にランニングやジャンプは奨励されていません」とIorio氏は言います。 とIorio氏は言います。「だからといって、患者がその活動を行えないというわけではありません。 しかし、適切な運動行動について患者に勧めることは、外科医によって異なる場合があります。 今年初めのCurrent Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meetingでの発表で、Schmalzried氏は、外科医によって患者に提供する推奨事項に違いがあることを指摘した。 特に再手術の件数が多い外科医は、より高い運動レベルを推奨する傾向があります。

またSchmalzried氏は、ほとんどの外科医は膝関節全置換術後に患者がゴルフをすることを許可するが、患者がゴルフのフルスイング中に前脚にかける負荷とランニング中にかける負荷が同じでも、ランニングは推奨しないと発表で述べています。

「ここに周波数の差があることは理解できますが、ピークストレスという点では、差がありません」と、発表の中で述べています。 “ピークストレスが許容範囲内であれば、もしかしたら、走れるはずだ “と思わせてくれます。 逆に、耐えられなければ、右利きのゴルファーの左側の腰や膝がたくさん緩んでいるはずですが、そうはなりません」

Guidelines

以前の研究では、膝関節置換術後に活動的に過ごすことは患者に有益であるが、 Jason C. Jones氏は、そのような研究はないとしています。 Ho, MDは、衝撃の大きい活動を行うと、インプラントの摩耗を引き起こす可能性があると指摘しました。 これは、現世代のポリエチレンには当てはまらないかもしれませんが、長期的なフォローアップのためのエビデンスはまだ開発中です」と、Ho氏はOrthopedics Todayに語っています。

Iorio氏によると、「インプラントのベアリング表面は摩耗粉を発生させ」、それが痛み、骨の損失、ゆるみ、その後のインプラントの故障の原因となる可能性があるとのことです。 しかし、Ho氏は、低負荷の身体活動がインプラントに有害であることを示すデータはほとんどないと指摘しています。

「この声明を特に裏付ける発表データはありませんが、低負荷の身体活動の利点はおそらくあらゆるリスクを上回ります」と、Ho氏は述べました。 「さらに、手術を行う主な理由は、患者を活動的なライフスタイルに戻すことです。 もし患者が一日中ソファに座って座りっぱなしになるのであれば、おそらく手術は必要ないでしょう」

米国股関節・膝関節外科学会は、このテーマに関する専門家の意見に基づいたコンセンサス・ガイドラインを以前に発表しましたが、Ho氏は、膝置換後の活動に関して外科医が従うべき特定のガイドラインは存在しないことを指摘しました。

「術後の活動に関する医師の推奨には大きなばらつきがあり、具体的にどのような活動がインプラントの寿命に悪影響を及ぼすかを記録した大規模な文献がほとんどないからです」と、Ho氏は述べています。 「しかし、有用なガイドラインを作成する前に、大規模に特定の質問に答える、よく設計された文献を実施する必要があります」

「ここでの主な概念は常識であり、患者によっては、参加したい活動が彼らにとって有意義であり、そのリスクを受け入れることを望んでいるので、再置換のリスクをもう少し引き受けるかもしれないという理解です」Iorioは述べています。 「適切な教育を受けている限り、おそらく大丈夫でしょう」

患者要因

米国整形外科学会によると、膝関節全置換術には年齢や体重の制限はないそうです。 同様に、年齢も、手術後にスポーツ活動に参加できるかどうかの判断基準にはなりません。

Ho氏は、人工膝関節手術後の活動復帰の重要な要因は、患者が手術前に身体的に活発であったかどうかであると指摘しました。 Alexander Golant医学博士らによる文献レビューによると、膝関節全置換術（TKA）前に陸上競技に参加していた患者の65％が術後にスポーツに復帰したのに対し、術前に座りっぱなしだった患者はゼロだったそうだ。 また、手術の1年前に運動していた患者さんは、TKA後のスポーツ復帰率が高かった。 このレビューでは、手術後に低負荷の活動が増加し、高負荷の活動が減少することを発見した研究も紹介されています。

「私たちは患者に、関節形成術前の参加は、関節形成術後の能力の公正な予測因子であると助言します」と、Ho氏は言います。 「

年齢とは対照的に、高いBMIは、患者が活動に復帰する際に問題を引き起こすかもしれないと、Schmalzried氏は述べています。

「肥満の指標は、活動にどれだけ早く復帰できるかに強く影響するだけではなく、究極の活動レベルがどの程度かを決定します」Schmalzried氏は述べています。 「BMIは年齢よりも術後の活動の予測因子として優れていることがわかりました」

2012年に発表された2つの研究では、患者報告アウトカム指標は、BMIにかかわらず、患者間で類似していることが示されました。 しかしO’Connor氏は、肥満は人工膝関節置換術後の患者の機能的活動に影響を与える可能性があると指摘した。「肥満は大きな問題であり、人工関節置換術前と後の両方で患者の機能的活動を明らかに制限します」とO’Connor氏は述べた。

高いBMIが膝関節置換術後の患者の活動復帰に影響を与えるにもかかわらず、Daniel J. Berry医学博士は、活動復帰の推奨は肥満の患者に対しても変わらないと指摘した。 「

Berry は、手術後の患者の活動への復帰に関して、他の要因もあると付け加えました。「いくつかは、単に健康状態や活動能力、有酸素運動の健康状態の全体的なレベルに関連しています。 また、「高いレベルの活動に戻りたいかどうか」という患者の心理に関連するものもあります。 そしてもちろん、人工関節置換術がどのような結果をもたらすか、つまり、その関節でどの程度活動できるかという現実もあります。 関節は安定していると感じられるか？ 320>

UKA と再置換術

研究は、単顆型人工膝関節置換術（UKA）後の活動復帰についても肯定的な結果を示しています。 最近発表されたHo氏らの研究では、臨床評価により、スポーツ復帰したUKAとTKAの患者数、満足度に差はなかったという。 しかし、UKAを受けた患者は、より早くスポーツに復帰し、術後の膝のスコアも良かったとのことです。

「TKAの患者と比較すると、スポーツ活動への復帰が早く、術後の機能スコアも高い傾向にあることがわかりました」とHo氏は述べました。 「しかし、復帰した割合に違いはなく、UKA患者は関節形成術前の機能スコアも高い傾向がありました」

しかし、Berry氏は、UKAを受けた患者はまだ骨-人工関節界面とポリエチレンベアリングを保護しているので、TKAを受けた患者と同様の制限があることを指摘しました。

「かなり高い活動レベルを管理する患者もいますが、どのような活動に戻るかという点で私たちの推奨はほぼ同じで、その理由は、単顆型膝関節形成術にはまだ全膝関節形成術と同じ材料の制限があるからです」と、Berry氏は述べました。

しかし、彼は、UKAを受ける患者はまだ骨インターフェイスとポリエチレン・ベアリングを保護しているので、彼らはまだTKAを受ける患者と同様の制限があると指摘した。

「一部の患者はかなり高い活動レベルを管理しますが、彼らがどの活動に戻るかという点での私たちの推奨事項はほぼ同じで、その理由は単一区域型膝関節形成術にはまだ膝関節全体形成術と同じ制限があるためです」 Berryはそう述べた。

「再手術をする人は、すでにインプラントに失敗しているので、再手術後の活動にはもう少し慎重になる必要があります」とIorio氏は言います。 「一般的に、再手術後は、最初の手術のときと同じ機能的能力を持つようにはなりませんが、不安定さや骨量減少など、より注意を要する臨床状況がない限り、最初の関節置換術のときよりも活動を制限するつもりはありません」

Berry氏は、患者の推奨事項は、再手術の重大性によって異なることを指摘しました。

O’Connor氏は、手順や患者の年齢にかかわらず、推奨は個人単位で行うべきだと強調しました。

「患者によって推奨が変わることもある」とO’Connor氏は言います。 「もし、多くの骨移植をしなければならないような、大きくて難しい再手術の場合は、術後数ヶ月は活動を制限し、体重負荷の保護を長くすることを勧めるかもしれません。 しかし、一般的には、できるだけ早く通常の活動に戻るよう患者さんに勧めています。また、患者さんにとっても、私のスタッフにとっても、その方が楽なので、指示は一貫してわかりやすくするよう心がけています。” – by Casey Tingle

• 参考文献：
• Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
• Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am.誌。 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
• Bloomfield MR, et al.スポーツヘルス.2012;10.1155/2012/185208.

Baker P, et al. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.

• Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis.誌. 2010;68:76-83.
• Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
• Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
• The Knee Society(膝関節協会)． 膝関節全置換術。 入手先：www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. アクセスはこちら。 2015.9.14.
• Total knee replacement. で利用可能。 http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Accessed: 2015.9.22.
• Schmalzried TP. 論文番号37。 で発表された。 Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; May 17-20, 2015; Las Vegas.

• 詳細については：
• Daniel J. Berry, MD, can be contacted at the Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; email: [email protected].
• Jason C. Ho, MD, can be contacted at the Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195; email: [email protected].
• Richard Iorio, MD, can be contacted at the NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; email: [email protected].
• Mary I. O’Connor, MD, can be contacted at Yale University School of Medicine, 800 Howard Ave, #2, New Haven, CT 06519; email: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, can be contacted at the Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; email: [email protected].

Disclosure: The JTRIは、関節置換研究所の所在地であり、米国カリフォルニア州ロサンゼルスにある。 ベリーは、デピュー社から膝関節インプラントのロイヤリティを受け取り、米国関節置換術レジストリの理事会の議長を務め、ジャーナル・オブ・ボーン・アンド・ジョイント・サージェリーの評議員を務め、エルゼビア社とWolter Kluwerから編集した本のロイヤリティを受けていることを報告している。 O’Connorは、Zimmerの医療格差コンサルタントであることを報告している。 Ho氏、Iorio氏、Schmalzried氏は、関連する金銭的開示を報告していない。

膝関節置換術後の活動制限はあるべきか

スポーツ復帰可能

膝関節置換術後の活動は推奨されるべきものです。 膝関節症の治療と人々の健康について総合的に考えると、膝関節置換術から得られる最も重要な利益は、膝の機能を回復することであり、それによって患者は職場に復帰し、活動的なライフスタイルを送ることができると主張することができる。

過去20年間に調査したところ、膝関節形成術の専門家は、術後の活動の推奨に高いばらつきがあり、ある外科医は制限なし、別の医者は「衝撃の強い活動」の回避を推奨していることが明らかになりました。 ほとんどの患者は膝の手術後に快適な日常生活活動を行えることを望んでいますが、多くの患者は高い活動性を求めています。 感染症や無菌性のゆるみは膝関節全置換術の主な原因であることに留意すべきである。 また、若年者は高齢者よりも人工膝関節全置換術（TKR）後の再手術率が高くなっています。 無菌性のゆるみには、極端な例では活動性が関係するかもしれませんが、手術前の技術的要因、外傷の既往、合併症は、全体的な結果にはるかに大きな影響を及ぼしています。 TKRの成功は、身体的に高いレベルで活動できることを保証するものではありませんが、関節炎膝が制限要因である場合に高いパフォーマンスを可能にするものです。 ベイルは、特定の股関節と膝関節の製品について、デピュー社からロイヤルティを受け取っていることを報告し、膝関節学会の会長であり、米国整形外科学会の理事であり、膝関節学会、股関節学会、米国股関節・膝関節外科医会の理事を務めてきました。 人工関節置換術の普及に伴い、患者はより一般的に、スポーツを含むより高いレベルの機能への復帰を望むようになってきている。

高いレベルの衝撃を与えないようにする人工関節置換術後の活動ガイドラインは、ベアリングの摩耗、インプラントの故障または固定の失敗を含む複数の要因による早期のインプラント故障を防ぐために考案されたものである。 高衝撃のスポーツ活動を繰り返すと、活動性の低い患者と比較して、再手術を必要とする長期的なリスクについて大きな懸念が生じる。

患者は、活動性に対する欲求とインプラントの寿命のバランスを取る必要がある。 セラミックコーティング、可動式人工膝関節、高屈曲インプラントなどの人工膝関節の著しい改良にもかかわらず、ベアリング表面の摩耗とゆるみが依然としてインプラントの主な故障モードである。 これらの技術革新の潜在的な利点は、長期的な臨床試験で証明されていません。 私たちは、TKR後にスポーツをする患者に、相対的なリスクについて助言し、スポーツ参加による満足の利点と、関節インプラントの生存期間が短くなる可能性のリスクとを、慎重に評価できるようにしなければなりません。 Parks reports he are a consultant for Zimmer.