症候性網膜動脈分枝閉塞症。 脳卒中の認識不足の兆候

Authors: ライアン・J・ディール（MD）; ザカリー・モーテンセン（MD）; ジェームズ・フォーク（MD）; A. Tim Johnson, MD

投稿日: 2020年4月14日

INITIAL PRESENTATION

主訴

視野狭窄を伴う右目のかすみ目

現病歴

61歳女性が突然現れた右目のかすみ目とそれに伴う右下視野の完全喪失について評価を求めて受診しました。 患者は突然の視力低下がシャワーを浴びているときに起こったと述べた。 急性の視力低下に至る以前の出来事や、過去に類似の出来事があったことを思い出すことができなかった。 彼女は歩行困難や起立困難を否定したが、彼女の夫は彼女が歩行中に不安定に見えると述べた。 頭痛、首の痛み、脱力感、しびれなどは否定した。 彼女は最初、地元の救急病院に受診し、まず神経学で評価され、脳卒中の可能性があるとして緊急に治療が行われた。 頭部と脳のCTアンギオグラムにより、右椎骨動脈閉塞の所見が認められ、さらなる評価のためアイオワ大学病院とクリニック（UIHC）に移送されました。 UIHC到着後，頭頸部MRA（造影あり・なし）を行い，右内頸動脈に70％の狭窄，左内頸動脈に50％以下の狭窄を認めた． 右下半盲と有意な頸動脈狭窄が報告されているため、眼科での評価が求められた。

過去の眼歴

• 遠視
• 老眼

過去の病歴

• Transient ischemic attack
• Squamous cell carcinoma of the throat
• 2型糖尿病
• 片麻痺
• My Midgeraine 頭痛
• 不安・抑うつ
• いびきはあるが閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断なし

過去の手術歴

• 左扁桃切除術
• 喉への外部照射
• C5-を含む各種首・脊椎手術。C6固定 3層椎弓切除術
• 帝王切開術
• 盲腸切除術
• 嚢切除術

投薬

人工涙液

アルプラゾラム

ブスピロン

セチリジン

フロセミド

メトホルミンオメプラゾール

スピロノラクトン

スマトリプタン

トラマドール

アレルギー

• サルファ系製剤 (じんましん）
• トラザドン（じんましん）

家族歴

• 母-緑内障
• 祖父-片目失明。 原因不明

社会史

• 元2箱/日の喫煙者×35年、12年前に禁煙
• 元アルコール常用者。 1500>

Review of Systems

• 現病歴または上記で特記されない限り陰性。

眼科検査

矯正視力（スネレン）

• 右目（OD）：20/20-2
• 左目（OS）：20/20-2
• 矯正視力。 20/20-1

Ocular Motility/Alignment

• 両眼ともフルバージョン（OU）

Intraocular Pressure (by Tonopen)

• OD: 20 mmHg
• OS: 20 mmHg

瞳孔

• OD: 暗いところで3 mm、2.5mm（明所）、0.3 log unit relative afferent pupillary defect (RAPD)
• OS: 暗所3mm、明所2mm、RAPDなし

対立視野（指数）

• OD.OD: 暗所3mm、明所2mm、RAPDなし

OD: 暗所3mm、明所3mm、RAPDなし

OS: 正常

External

• OU: 正常

スリットランプ検査

• Lids/lashes: 正常OU
• 結膜・強膜。 透明で静かなOU
• Cornea: クリアー OU
• 前室。 深くて静かです OU
• 虹彩。 正常な構造 OU
• Lens: Trace nuclear and cortical cataract OU

Dilated fundus examination (DFE)

• Vitreous: 正常OU
• Disc:
• OD: Embolus visible at the nerve stuck within branch of superior arcade
• OS: Normal
• Cup-to-disc: 0.65 OU
• Macula: 正常 OU
• 血管。
• OD: 網膜動脈分枝の上方減弱、分枝部位に塞栓あり
• OS: 正常
• 周辺部。 網膜浮腫は上部の動脈に沿って弧状に発生

鑑別診断

• 網膜枝動脈閉塞症（BRAO）
• 網膜中心動脈閉塞症（CRAO）
• Arteritic anterior ischemic optic nervepathy (AAION)
• Non-network (NonNon)：動脈性前方虚血性視神経症
• Non-network (NonNon)：網膜前方虚血性視神経症
• Non-network (NonNon)arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION)
• Acute retinal necrosis

追加検査

Vascular Carotid Duplex Ultrasound

• 右・左内・外側頸動脈を算出する。 左右内頸動脈1-49%狭窄、左右外頸動脈<50%狭窄

眼底写真

図1：右眼（左図）のカラー眼底写真で、カップ/ディスク比0.6の大きさとそれに伴う乳頭周囲の萎縮および上弓の分岐点内に留まったホーレンホースト・プラークを確認します。 網膜のびまん性白化が上弓部に沿って広がっているのがわかる。 Hollenhorstプラークは内挿図でよりよく理解できる。 左眼のカラー眼底写真（右側画像）では、左右対称に拡大したcup/disc比0.6と乳頭周囲の萎縮が認められる。 左眼の塞栓は確認できない。

ハンフリー視野検査

図2：両目の視野検査では、検査の信頼性が低いことが示された。 右目の視野（右図）は、視床から弧状に広がる下方の欠損を示す。 欠損は鼻側で最大であり、水平子午線に沿う。 左眼（左図）は、非特異的な変化を示している。

光干渉断層計（OCT）

図3：右眼（左パネル）のOCTでは、上丘に沿って広がるびまん性の網膜内側の肥厚が顕著である。 黄斑はそれ以外は正常である。 左眼のOCT（右図）は正常です。

診断

右眼網膜動脈閉塞症

臨床経過

症状発現が評価の18時間前だったため、急性眼科介入は開始されなかった。 脳卒中二次予防のため、アスピリン81mg、クロピドグレル、アトルバスタチンの投与を開始した。 クロピドグレルが推奨されたが，患者は二重抗血小板療法に伴う出血リスクを懸念し，断続的に服薬していたが，最終的には自己中断していた。

考察

はじめに

網膜動脈閉塞症は網膜の動脈が閉塞したときに起こり、最も一般的には塞栓が原因であると言われています。 網膜中心動脈（CRAO）、網膜中心動脈分枝（BRAO）、または網膜珪肺動脈（CLRAO）の閉塞が起こりうる。 網膜の繊細な神経組織は適切な血流に大きく依存しているため、これらの動脈のいずれかが閉塞すると、一過性または永久的な視野欠損をもたらす深刻な視覚的影響をもたらす可能性がある。 CRAOの発生率は年間10万人あたり1～2人であるのに対し、BRAOの発生率は年間10万人あたり5人近くである。 網膜動脈閉塞症はあらゆる年齢層の患者に発生する可能性がありますが、高齢者に多くみられます。 血栓症などの一部の原因は、若年層でより頻繁に見られます。

塞栓性BRAOの危険因子は、心血管疾患の危険因子と類似しています。 糖尿病、高脂血症、高血圧、冠動脈疾患、タバコの使用、脳血管障害の既往、血管疾患の家族歴はすべて、CRAOやBRAOの発症に大きな危険をもたらすものである。 一般的ではない危険因子としては、鎌状赤血球症、骨髄増殖性疾患、抗リン脂質抗体症候群、高凝固性状態、静注薬物の使用、および経口避妊薬の使用がある。

病態生理

網膜中心動脈および/または網膜回盲動脈（眼の20～25%に存在）は網膜に連絡している。 内頚動脈から網膜中心動脈が生じ、視神経乳頭で上・下弓なりに分岐する一方、繊毛動脈は後毛細血管から発生する。

BRAOにより網膜への血流が低下し網膜虚血となり、網膜内層の壊死とそれに伴う失明を引き起こす。 網膜障害の程度は、閉塞時間の経過と網膜の面積に依存する。 霊長類の研究では、不可逆的な損傷は4時間後に起こるが、90分程度で起こることもある。

頸動脈プラークは最も一般的な塞栓の原因である。 このようなプラークはコレステロールに由来する(Hollenhorst plaques)。 血小板-フィブリン塞栓や石灰沈着性心原性塞栓も一般的な発生源である。 脂肪塞栓、心臓弁膜症に起因する敗血症性塞栓、血管の処置中に剥離した動脈硬化性塞栓など、よりまれなものもBRAOの原因となりうる。

BRAOは、頸動脈、眼動脈、または網膜動脈に影響を及ぼす他の疾患と関連している可能性があります。 これらの疾患には、以下のものがあります。 クローン病、ライム病、多巣性網膜炎、メニエール病、片頭痛、乳頭前ループ、スザック症候群、トキソプラズマ脈絡網膜炎、鎌状赤血球症、高安動脈炎、ウィップル病などです。 また、眼圧上昇や血管攣縮時の灌流低下による相対的な低灌流状態によっても引き起こされることがある。 GCAはCRAOやCLRAO（蝸牛動脈閉塞症）を引き起こすことがありますが、GCAはより太い血管に作用するため、BRAOを引き起こすことはできないということに注意が必要です。 これらの「網膜枝動脈」は、正確にはより細い細動脈です。

徴候・症状

患者は突然の無痛性単眼視力低下を呈するのが一般的である。 視力低下の程度は、血管の状態によって異なる。 BRAOはCRAOよりはるかに軽い視力低下で、通常、視野の一部に限定される。 BRAOの半数以上の症例では、視力は極端に低下していません。 永久 BRAO の患者の 74%、一過性 BRAO の患者の 94%は、20/40 以上の視力を有しています。 一方、CRAO患者の74パーセントはCFより悪い視力である。

患眼の内視鏡検査では、綿毛斑を急性に確認することができます。 数時間から数日のうちに、閉塞した動脈の部分に沿って網膜の混濁(白化)が現れる。 眼底鏡検査で閉塞部位の塞栓症が確認されることもしばしばあります。 10>

治療/管理

塞栓性網膜動脈閉塞症に対する即時治療の有効性については、限られたエビデンスしか存在しない。 いくつかの方法には、眼球マッサージ、Nd:YAGレーザー、眼圧下降薬、過呼吸、高気圧酸素などがあるが、いずれも視覚的転帰を改善するという強力な証拠はない。 血栓溶解療法も検討されているが、議論の余地がある。 最も重要なことは、症候性頸動脈疾患は、頸動脈閉塞が70％以上の患者においては、内科的治療または内膜摘除術で治療できることである。 脳卒中やTIAに対しては、抗血小板療法、スタチン療法、血栓塞栓症予防などの2次予防療法が重要である。

CRAOとBRAOの合併症には新生血管があります。 286眼（CRAO 83眼、BRAO 203眼）のレトロスペクティブレビューでは、CRAO眼の14.5％が新生血管を発症していた。 このうち、虹彩新生血管が優勢であり、83％の眼に新生血管緑内障が発生した。 一方、BRAOでは虹彩新生血管は6149>1%未満であった。 新生血管の合併症には、硝子体内抗血管内皮増殖因子（抗VEGF）投与と汎網膜光凝固術が行われる。

管理へのシステムベースのアプローチ

米国疾病対策予防センターによると、脳卒中は深刻な長期障害の主要原因であり、米国における死因の第5位を占めています。 ほとんどの医療従事者は、脳卒中の兆候や症状を認識する訓練を受けていますが、脳卒中に相当すると考えられるCRAOまたはBRAOを、認定脳卒中センターでの迅速な脳卒中ワークアップの適応として認識できる人はほとんどいないかもしれません。 全米脳卒中協会、米国心臓協会、米国眼科学会のガイドラインでは、このような患者の紹介を推奨しているにもかかわらず、眼科医のわずか18～35%が塞栓性網膜動脈閉塞症の急性期の患者を紹介したと報告しています。

眼科医の主な役割は、まずCRAOまたは症候性BRAOを特定し認識することであり、次に追加検査のために脳卒中センターへ紹介することである。 50歳以上の患者では、GCAも考慮する必要がある。 GCA などの動脈硬化症が臨床的に強く疑われる場合は、高用量の全身性コルチコステロイドによる治療を直ちに開始する必要があります。 非急性期または無症状の BRAO は、依然として全身的な検査が必要ですが、脳卒中センターへの緊急紹介の根拠は限られています。

典型的な脳卒中のワークアップは以下の通りである。 頭頸部のMRA、ドップラー超音波またはCTAによる頸動脈の評価、心電図、心エコー図、血圧と心臓のモニター 。 50歳以下の患者には、特殊な凝固検査（プロテインC&S、第V因子ライデン、抗カルジオリピン、ループスアンチコアグラントなど）を行うこともある。 血管炎、骨髄増殖性疾患、または鎌状赤血球疾患も考慮すべきである。

上記の評価に加えて、眼科医は一次予防においてサポートする役割も担っている。 眼科医は患者のプライマリケア医と密接に連携し、高血圧、動脈硬化性疾患、冠動脈疾患、糖尿病、喫煙などのすべての修正可能な危険因子が適切に対処されていることを確認する必要があります。

予後

急性網膜虚血患者の15～25パーセントは、他の局所神経障害がない場合でも、ストロークおよび/またはストロークに対する大きなリスクを有しているとされています。 CRAO患者の80%は20/400以下の視力であるのに対し、BRAO患者の90%以上は20/40以上の視力となる。

EPIDEMIOLOGY/ETIOLOGY CRAO 1-2 件/10 万年 BRAO 5 件/10 万年 血管系危険因子が大きい高齢者で多い 血管系（すなわち, GCA)、血栓症(例, 鎌状赤血球など）を考慮すべき	SIGNS Cotton-?ウールスポット 閉塞した動脈のセクションに沿った網膜の不透明化/白色化 塞栓/Hollenhorstプラークは閉塞部位で時々可視化される OCTはびまん性の網膜内浮腫と患部血管に沿って急性に厚化しその後薄化粧することを実証する。
症状 痛みのない急性単眼視力低下 視力低下は網膜中心動脈か網膜支線か関与する血管に依存する 網膜中心動脈と網膜支線では視力低下が異なる。 artery Macular function may be preserved if cilioretinal artery present	TREATMENT/MANAGEMENT Immediate referral to nearest stroke center Imaging.This is the latest stroke centre, the latest brain center: MRA頭部/頸部、頸動脈の評価（CTAまたはドップラー超音波）、心電図、心エコー CRAOでGCAが疑われる場合。 1500> 即効性のある治療法に関するエビデンスは限られている 症状のある頸動脈疾患の治療が確認されたら紹介する