今日のテーマを話すのが楽しみで足がピリピリしているのですが、どうしたらいいですか？ 私はこの問題を、コントロール不良の慢性糖尿病の患者さんに最もよく見ますが、ビタミン欠乏症など他の多くの診断もこれを引き起こします。 まだお気づきでないようですが、今日は神経障害のお話です！
末梢神経障害の存在は、55歳以上の患者さんで約8パーセントと確認されています。 しかし、2型糖尿病の患者を見ると、その割合は26.4%に跳ね上がります。
末梢神経障害の原因は多岐にわたります。 感染症、毒物への曝露、全身性疾患、または遺伝性疾患などです。
末梢四肢のしびれ、麻痺、痛みを訴えて受診する患者がいた場合、まず、これらの症状が末梢神経障害によるものか、中枢神経系の障害や病変によるものかどうかを明らかにすることが必要です。
中枢神経系に問題がある場合、神経障害症状に関連する他の随伴症状があることが多い。 これらは運動失調、言語障害、複視、脳神経異常/麻痺、背中/首の痛みまたは損傷、または腸/膀胱機能障害を含む場合があります1
さらに、中枢神経系の関与の場合、患者の深い腱反射はしばしば活発で、その筋緊張は痙攣しています1。
末梢神経系の病変は一般的に非対称で、患者は腰痛または首の痛みを伴います。 このような場合、神経障害症状は、どの神経根が刺激/圧迫されたかという皮膚経路に従います。
しかし、症状は対称的であることもあり、これは糖尿病性神経障害の場合によくみられます。 遠位四肢のこれらの感覚測定の損失は、末梢神経障害を示唆することができる。
神経障害症例の初期には、患者はしばしば遠位四肢の進行性の感覚損失、疼痛、焼灼、またはしびれを提示し、しばしば「ストッキングと手袋」の分布になるであろう。
時間が経つにつれ、しびれや痛みが近位に進み、脱力や筋萎縮を引き起こすこともあります。 毒物曝露による末梢神経障害の患者も同様の症状を呈するが、多くの場合、痛みが強度の高い支配的な症状となり、その発症と進行はより速いとされている1。
ギラン・バレなどの急性炎症性脱髄疾患や慢性脱髄疾患では、痛み、しびれ、またはしびれとは対照的に、脱力がしばしば疾患の初期徴候となる。
神経障害症状、深部腱反射低下、感覚低下があると、末梢神経障害という診断はありそうだ。 末梢神経障害の原因の中には、手根管症候群や立方根管症候群のように、1つの神経に症状が現れるもの（単神経障害）がある。
末梢神経障害の患者に対する最初の診断検査には、CBC、CMP、ESR、TSH、A1c、ビタミンB12による基礎血液検査が含まれる。
これらの他の検査には、HIVスクリーン、ライム力価、迅速血漿反応、重金属中毒を評価するための24時間採取可能な尿検査、尿または血清タンパク質電気泳動、ACEレベル、ANA、p-ANCA、およびc-ANCAが含まれるかもしれない。
珍しい症状の検査には、基礎にある悪性腫瘍を評価する腫瘍随伴性パネル、抗ミエリン関連糖タンパク質および抗ガングリオシド抗体、抗硫酸塩抗体、クリオグロブリン、抗RoおよびLa抗体、CSF分析、遺伝性神経障害の遺伝子検査が含まれます1。 これらの大半はプライマリケア提供者が検査する範囲外のことが多く、神経内科医の専門知識が必要となる。
電気診断法は末梢神経障害において、特に最初の検査で診断が明らかでない場合はしばしば適応とされる。 検査には、神経伝導検査（NCS）と筋電図（EMG）の2種類がある。
神経伝導検査では、検査した特定の神経上を搬送される信号の振幅、潜時、形状、神経伝導速度を調べる。1 軸索神経の損失は振幅を小さくするが、脱髄は潜時が長くなり伝導が遅くなる。
筋電図は、軸索の活発な損傷を評価することができ、これは、神経調節の欠如によって引き起こされる、安静時の自発的な筋線維活動の存在がある場合に見られる。
EMG検査では、運動単位の活動電位を同様に評価する。 NCSとEMGの結果が正常であれば、末梢神経障害の可能性は低くなるが、検査が異常であれば、診断の確定に役立つ。
EMGとNCS検査は大部分のケースで診断を助けることができるが、この検査では、大きな有髄神経線維しか評価できないため、小さな神経線維の神経障害を見つけるには感度に限界がある1。
実験室検査や電気診断検査を行っても診断が確定しない場合は、神経生検を検討することがあります。 しかし、これは訓練を受けた神経内科クリニックまたは脳神経外科で行う必要がある。
生検の部位については、腓骨神経または表在腓骨神経がしばしば検査の対象とされる。 上記の検査がすべて正常である場合、あるいは筋電図が軸索型対称性ニューロパチーを示し、臨床検査や生検結果が正常である場合は、特発性末梢神経障害と推定される1。
末梢神経障害の治療は、症状を引き起こしている基礎疾患の管理と、現症自体の治療に分かれます。
基礎疾患の治療については、疾患特異的なものである。 原因となる毒素を除去したり、薬物療法を行うことができます。 追加の治療としては、ビタミンB12などの栄養不足の是正、甲状腺ホルモンの補充、コントロールされていない糖尿病患者の血糖値の低下などが考えられます。
急性の炎症状態の患者では、コルチコステロイドの静注やプラズマフェレシスによる緊急治療が必要となります。
後者の症状の治療については、神経障害性疼痛に対していくつかの選択肢が存在します。 ガバペンチン、プレガバリン、カルバマゼピン、トピラマート、アミトリプチリンやデュロキセチンなどの抗うつ剤などである1
リドカインやカプサイシンなどの外用薬も緩和をもたらすかもしれない。 その他の治療法としては、減量、フットケア、特別な靴の選択、理学療法などがある。
オピオイドは症状緩和の役割を果たすことがある。 しかし、患者は開始前に中毒または物質乱用の危険性について評価されるべきである。 麻薬は神経障害に対する第一選択薬であってはならず、いくつかの非麻薬性薬物を事前に試用し、失敗することが必要である。
このようなケースでは、麻薬治療を開始する前に神経科医からのセカンドオピニオンも検討すべきです。 Am Fam Physician. Peripheral Neuropathy（末梢神経障害）。 Differential Diagnosis and Treatment 2010;81(7):887-892.
2. フェリのクリニカルアドバイザー、Neuropathy.Neuropathy.Neuropathy.Neuropathy.Neuropathy.Neuropathy.Neuropathy. 2017.
3.Am Fan Physician. 痛みを伴う糖尿病性末梢神経障害の治療: アップデート(An Update). 2016;94(3):227-234.
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