Abstract
ねらい。 結膜嚢胞は斜視手術のまれな合併症の一つである。 外科医と患者がそのリスクを認識し，最小化するための予防策を講じることが重要である。 本研究は，斜視手術後の手術部位における結膜嚢胞の臨床症状，病因，予後について検討することを目的とした。 方法は以下の通り。 2010年から2016年の間に中南大学仙谷病院で斜視手術を受けた患者1675名のデータをレトロスペクティブに解析した。 術後経過観察中に結膜嚢胞が7例（7眼：全症例の0.4％の検出率）に認められた。 臨床的特徴，予後，経過観察のデータを，病理学的検査および細菌学的検査の結果とともに記録した。 結果は以下の通りである。 3歳8カ月から39歳までの7例、平均年齢12.71歳（12.71±12.59、歳）が研究に含まれた。 斜視手術は直腸13例，内側直腸8例，外側直腸5例，斜角筋3例（すべて下斜角筋）に影響を及ぼした． 結膜嚢胞は術後10日から6ヶ月の間に7名で検出された（42.57±61.11、検出日数）。 6例において，嚢胞は鼻側（3例）または側頭部（他の3例）に，1例では眼窩に検出された。 7例中4例で嚢胞切除術が施行され，1例でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された。 結論 結膜嚢胞は斜視手術の術後合併症としては稀であり，結膜上皮の移植が主因となるはずであり，感染が状況を誇張する可能性がある。 手術時間が長ければ長いほど感染の可能性が高まり、結膜嚢胞の発生傾向も高くなる可能性がある。 はじめに
斜視はすべての年齢で発生する一般的な眼科疾患であり、一般人口における推定有病率は2～5％である。 斜視の治療の目的は、眼球のアライメントを改善し、両側の眼球運動を一致させ、快適な両眼視力を回復または再構築することである 。 手術は、斜視の治療において一般的かつ効果的な治療法です。 手術の前後に眼鏡やプリズムの着用、視覚訓練を組み合わせることで、斜視手術は両眼視機能の構築と回復の機会を作り、最終的には視力増加の可能性、または患者の生活の質を向上させます。 斜視手術は眼筋外手術とも呼ばれ、直視下での低侵襲手術であり、合併症も少なく、回復も早い。
結膜嚢胞は斜視手術後のまれな合併症で、発症時期により、主に感染、結膜上皮移植、慢性アレルギー反応（おそらく縫合糸の反応）などが原因であるとされています。 典型的には、結膜膿瘍、肉芽腫、または上皮性封入嚢胞として現れ、慢性または非特異的な炎症 . ほとんどの結膜嚢胞は自然に治るが、長期間経過しても寛解しない場合や、異物感、充血、腫脹、眼の熱感、痛みなどの症状がある場合は手術を検討する必要がある ……。 今回、中南大学湘雅病院小児眼科の斜視外科医が記録した結膜嚢胞7症例の臨床データを分析した。 本研究の目的は、データを活用し、既存文献をまとめ、この稀な合併症の病態、進行、管理、予防について概観することである
2. 対象と方法
2.1. 参加者
本研究は、中南大学仙谷病院眼科で2010年から2016年の間に斜視手術を受けた患者1675人を対象としたレトロスペクティブ臨床研究である。 本研究は、中南大学湘雅病院医療倫理委員会の承認を得ている
2.2. 包含・除外基準
以下の基準を満たした患者を本研究の対象とした。 (i) 斜視と診断され斜視手術を受けた患者 (ii) 追跡調査中に結膜嚢胞の疑わしい症状が発見され臨床検査を行った患者 (iii) 手術部位に結膜嚢胞があった患者。
他の眼球結膜関連腫瘍や結膜過形成があった患者は研究から除外した
2.3. 方法
2.3.1. 手術方法
すべての患者の手術は、斜視と弱視の治療を20年以上専門にしている外科医によって行われた。 成人および手術方法を理解し協力的な青年には、すべて局所麻酔（塩酸キシブプロカイン点眼液、ベノキシル®、参天製薬株式会社）を使用した。 Ltd., Japen）のみを使用した。 鎮静剤は使用しなかった。 残りの患者には全身麻酔を行った。 Park結膜切開を辺縁上下に平行に行い，筋の破断端を吸収性縫合糸6-0（6-0 Coated Vicryl® absorbable, Ethicon, INC, Ethicon, INC），1筋に対して1縫合，強膜上のデザイン部位に縫合，その後，結膜切開を吸収性8-0 (8-0 Coated Vicryl® absorbable, Ethicon, INC) でダブルループ縫合法にて固定した。 術後は局所抗生物質（tobramycin/ofloxacin）およびステロイド（dexamethasone）点眼薬を1日3回、2週間にわたって全例に投与した。 フォローアップ
全例に術後6週間、3ヶ月、6ヶ月、その後6ヶ月毎のフォローアップスケジュールを実施した。 患者に適時のフォローアップを思い出させるため、訓練を受けた看護師が術後1ヶ月と3ヶ月に切開部の状態、視力の状態、投薬治療の遵守状況、その他の種類の不快感について患者に尋ねることにした。 また、執刀医との直接のコミュニケーションを容易にするため、Good Doctorウェブサイトの執刀医個人ページにアクセスするためのQRコードをすべての患者さんに提供しました。 結膜嚢胞の可能性とその主な症状について、患者または保護者全員に説明した。 3.結果
3歳8ヶ月から39歳（平均年齢12.71歳（12.71±12.59歳））の7名（7眼、1675名中）が術後の各時点で結膜嚢胞を呈示した。 斜視手術は，内側直腸8個，外側直腸5個を含む直腸13個と斜角筋3個（すべて下斜角筋）に影響を与えた。 結膜嚢胞の位置は鼻側3例，側頭部3例，下斜位手術による眼窩部1例であった。 結膜嚢胞の発見時期は術後10日～6カ月であった（発見日数，平均42.57±61.11日）。 筋肉の手術順序は，表1に示すように，第1筋または第1筋のみが侵された症例が2例，第1眼の第2筋が侵された症例が3例，第2眼が侵された症例が2例であった。
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3.1. 症例1
39歳女性患者は、外斜位を併発していると診断され、局所麻酔で手術を受けた。 術後1か月に異物感を訴えた。 右眼中鼻側に結膜嚢胞を認め，強い結膜充血を認めた（図1（a））。 Tobramycin and dexamethasone eye drops（Tobradex®, SA Alcon-Couvreur NV, Belgium）を1日4回1週間点眼し，脱蛋白子牛血エキスアイジェル（Shenyang Xing Qi Ophthalmic Limited by Share Ltd, China）を2週間塗布した。 8160>
10歳男性、外斜視併発の診断後、全身麻酔で2回（2009年、2015年）斜視手術が行われた。 2015年の術後2週目に左眼（2回目の手術眼）に影響を及ぼす発赤を訴え，鼻側に結膜嚢胞を認めた。 さらに術後1週間投薬し、1ヶ月目の経過観察検査で嚢胞は消失した
3.3. 症例3
4歳男性、外斜視を併発し、全身麻酔下で手術を施行した症例。 術後数週間後，母親が右眼下側面の眼窩横の結膜にヒアリン嚢胞を発見したが，充血は認めなかった。 患者は明らかな不快感を示さず，特別な処置は施されなかった。 5年後の経過観察では、特に変化はないと報告されている（図1(b)）。 症例4
14歳の男性患者は、外斜視を併発していると診断され、局所麻酔で手術を受けた。 2週間後，左側頭部に結膜充血を伴う結膜嚢胞を発見した。 Tobramycin and dexamethasone eye drops and ointment（Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Belgium）を1週間点眼したが，嚢胞は消退しなかった。 患者は自ら治療を中止した。 症状はなかったが，6週目の経過観察時に嚢胞の摘出手術が行われた（図1（c））。 嚢胞内に膿性液体は検出されず，隣接軟部組織に軽度の壊死を認め，縫合糸は完全には吸収されていなかった。 縫合糸は完全に除去され、細菌培養は陰性であった
3.5. 症例5
15歳女性、外斜視を併発し、局所麻酔で手術を行った。 術後6ヶ月目に異物感を訴え，右中側頭部に5×5mmの結膜嚢胞を認めた（図2（a））。 術後2年目に嚢胞を手術で切除した。 病理結果では，嚢胞壁は層状扁平上皮で覆われ，嚢胞腔内には線維性結合組織が認められた（図2(b))。
3.6. 症例6
3歳8ヶ月の女性患者。”右上斜角筋麻痺 “の診断のもと、右下斜角の離開と全身麻酔を施行した。 術後1ヶ月目、患者の母親は眼球に上方視の制限と下方の旋回が制限されていることを発見し（図3（a））、嚢胞の巨大化により右下眼瞼の腫脹も認められた。 しかし、患者は不快感を訴えていない。 結膜嚢胞は下前庭結膜に認められた。 B超音波検査では、右眼瞼下部の皮下に不規則な形状の嚢胞性変性領域があり、境界が明瞭で、嚢胞内区画と複数の不均一な中〜強エコー腫瘤が認められた。 コンピュータ断層撮影（CT）画像では、右眼球の下方と外側に不規則な高密度の病巣があり、内部の密度は不均一で、信号の増強はみられなかった。 さらに、右眼球と視神経の明らかな圧迫と上方転位の徴候があり、骨損傷のない無傷の眼輪部も認められました。 画像診断では “血腫が考えられる “と推奨された。 レボフロキサシン点眼薬（0.5％、参天製薬株式会社、日本）とトブラマイシンおよびデキサメタゾン点眼薬（トブラデックス、SA Alcon-Couvreur NV、ベルギー）を併用し、1日3回2週間局所投与したが、軽快せず、眼科医に相談したところ、レボフロキサシン点眼薬とデキサメサゾン点眼薬の併用が望ましいとのこと。 その後、術後4ヶ月目に嚢胞を外科的に切除した（図3（b））。 術中所見では，右下直腸の表面に嚢胞性腫瘤を認め，嚢胞壁は無傷で，キャビア様の粒子と透明な嚢胞液が包含されていた。 嚢胞の寸法は約6×5×4mmで，隣接する組織には強固に付着していなかった。 病理検査の結果，嚢胞壁は層状扁平上皮に覆われ，嚢胞腔内には線維性結合組織が認められた。 良性結膜嚢胞と診断された（図3（c））。 グラム染色で時折G-桿菌を認めたが、細菌培養は陰性であった。
3.7. 症例7
4歳の女性患者は，外斜視を併発しているとの診断で，全身麻酔下で手術を受けた。 斜視手術後10日目に左眼に結膜下嚢胞を認めたが，明らかな症状はなかった（図4（a））。 外科的手術により、結膜下嚢胞の中に薄い膿性の液体が発見されたが、明らかなカプセルはなく、境界は不明瞭で、ほとんどが壊死した軟組織で構成されていた。 内側直腸筋の破断端は強膜表面に強固に付着しており（手術デザイン：5mm後方挿入）、最初の筋縫合（6-0 Coated Vicryl absorbable, Ethicon, INC）は無傷だが緩かったため、これを除去した。 壊死組織の一部を採取し、細菌、真菌の培養検査、および病理検査を行ったところ、（左結膜下）慢性化膿性炎症が認められた（図4（b））。 術後の細菌培養では、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症が陽性であった。 薬剤感受性試験の結果，バンコマイシン（0.25 g，8時間毎）を点滴投与し，局所抗生物質とコルチコステロイド点眼薬（Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Belgium）を併用投与した。 術後5日目、結膜切開縫合部に乏しい粘液分泌が認められた（図4（c））。 そこで、結膜縫合糸を除去した。 術後1ヶ月後の初回フォローアップでは、結膜切開は完全に回復し（図4（d））、右両眼視差を示した。
4.考察
斜視手術、強膜バックリングを伴う網膜剥離手術、核出術の既往がある患者には、外科的埋没嚢胞が散見されるとの報告を見かける。 結膜嚢胞は斜視手術の稀な合併症であり，その発生率は0.25％と報告されているが，我々の研究では1675例中7例を検出し，検出率は0.4％と実際の結膜嚢胞の発生率とは異なる可能性がある。 手術後の結膜嚢胞には、結膜上皮移植、結膜下膿瘍、慢性肉芽腫、結膜ストレス浮腫などがあり、
一般に斜視手術後の結膜嚢胞は、結膜上皮移植が主因と考えられています。 我々の観察でも同様の結果が報告された。 3例（症例5，症例6，症例7）は病理学的解析により上皮性嚢胞であることが確認され，結膜上皮の移植に伴うものと思われた。 1例（症例3）は数年前から結膜嚢胞が持続しており、抗生物質の点眼や抗炎症治療を行っても嚢胞は消失しなかった。 8160＞＜2990＞Khanらは，感染性上皮性封入嚢胞の誤診を報告し，斜視手術後の結膜下膿瘍と推定されるものはすべて感染性上皮性封入嚢胞である可能性を提唱している． 本研究では，症例7の病理切片から嚢胞壁が上皮で構成されていること，術後間もなく幼稚園での生活歴があることから，上皮性嚢胞形成に伴う外来感染の可能性が示唆された。 Songらは，重症公害や免疫機能低下により眼窩蜂巣炎，眼内炎などの重篤な感染が起こると，急速に巨大結膜封入嚢胞が形成される可能性を示唆している。 眼窩蜂巣炎は斜視手術の数日後に発症したとする報告もある
手術は通常、後天性感染の原因としてよく知られている。 今回解析した7例では、斜視手術はすべて層流手術室で行い、念のため術前3日間と術後2週間は抗生物質の点眼を行った。 また、結膜嚢胞の術前洗浄はポビドンヨード抗菌洗眼薬でルーチンに行っていた。 したがって、早期（術後1ヶ月）の炎症の原因として、感受性が高い人が縫合糸に対して起こす病的反応である縫合糸反応が考えられると考えられる。 異物が免疫学的拒絶反応を起こしたり、炎症を起こしたり、その他の要因で縫合糸が反応することがある。 ビクリル吸収性縫合糸は、縫合後早期に重篤な反応を引き起こすことが報告されています。 吸収性縫合糸は、1本の主線を中心に多条交差編みと多条編みで作られているため、細菌が付着しやすい。
Eustis と共同研究者は、無作為化比較試験において、斜視手術後の針と縫合糸の汚染率が推定より高く、滅菌縫合糸の細菌汚染率は28%で、これは Olitsky らと Carothers および共同研究者の報告の15～25.2%と近い値を示している . 斜視手術で使用される吸収性縫合糸は無菌パックで保管されていても、手術中に睫毛や皮膚に触れ、切開部に隣接する毛包から細菌（主に条件付病原性細菌）に汚染されることがある。
別の研究では、患者の眼外組織に存在する細菌コロニーと同じものが白内障手術後に感染を引き起こすことがわかった 。 また、手術環境が細菌に汚染されている可能性も否定できない。 手術中、6-0 Vicryl吸収性縫合糸は筋の破断端にプリセットされ、その遠位端は瞼の縁や睫毛に触れ、術野の外部にまで及ぶことが可能である。 この仮説と一致するように、以前の研究ではコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が眼瞼と睫毛に検出された 。 症例4および7では、結膜嚢胞の切除時に嚢胞液中に非吸収性の縫合糸が浮遊しているのが確認された。 縫合糸を培養した結果，4例は陰性，7例はMRSA陽性であった． 症例4の培養結果が陰性であったのは，術前に使用した抗生剤点眼が有効であったことが影響している可能性がある。
斜視手術後に感染を引き起こす一般的な病原細菌には，黄色ブドウ球菌，表皮ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌がある。 全診療科を対象とした病院臨床試験の統計データから、後天性院内感染の主な病原体は、Escherichia coli、Staphylococcus aureus、Proteus mirabilisであることが明らかになった。 その中でも、緑膿菌やMRSAなどの嫌気性菌は、外科領域で特に多く見られる。 Kivlin と Wilson は、米国斜視・小児眼科学会に所属する複数の病院で実施された大規模調査の中で、斜視手術後の術後感染症308型を報告した。 25例のうち56%で黄色ブドウ球菌が分離された。 25例中，テノン下膿瘍は3例に認められた。 3例とも術後1週間で症状を呈し，Proteus mirabilisとStaphylococcus aureusの培養が陽性であった。 1988年以降、MRSAの発生率は上昇傾向にある。 ある研究では、MRSAのコアグラーゼはII型のみであり、後天性病院感染症を引き起こす最も一般的なコロニーであることが明らかにされた。 1990年代後半から、学校や幼稚園での頻繁な身体接触のため、特に小児および青年において、市中感染型MRSA（CA-MRSA）の発生率が年々増加している。 Ingらは、術後感染を予防するために、眼科手術を受ける患者の個人衛生の重要性を強調した。 症例7は、幼稚園に戻った2日後に結膜嚢胞を発症し、切除した検体でMRSA培養が陽性となった小児である。 この症例では，縫合糸が筋肉から遊離し，周囲に壊死した隣接組織が認められた。 そのため、縫合糸と筋肉との反応が炎症の主な原因であると推察された。 この過程で、炎症性分泌物が蓄積し、嚢胞が拡大し、その後、壁の菲薄化や亀裂が生じ、外来性のMRSA感染症に罹患しやすくなった。 手術時間が長くなると、器具や縫合糸が外気にさらされる時間が長くなるため、切開部位での細菌感染の可能性が高くなる。 我々の研究では，7症例7眼を手術した筋肉の順番で分類した。2症例は最初の筋肉（1症例は最初に手術した唯一の筋肉）が冒されており，5症例は2番目以上の筋肉が冒されていた。 このことから、後に手術した目の筋肉に感染が多いのではないかと推察された。
Al-Shehahは，結膜嚢胞は徐々に拡大する傾向があり，拡大を除去するためにはより多くの治療が必要であると指摘した． そのため，早期の切除を推奨した。 ホーキンスは眼科用スリットランプ下での熱焼灼を推奨し，一部の専門家は嚢胞へのエタノール注入を試みている。 他の研究では、縫合糸のコロニー形成の減少におけるポビドンヨードの役割を記録し、一方、縫合糸への抗生物質の埋め込みは斜視手術後の術後感染を減少させると報告されている.
我々の研究の限界は、一つの病院ユニットと一つの外科医からのみ得られたレトロスペクティブデータセットが含まれている。 さらに、すべての患者がフォローアップのスケジュールを遵守していたわけではなかった。 結膜嚢胞が小さい、隠れた位置にある、術後早期に短期間で自然退縮するなどの理由で発見されなかった可能性がある。 したがって，斜視手術後の結膜嚢胞の実際の発生率は，今回報告したものよりも高い可能性がある。 多くは重篤な合併症とはいえないものの，結膜嚢胞は術後の回復を妨げ，症例6や症例7のような重症例では複数回の介入を必要とする。
以上，結膜嚢胞は斜視手術のまれな合併症であることがわかった。 結膜上皮の埋没が主な原因であり，感染症が状況を誇張することもある。 縫合糸の汚染、個人の不衛生、手術時間の長さが感染の可能性を高める」
Conflicts of Interest
すべての著者は利益相反がないことを宣言した」
Acknowledgements
この研究は中南大の2015医療ビッグデータプロジェクトによって支援された」
Conflict of Interest
すべての著者によって、利益がないことを宣言し、利害関係がないことを宣言した。