発疹、嘔吐を発症した17ヶ月の発熱性男性。 48時間ルールアウト」の価値

17ヶ月の男の子が発熱、嘔吐、発疹のため小児病院に入院しました。 入院の2日前から鼻出血があったが，それ以外は健康そうであった． 入院前夜に103.5°Fの発熱があり，その後，嘔吐が始まった。 一晩中、足と腹にレース状の発疹ができ、腕にも進行した。

救急外来に搬送され、発熱と過敏症が認められたが、覚醒しており警戒していた。 検査結果は、白血球数26,000（帯状23％）、血小板正常、凝固パネル正常と有意であった。 その後、この患者は “48時間ルールアウト “のために入院した。 血液培養が行われ、経験的にセフトリアキソンと静脈内輸液が開始された。

発熱と嘔吐を伴う17カ月男児の臀部に散在する，痂皮で紫色の丘疹と出血性の斑点が認められた（図1）． また、右大腿後面にはより大きな星状の violaceous macule を認めた（図2）。

出典：日本経済新聞社 Krakowski AC

翌日、患者の元の発疹は薄くなり、全体的な状態は著しく改善されたように見えた。 入院から約40時間後、少年は腕、脚、臀部、および手のひらと足の裏に散在する、暴力的で痂皮でできた丘疹と出血性斑点からなる新しい特徴的な発疹を発症した。 右大腿後面には星状の暴力的な斑点が認められ、脚には点状の出血が散見された。

小児皮膚科チームが診断を助けるために皮膚生検を行う準備をしている間に、患者の入院チームから検査結果について連絡があり、その答えが得られた。

この特徴的な発疹は、腕、体幹、手のひら、足の裏にも及んでいた（図3）。 入院から約40時間後に小児皮膚科が発疹を診察した時点では、男児は他は健康そうに見えた。

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Case Discussion

答えはこちら。 (D）丘疹性蕁麻疹

虫刺されに対する過敏反応による丘疹性蕁麻疹以外はすべて点状または紫斑性の発疹を伴います。 特に患部が脚や臀部であることから、点状出血や触知可能な紫斑の存在からHenoch-Schönlein紫斑病や他の血管炎の診断を考える必要があります

この小血管の血管炎は紫斑、腹痛、関節炎、糸球体腎炎を引き起こします。 腸炎や陰嚢痛を伴うことはあまりない。 しかし、Henoch-Schönlein紫斑病は、皮膚所見の発現時に発熱や急性疾患を伴うことは通常ありません。

Emily Osier

Andrew C. Krakowski

ラットバイトフィーバーは、感染したラットの唾液、尿、糞にさらされた後にStreptococcus moniliformisによって引き起こされ、典型的には発熱、発疹、腹痛、関節痛を呈します。 ロッキー山紅斑熱は、Rickettsia rickettsiiによって引き起こされ、古典的には、発熱、頭痛、点状皮疹の三徴候を呈します。

発熱と点状および紫斑病が同時に出現することから、髄膜炎と診断された。 この診断は、EDでの「48時間ルールアウト」の一環として採取された血液培養により確認され、最終的にNeisseria meningitidisが生育した

N. meningitidis感染を論じる際、教科書では、N. meningitidis, S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureusによる急性菌血症の症例で起こり、筋肉壊死や全身性播種性血管内凝固を伴う可能性のある皮膚の壊死による急速進行性紫斑病、劇症型の提示を強調している傾向があるかもしれない。

おそらく劇症型電撃性紫斑病ほどではないが、この患者の特徴的な発疹（特に右大腿後部の星状、暴力性の病変）は、以前に報告されたN. meningitidis感染症のケースと完全に一致した。 この患者が破滅的な感染症にならずに済んだのは，救急隊が髄膜炎を識別し，適切な抗生物質を投与したことが大きく寄与している． 皮肉なことに、この少年の治療に対する迅速な対応が、入院期間中、彼を健康に保つことによって、臨床像をいくらか曇らせたのである。

少年は何事もなく抗生物質の投与を終え、身近な人にも予防的な治療を施した。 最終的には、長期予後良好で自宅退院となった。

詳細については、
Emily Osier, MDは、Rady Children’s Hospital, San Diegoの小児皮膚科の臨床研究フェローです。 連絡先：8010 Frost St., Suite 602, San Diego, CA 92123; email: [email protected].
Andrew C. Krakowski, MD, は、Rady Children’s Hospital, San Diegoの主治医である。

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