肺塞栓症における胸部X線。 Westermark sign、Hampton's Hump、Palla's sign。 何が違うのか？ Shawn TS, Yan LX, Lateef F – J Acute Dis

2

DOI: 10.4103/2221-6189.236822

Pulmonary embolism (PE) は年間10万人に約60人が発症し、迅速に治療しなければ生命にかかわる病気となる。 肺塞栓症患者の約10％は、発症から1時間以内に死亡すると推定されている。 未治療のPEは、約30％の死亡率です。 PEは、早期に疑い、診断されれば治療可能な疾患です。 胸部X線写真は、心肺症状やPEを示唆する症状を呈する患者に最初に指示される検査である。 また、CXRは他の疾患や診断の特定や除外に有用である。 したがって、より特異的なCXRの徴候を知り、理解することは有用である。 Palla徴候、Westermark徴候、Hamptons humpなどのCXR所見を認識し、PEの診断や静脈血栓塞栓症を模倣する他の疾患を除外するために活用することを医師は提案する。 これらの徴候が一般的でないとしても、たとえPEである可能性が高い検査前患者であっても、これらの徴候がある場合は、必要に応じてDダイマー検査、肺シンチグラフィー、コンピュータ断層撮影肺動脈造影などのさらなる検査を行う必要がある＜7217＞＜4477＞ ＜231＞ キーワード 肺塞栓症、Palla′s sign、Hamptom′s Hump、Westermark sign

How to cite this article:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism.Palla′s sign、Hamptom′s Humpは肺塞栓症における胸部X線。 Westermark sign、Hampton’s Hump、Palla’s sign。 何が違うのでしょうか. J Acute Dis 2018;7:99-102

How to cite this URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism.肺塞栓症における胸部X線: Westermark sign、Hampton’s Hump、Palla’s sign。 何が違うんだろう…。 J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Available from: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822

1. はじめに

肺塞栓症（PE）は年間10万人に約60人の発症率とされ、速やかに治療しないと命にかかわる病気となる。 PE患者の約10％が発症から1時間以内に死亡すると推定されている。 PEは、肺動脈の塞栓により肺の血流が損なわれ、換気・灌流（V/Q）の不均衡が生じることで発症します。 塞栓の大きさや慢性度により、低酸素血症から心停止に至るまで、様々な心肺合併症を引き起こす。 PE患者の症状は、胸痛、非胸痛、呼吸困難、咳、喀血、失神から虚脱状態まで多岐にわたる。 徴候も様々で、頻呼吸、頻脈、低酸素、チアノーゼ、発熱、肺の動悸などが含まれることがあります。 塞栓の約90％は、下肢や骨盤の深部静脈血栓症に起因する。 別の見方をすれば、下肢の深部静脈血栓症の約50％が肺に塞栓することになります。 静脈血栓塞栓症の危険因子は、Virchowの3要素のいずれかに異常をきたすあらゆる状態に起因していると考えられる。 術後の固定や長時間のフライトなど、血流の停滞

。
調査は、PEの臨床的可能性に基づいて実施されるでしょう。 米国国立医療技術評価機構のガイドラインでは、検査前確率2段階のウェルスPEスコアとDダイマーアッセイ結果（適切な患者）を組み込んだ診断アルゴリズムを使用し、その後の診断検査の実施を決定することを提唱しています。 ウェルズ基準2層で4点未満の低確率は、血漿Dダイマーを実施することでPEの可能性を排除するのに十分であることを意味する。 これは、この検査が高感度（最大94％）である一方、低特異度（最大45％）であることに起因します。 7217＞過去やCT装置を容易に利用できない先進国では、肺シンチグラフィーを行い、V/Qの不一致を観察してPEと診断している。 Revised PiOPED criteriaでは、感度41％、特異度97％と報告されている。 しかし、疑い患者のスキャンでは、実際には PE の中間確率に分類される割合が多く、そのためさらなる検査が必要となる。 現在、このようなV/Qイメージングは、腎不全や造影剤アレルギーなど、CTイメージングの禁忌を持つ患者のPEにのみ適応されている。 技術の進歩により、PE の診断を確定するための現在のゴールドスタンダードは、CT（コンピュータ断層撮影）肺動脈造影である。 有名なPIOPED 2試験や英国胸部学会は、臨床的にPEの可能性が高いすべての患者の第一選択検査として使用すべきであると提唱しています。 この検査の感度は83％で、特異度は最大100％である。 また、大動脈解離のような他の鑑別疾患を除外するためにも使用することができます。 しかし、息切れを訴える患者の場合、胸部X線検査（CXR）は、原因を特定するためのルーチン検査として、世界各地の救急診療科で実施されています。 CXR で発見される PE の特徴は、診断に役立つことがあります。 このような特徴の有用性は常に議論されていますが、
Hampton’s hump, Palla’s sign, Westermark signなどの重要な特徴は容易に混同される可能性があります。 この論文では、特に救急部の呼吸困難患者のほとんど（すべてではないにしても）がCXRを受けることになるので、それぞれの徴候の明確なイメージとその有用性に関するさらなる洞察を提供することを目的としている,,,,

2. PEが疑われる場合の胸部X線検査

CXRは世界中のすべての救急科で心肺疾患が疑われる場合の第一選択検査として広く用いられています。 それは容易に利用でき、急性肺水腫、肺炎および気胸のような特定の状態のための診断様式として使用される。 CXRは、初期のリスク層別化ツールとしても機能する。 したがって、CXRをうまく読み取ることができるようになることが重要です。 一部の施設では、臨床医が最も微妙な徴候について話し合うために、放射線技師が24時間体制で相談に応じることができる。 通常、CXRは後方から前方に向かって撮影されるが、ICUや急性期では、移動式CXRは最適なPAビューではないため、微妙な放射線学的徴候を拾い上げることはさらに困難となる可能性がある。 PEが疑われた患者1063人のレビューでは、PEと証明された患者のうち、胸部X線写真所見が正常であったのはわずか12％であった。 PEレジストリの国際共同研究では、急性PE患者2 452人のうち、胸部X線所見が正常だったのは24%のみであったと報告されている。 50人の患者を対象にした別の研究では、胸部X線検査が正常だったのはわずか18％でした。 このような数字から、急性PE患者の約80％がCXRに異常があったと推定される。 4件の研究で最も多く認められた異常は、心肥大であった。 その他、肺浸潤、無気肺、胸水、肺うっ血、ヘミジアプラム上昇、Palla徴候、Westermark徴候、Hamptonのこぶがよく指摘された。 心肥大は38％までの最も頻度の高い所見であるが、心不全、心嚢液貯留、肥大性心疾患、重度の弁膜症など鑑別診断が多く、診断の確定に用いることはできない。 このような疾患は世界的にも多く、今後、医療の進歩に伴い、これらの疾患を持つ患者の寿命が延びれば、なおさらである、、、。 PE の他の CXR 所見も、ある種の肺の病態が同様の特徴を示すことがあるため、非特異的である。 しかし、より高い特異性を持つ特定の徴候があり、それらはPalla徴候、Westermark徴候、Hamptons Humpです、、、

3. Westermark徴候

Westermark徴候とは、乏血による透光性の増強または増加の局所領域を指し、これは一次機械的閉塞または反射的血管収縮による肺の血管障害によって発生するものである。 Westermarkの徴候は、塞栓部位に近接する肺動脈の拡張と、それに続く遠位血管の鋭敏で境界のはっきりした虚脱によって形成される,,,,,,,。 しかし、特異性は高く、肺塞栓症を疑うべきものである。 Risti Lの研究によると、慢性低酸素症で二次性赤血球増加症の患者において、X線画像上でWestermarkの徴候があると、徴候のない他の同様の患者に比べ、肺塞栓症の可能性が2.286倍高くなることが判明した
徴候の解釈の正確さは、現在の胸部X線写真と患者の過去の胸部X線フィルムを比較することにより向上できる。 また、仰臥位で胸部X線撮影を行った場合、Westermark徴候を視認することは困難である、、、

4. Palla’s sign

Pallaのサインとは、急性肺塞栓症による肺動脈切断部の近位にある右下行肺動脈の拡大である。 この徴候は1983年にPalla Aによって初めて記述され、それによって下行肺動脈の典型的な「ソーセージ」の外観は、肺塞栓症が確認された患者の25%に見られ、肺塞栓症のない患者では存在しなかった、
Pallaの徴候は、上静脈角で右下行肺動脈の直径、次に上静脈角から10mm、20mm、30mmの遠位を測ることによって確認される。 Palla’s signは上静脈角で右下行肺動脈径が16mm以上であれば成立する、、、、
Palla’s signは感度が低く、特異度は不明である。 稀ではあるが、Westermark徴候、Hampton hump、Fleischner徴候（肺動脈拡張）などの他の徴候と一緒に見た場合、肺塞栓症の診断の補助として価値がある,,,,。
Palla徴候とWestermark徴候の組み合わせは、塞栓による肺葉または分節肺動脈の閉塞、あるいは複数の小動脈における広範囲の閉塞を示唆できる、、、

5. ハンプトンのこぶ

ハンプトンのこぶは胸部X線写真で、肺門に向かって丸い凸状の頂点を持つ楔状の混濁として見られる。 肺梗塞後2日以内に発生し、肺胞の壊死と不完全な梗塞部への出血が混濁の原因である。 数ヵ月後、肺梗塞は消失し、瘢痕が残存する。
Hampton’s humpは82%という高い特異度を持つが、感度が22%と低く、肺塞栓症の診断に有用であるとは言いがたい。 この低感度は、肺に二重の血液が供給されていることに起因している。 肺動脈と気管支動脈の両方から血管が供給されるため、肺塞栓症が発生しても気管支動脈が肺梗塞を予防することができる。 また、ハンプトンこぶは下葉に多く見られ、しばしば胸水貯留を伴う,,,,。 しかし、Hampton’s humpは時に肺胞コンソリデーションを伴う肺炎と誤診されることがある。 したがって、胸部X線写真でこの徴候を正確に認識する能力を重要視すべきである,

PE は早期に疑い、診断すれば治療可能な疾患である。 胸部X線写真は、心肺症状やPEを示唆する症状を呈する患者に対して最初に指示される検査である。 また、CXRは他の疾患や診断の同定や除外に有用である。 したがって、より特異的なCXRの徴候を知り、理解することは有用である。 我々は、医師がPalla徴候、Westermark徴候、Hamptons humpなどのCXR所見を認識し、PEの診断に役立て、静脈血栓塞栓症を模倣する他の疾患を除外することを提案します。 これらの徴候が一般的でないとしても、たとえPEである可能性が高い検査前患者であっても、これらの徴候がある場合は、必要に応じてDダイマー検査、肺シンチグラフィー、コンピュータ断層撮影肺血管造影などの追加検査を行う必要があります。
利益相反声明
著者らは利益相反を報告しない。

	Tapson VF.VF. 急性肺塞栓症。 NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
	Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ.Acute肺塞栓症。 大規模な肺塞栓症。 循環 2006; 113: 577-582。
	Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA 2003; 290: 2849-2858。
	Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism.（「肺塞栓症の疑いで来院した成人患者の評価と管理における重要事項」）。 アン救急医療 2003; 41: 257-270。
	Robinson GV. 病院診療における肺塞栓症。 BMJ 2006; 332: 156-160。
	Bosco JIE、Khoo RN、Peh WCG.S.A.、Bosco JIE、Khoo RN、Peh WCG. クリニックス・イン・ダイアグノスティック・イメージング． 右下葉の分節性肺塞栓。 SMJ 2014; 5(55): 281-286.
	Ching S, Lee KH, Li KM.の項参照。 失神の致命的な原因。 Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
	Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. 大量のPEと亜大量のPE、腸骨大腿DVT、慢性血栓塞栓性肺高血圧症の管理：米国心臓協会の科学声明(英語)です。 循環 2011; 123(16): 1788-1830。
	Goldhaber SZ、Grodstein F、Stampfer MJ. 女性における肺塞栓症の危険因子に関する前向き研究。 JAMA 1997; 277(8): 642-645。
	Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al.Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators.PKGD. Radiology 2007; 242(1): 15-21.
	uk: 国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence）。 静脈血栓塞栓症：静脈血栓塞栓症の管理および血栓症検査の役割. . 以下から入手可能：nice.org.uk/guidance/cg144 .
	uk: National Institute for Health and Care Excellence（国立医療技術評価機構）。 成人における静脈血栓塞栓症。 診断と管理。 品質基準。 . 以下から入手可能：nice.org.uk/guidance/qs29 .
	Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. British thoracic society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism.英国心臓病学会ガイドライン(英文). BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
	Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al.Interobserver reliability of the chest radiograph in PE.日本胸部レントゲン学会誌, pp. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
	Pistolesi M. PEを疑う患者における肺CT血管撮影：症例所見とスクリーニング方法.Pistolesi M.A.B.C.C.・・・・・・・. Radiology 2010; 256(2): 334-337.
	Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE findings on chest radiographs and multislice spiral CTs. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
	Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE.胸部X線写真の診断に関する研究。 AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
	Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Reading chest radiographs in the critically ill: radiography of lung pathologies common in ICU patients.重症患者における胸部レントゲン写真を読み解く：ICU患者における肺病理学のレントゲン写真。 Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
	Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry.胸部レントゲン写真の読影について. チェスト 2000; 118(1): 33-38.
	Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary edema.（急性肺水腫での胸部レントゲン写真）.Chest radiograph in acute pmonary edema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
	Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT pulmonary angiography and CT venography in diagnosis of thromboembolic disease.肺血栓症診断に於ける肺血管造影とCT静脈造影。 Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
	Wittram C, Maher MM, Yoo AJ.の3名。 肺塞栓症のCT血管造影：診断基準および誤診の原因。 Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238。
	Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B.。 CT肺動脈造影による肺塞栓症の診断：システマティックレビュー。 エマージェンシー・メッド・J 2006; 23(3): 172-178.
	Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT.による肺塞栓症の診断。 胸部X線検査で陰性となる確率は、心不全の減圧状態の救急患者において高い。 Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
	Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE.胸部レントゲン撮影の結果、陰性であった。 急性肺塞栓症患者における胸部X線所見：PIOPED研究からの考察。 Radiology 1993; 189(1):133-136.
	Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revisiting signs, strengths and weaknesses of standard chest radiography in patients of acute dyspnea in the emergency department.「救急部における急性呼吸困難の患者における胸部X線撮影の兆候、長所、短所」。 J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
	Bain G. 胸部X線撮影は肺塞栓の診断にどの程度貢献できるのか? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
	Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lung embolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372。
	Lee DS, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Palla and Westermark signs.肺塞栓症の診断について。 J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
	Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C.（パラ、ペトルゼリ、ロッシ、リチェッティ、ジュンティーニ）。 肺塞栓症における右下行肺動脈の拡大。 Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
	Rajendran R, Singh B, Bhat P. Subtle CXR signs of PE: The pala’s and Westermark signs.肺塞栓症の微妙なCXRサイン. ポストグラードメッド2013; 89: 241-242。
	Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ.の項を参照。 循環器内科における画像。 急性PEにおけるWestermarkとPallaの徴候。 循環器 2007; 115: e211.
	Hsu CW, Su HY.の3名。 PEにおけるPallaの徴候とHamptom Hump。 QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
	Brenes-Salazar JA. 急性および慢性PEにおけるWEstermarkの徴候とPallaの徴候：現在のCT時代でも有効である。 J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
	Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA.の項を参照。 PEのX線写真上の特徴：Hamptom’s Hump. Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
	Risti L, Ranci M, Pejci T. Pulmonary embolism in patients with chronic hypoxemia.の項を参照。 Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496。
	Fleischer FG. 肺塞栓症におけるX線学的変化の観察。 J Appl Physiol 1965; 16: 141-147。
	Chang CH. 1085例における右下行肺動脈のレントゲン写真^測定。 AJR 1962; 87(1): 929-935.

This article has cited by 1 Pregnancy-adapted YEARS algorithm: can YEARS do more for pregnant women? Aleksandar Bokan,Jovan Matijasevic,Jadranka Vucicevic Trobok Breathe(呼吸)． 2020; 16(1): 190307 | 2 Tatalaksana Komplikasi Tromboemboli pada Pasien Terkonfirmasi Corona Virus Disease- （英語）/ （英語）/ （英語）302219 Alfian Aditia,Mahendratama Purnama Adhi,Bagus Fajar Rohman,Oky Susianto,Erna Kusumawardhani JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)． 2020; 12(3): 34 |