Abstract
Background. これまでの研究で、遠位結腸に比べ近位結腸の腸管準備が相対的に悪いと、大腸内視鏡検査の有用性を低下させる可能性が示唆されている。 本研究の目的は、ポリエチレングリコール（PEG）投与後の「初回排便時間」が近位結腸の洗浄の質に影響を与えるか否かを明らかにすることであった。 方法は以下の通り。 2015年4月から2016年3月にかけて、韓国水原市の聖ビンセント病院ヘルスケアセンターで、スクリーニング大腸内視鏡検査を受ける予定の計425人を前向きに登録した。 腸管洗浄を 4 L の PEG を用いて実施した。 “初回排便時間 “に関する情報を得るために調査を実施した。 内視鏡医は、各腸管セグメントにおける腸管洗浄の質を評価した。 結果 連続した425例の適格症例について調査した。 PEG投与後の「初回排便時間」の平均は54.35分であった。 腸管準備の質は、遠位結腸よりも近位結腸で劣っていた。 近位側結腸の腸管造影は360例（84.7％），65例（15.3％）で行われ，良好（excellent，good）群，不良（fair，poor）群に分かれた． 多変量解析の結果，女性の性別（），小さなウエスト周囲径（），長い「初回排便時間」（）が，近位結腸の不十分な腸管準備と独立して関連していることが明らかとなった． 結論 我々のデータは、「初回排便時間」、女性の性別、小さなウエスト周囲径が近位側結腸の準備の質に影響を与えることを記録している。 近位側結腸の準備が不十分であることは、女性でより一般的であった。 これらの要因を持つ患者が大腸内視鏡検査を受ける場合は、注意深くモニターする必要がある
1. はじめに
大腸内視鏡検査は大腸癌の早期発見のために世界中で行われており、大腸癌の死亡率を低下させている 。 大腸内視鏡検査の効果は、腸の準備の質に依存する。 大腸内視鏡検査は、遠位結腸に比べて近位結腸では効果が低いと報告されているが、これは近位結腸の腸管準備が相対的に悪いためと考えられる。
不十分な腸管準備の関連因子としては、高齢、便秘、糖尿病、認知症、脳卒中、三環系抗うつ薬の使用などがあげられる . しかし、報告されている危険因子は様々である。 さらに、近位結腸洗浄や右結腸洗浄と便通の関係を評価した研究はほとんどない .
我々の知る限り、便通、特に初排便時刻が腸管準備の程度に及ぼす影響については調査されていない。 そこで、近位結腸の腸管準備に影響を与える要因を調べ、ポリエチレングリコール（PEG）投与後の最初の排便時間が近位結腸の洗浄質に影響するかどうかを明らかにした
2. 方法
2.1. 患者と研究デザイン
この前向き観察研究は、韓国水原市の聖ビンセント病院総合検診センターで実施された。 本研究はThe Catholic University of KoreaのInstitutional Review Boardにより承認された（VC150ISI0011）。 2694>
聖ビンセント病院総合検診センターでスクリーニング大腸内視鏡検査を予定されていた連続した患者を前向きに登録した。 除外基準は、進行性大腸がん、炎症性腸疾患、過去の大腸の外科的切除、および腸の動きに影響を与える他の併存疾患であった。
処置前に、すべての患者は看護師によって、腸の準備プロトコルに関する口頭および印刷物の情報を受けて教育された。 患者は、大腸内視鏡検査の3日前から繊維質の多い食事を避け、検査前日の昼食と夕食は透明な流動食を摂取し、検査当日の朝食はとらないように指示された。 調剤は、朝6時から、摂取した。 参加者は、4LのPEG（Colyte; Taejoon Pharma, Seoul, Korea）を500mLに分割して、終了まで30分おきに摂取するよう指示された。 PEGの摂取は総合健診センターで行った。 コーディネーターは，PEG摂取開始時刻と終了時刻，および初回排便時刻（摂取から初回排便までの時間）を記録した。 2694>
各腸管セグメント（近位、盲腸、上行結腸、肝・脾弯曲部を含む横行、下行結腸から直腸までの左）の清潔度を専門内視鏡医が評価した。 各区画は、以下のように定義された4点満点で評価された。 3: “Excellent”, 結腸粘膜全体がよく見え、残存染色、小片便、不透明液体がない; 2: “Good”, 少量の残存染色、小片便、不透明液体があるが、結腸粘膜がよく見える; 1: 1: “Fair”、大腸セグメントの粘膜の一部は見えるが、他の部分は染色、残留便、不透明な液体のためによく見えない、0: “Poor”、準備されていない大腸セグメントは、クリアできない固体便のために粘膜が見えない。
患者から人口統計学的特徴と病歴が報告された。 ポリープの特徴や大腸内視鏡所見は病理検査や大腸内視鏡検査の報告書から得られたものである。 ポリープと腺腫の検出率は、ポリープと腺腫が1つ以上検出された患者の割合と定義した
2.2. 統計解析
連続したデータは.NETで表示した。 単変量解析における2群間の変数間の差の評価には、-検定とカイ二乗検定を用いた。 一変量解析で有意であった、あるいは異なる傾向を示した変数は、多変量解析のための二元ロジスティック回帰に含められた。 すべての分析にSPSSソフトウェア（SPSS Statistics 21 Standard for Medical Service; SPSS Inc. <0.05 の値は統計的有意性を示すと見なされた。
3. 結果
3.1. 患者属性と腸管運動動態
連続した425名の適格患者が研究に登録された。平均年齢は歳、293名（68.9%）は男性であった。 図1に平均初回排便時間、PEG摂取完了までの時間、PEG摂取から大腸内視鏡検査までの間隔を示す。 PEG摂取後の初回排便時間は10分未満から120分以上であり、平均時間は54.35分であった（図2）
3.2. 腸管準備と大腸内視鏡検査の結果
すべての手技で腸管挿管が行われ、平均腸管挿管時間は分であった。 内視鏡的にポリープが発見されたのは194例，病理学的に腺腫様ポリープと診断されたのは31例であった。 近位側結腸では遠位側結腸に比べ整腸剤の質が劣っていた（図3）。
3.3. 右結腸の不十分な準備に関連する要因
近位結腸の準備が十分な群(優秀、良好)と不十分な群(まあまあ、不良)はそれぞれ360人(84.7%)と65人(15.3%)の患者から構成されていた。 平均総PEG摂取時間は両群で差がなかったが（対分，），平均初回排便時間は不十分な群の方が十分な群より長かった（対分，）。 女性では腸管準備が不十分であることが有意に多かった（）。 平均体格指数（BMI）は2群間で差がなかったが（vs. , ）、平均ウエスト周囲径は不十分な群で十分な群に比べ有意に小さかった（vs. , ）。 平均盲腸挿管時間は、不十分な群と十分な群の間で有意差なく長かった（vs. , ）。 ポリープや腺腫の検出率は両群で差がなかった（表1）。 議論
腸管準備の程度は大腸内視鏡検査の質に影響を与える最も重要な因子であり、腸の動きや腸管準備から大腸内視鏡検査までの間隔に影響を受ける可能性がある。 我々は、近位結腸の腸管準備に影響を与える因子を特定し、腸管運動の動態と腸管準備の関係を評価することを目的とした。 我々の知る限り、PEG摂取開始後の初回排便時間に関するデータはなく、排便準備を考慮した研究はない。
大腸内視鏡検査は遠位結腸に比べて近位結腸で効果が低く、おそらく近位結腸の排便準備が十分でないことが原因であると考えられる。 しかし，近位側結腸の準備不良に関連する要因を調べた研究は少ない。
本研究では，右側結腸の腸管準備は遠位側結腸の腸管準備より劣り，これは女性性，小腰，初回排便時間の長さと関連していた。
患者の半数が1時間以内に排便があり，平均初回排便時間は54.35分であった。 この知見は、腸管準備による便通の動態に関する以前の報告と同様である 。 しかし、その研究では、アスコルビン酸を含むPEG電解質洗浄液（PEG-ELS+asc）（MoviPrep; Salix Pharmaceuticals, Raleigh, NC）を使用した。 また、初回排便時刻の患者からの報告には頼らなかった。 右結腸の準備不足は初回排便時間の延長と関連しており、おそらく腸管運動が遅いこと、例えば便秘が原因であると思われた。 便秘は腸管準備不良と関連することが報告されている 。 便秘患者における腸管準備中の初回排便時間を評価した研究はないが、便秘患者では下剤摂取後、初回排便が遅延する . したがって、腸管運動が遅い患者では、特に右結腸において、初回排便時間までの遅延が長く、腸管準備もうまくいっていない可能性が高い。 我々は、疾患（例：糖尿病）を持つ患者、および便通に影響を与える可能性のある薬を服用している患者を除外した。 その結果、長い排便時間は近位結腸での腸の準備が不十分であることを示唆することが明らかになった。 したがって、初回排便時間が長いこれらの患者には、腸の動きを活発にする活動や、パージのための最後の摂取から処置までのランウェイ時間が長いことを推奨する。
男性の性別は不十分な腸の準備の予測因子であると報告されている. これは、女性が不十分な腸の準備をする可能性が有意に高いという我々の発見と対照的である。 このような性差は、通常、医療に対する考え方の違いや、男女間の整腸剤の付着率の違いによって説明される 。 しかし、本研究の参加者は全員、病院で教育を受け、腸管準備を実施していた。 さらに、これまでの研究では、各セグメントではなく腸全体の準備状態を評価し、併存疾患のある患者や腸の運動量に影響を与える可能性のある薬を服用している患者も含まれていました。 最近の大規模コホート研究では、女性では大腸内視鏡検査陰性後の大腸癌の見逃し率が高く、見逃した大腸癌は近位結腸に多く見られたと報告されている 。
興味深いことに、右結腸の不十分な腸管準備は、BMIではなく、小さなウエストに関連していた。 ウエスト周りが小さいと、セカール挿入時間が長くなる。 その結果、腹腔が小さくなり、急性の屈曲結腸、便秘、PEG排泄の遅延につながる可能性がある。 したがって、ウエストの小さい人は右結腸の腸管準備が不十分である可能性が高い。 この知見は、男性性、高いBMI、慢性便秘、ランウェイ時間が右結腸の不十分な腸管洗浄と関連することを見出したRotondanoらの結果とは対照的である。 しかし、その研究に登録された患者は非常に異質であり、つまり適応症が多様で、入院患者か外来患者か、併存疾患も様々であった。 これらの異質性が研究の結果に影響を与えた可能性があるため、さらなる研究が必要である。
ウエストが細い女性は近位結腸の腸の準備が不十分であるというこの研究の結果を考慮し、臨床医は腸の動きを活発にする活動やパージのための最後の摂取から処置までの長いランウェイ時間を推奨する必要があります。
この研究の強みは、すべての被験者が総合検診センターでPEGを摂取し、初排便時刻を含むすべての指標を研究者が判断したことである。 さらに、薬を服用している患者や、腸管運動量に影響を与える可能性のある疾患を持つ患者を除外した。 また、本研究にはいくつかの限界がありました。 第一に、女性の被験者が比較的少なかったこと。 第二に、被験者は以前の報告より若く、ADRは低かった。 最近の研究と比較すると、我々の研究に登録された被験者は 10 歳若く、大腸内視鏡検査の適応はスクリーニングであった。 そのため、腺腫やポリープの発見率は低く、両群間に差はないと考えられる。 第三に、我々は被験者の腸の習慣を調査していないので、選択バイアスにつながる可能性がある。
結論として、女性の性別、小さなウエスト、長い最初の排便時間は、右結腸における不十分な腸の準備と関連していた。 臨床医は大腸内視鏡検査の前にこのことを認識し、ウエストが小さく初回排便時間が長い女性の直腸流出液の透明度をチェックすべきである。 しかし、初回排便時間のコントロールが腸内洗浄に及ぼす影響については、さらなる研究が必要である。 さらに、排便が遅い患者の腸内洗浄を改善する方法を開発する必要がある」
Data Availability
本研究の知見を裏付けるために使用したデータは、要請に応じて対応する著者から入手できる」
Disclosure
この研究は2017年5月に米国・シカゴで行われたDigestive Disease Weekでポスター発表として紹介されました。
Conflicts of Interest
著者はこの論文に関する利益相反はないと宣言している
Acknowledgements
著者はプログラム年度2013年のカトリック医療センター研究財団の財政支援に感謝している
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