成人患者における脈拍の評価

はじめに

細胞には酸素と栄養素の一定供給が必要となり、二酸化炭素などの廃棄物も継続して除去しなければならない。 栄養、酸素、二酸化炭素、老廃物の代謝物、ホルモンを全身に運ぶのが循環系の機能である。

循環系は心臓、血管、血液からなる。 心臓はポンプとして働き、血圧を発生させて血液を血管に送り出す。 動脈は肉厚の血管であり、高い圧力で心臓から血液を送り出す。 太い動脈は壁の中に弾性繊維があり、心臓が収縮して血液を全身に送り出すときに血液で満たされ、一瞬伸びることができる。

脈拍とは

動脈の瞬間的な伸縮は、心拍のたびに起こります。 脈拍は大動脈（全身用）から始まり、「脈波」として広がり、すべての動脈を通過します。 心臓から遠い動脈ほど脈拍は弱くなりますが、これは脈拍のエネルギーが動脈を通過する際に消失するからです。 血液が毛細血管に到達する頃には、もはや脈はなく、血液を心臓に戻す静脈でも脈を感じることはできません。

脈は動脈壁の圧力波です。 動脈壁を脈拍点で押すと、心臓の収縮のたびに血液が圧迫され、動脈壁の圧力の脈を感じることができます。

脈拍の強さ（または振幅）は、一回の拍動で心臓から押し出される血液の量に依存します（これは一回拍出量と呼ばれます）。 また、脈拍の強さは動脈壁の弾力性の程度に影響されます。 動脈は年齢とともに硬くなり（これは動脈硬化と呼ばれる）、脈拍ごとに伸縮できる範囲が狭くなります。 予想されるように、循環を継続するためには、心拍出量は常に維持されなければならない。 心拍数、したがって脈拍数は、多くの生理学的要因に依存する。

筋肉組織が収縮するには、電気信号が必要である。 しかし、心筋（心臓の大部分を構成する筋肉）は、自ら信号を発生することができる。

この信号は、右心房にある特殊な組織のパッチである洞房結節（より一般的にはペースメーカーと呼ばれる）から来る。 この信号は電気活動の波となり、心房を横切って広がり、房室結節で少し遅れた後、ヒス束（電気インパルスを伝える特殊な心筋細胞）を伝わって心室を横切ります。 これにより心房が収縮し、血液が心室に送り込まれる。 心室は収縮して、心臓から血液を絞り出す圧力を発生させる。 電気信号は、心臓の伝導系によって心筋内を伝わります。 このエネルギーは、ドミノ倒しのように、それぞれの動作が別の動作を引き起こすことから、相乗効果として知られています。 心臓の電気的活動は心電図で拾い上げ、心電計として表示することができる。

ペースメーカーは自然の速度を持っており、それは1分間に約90回の拍動である。 この自然なペースメーカーが生み出す心拍数は、通常の安静時の心拍数より速い。 安静時には、何かが心拍数を遅くする。これを理解するには、心拍数に影響を与える他の要因を考慮しなければならない。

心臓には、2つの部門を持つ自律神経系から神経線維が供給されている：

• 交感神経系；
• 副交感神経系。 交感神経は心拍数を増加させ、心臓を収縮させる力を増大させ、副交感神経は心拍数を減少させる。 この二重の神経供給により、心拍数を注意深く調節することができるのです。 安静時には副交感神経の刺激が優位になり、心拍数を本来のペースメーカー速度から遅らせるように作用します。 以下のような多くの要因が交感神経系を活性化し、心拍数（したがって脈拍数）を増加させます：
  • 運動；
  • 痛み；
  • 感染；
  • 不安およびその他の形態のストレス（試験、面接）；
  • 興奮。

  いくつかのホルモンも心拍数に影響を与えます。そのうちのひとつがアドレナリンで、これは一般的に認識されています。 これは交感神経の刺激を受けて副腎から分泌されます。 アドレナリンは交感神経と同じように作用し、心拍数を速め、収縮の力を強めます。

  脈拍の評価：何を探すか

  正常な成人の脈拍は、安静時には毎分60～100回規則的に打つが、赤ちゃんや子供ではもっと速い。 脈拍は通常容易に触知できる。脈拍が弱いか不安定な患者は、さらに評価すべきである。弱い脈拍は心拍出量の減少を示し、失神などの悪化、あるいはより深刻な問題へと進展する可能性がある。 強い脈拍は高血圧を示す。

  標準からの逸脱は簡単に説明できることが重要である。 前述のように、痛み、ストレス、労作によって脈拍は増加するが、根本的な誘因が緩和されれば、正常に戻るはずである。 通常より遅い脈拍は、ジゴキシンやベータ遮断薬などの薬物によって生じることがあり、また激しい活動に慣れている人にも見られることがあります。 非常に健康な人の場合、脈拍が遅くなるのは、心臓の容量が大きくなり、血液を適切に循環させるために必要な拍動回数が少なくなるためである。 必要なコンピテンシーとドキュメントはBox 1に記載されています。 必要な能力と文書化

  • 看護師は、次のことができなければならない。
    • 主要な解剖学的部位を特定する-これにより部位へのアクセスが容易になり、安全な評価の可能性を最大化する
    • インフォームドコンセントを得る
    • 患者がリラックスしており、選択部位の相対位置が心臓と同じか、それより低くなるようにする
  • 患者の脈を評価する場合、常に次のことを文書化しておく必要がある。
    • 時間
    • 脈拍数
    • 脈質

    主要脈拍

    身体には多くの脈拍があるが主要脈拍は次の通りである。

    • 頸動脈；
    • 上腕骨；
    • 橈骨；
    • 大腿骨；
    • 後脛骨；
    • 足背骨です。

    あらゆる脈を評価するとき、評価する部位は理想的には心臓の高さと同じか、それより下にあるべきです。 心臓より上にある場合、血液は上方に移動するため、脈拍を触知するのはあまり簡単ではありません。 人によっては片側の脈が強く感じられることがあるので、脈を感じるのが難しい場合は反対側を試してみましょう。

    脈拍評価は常に正確に文書化し、標準からの逸脱は報告しなければなりません。 意識と能力がある限り、脈拍評価を行う前に患者の同意を得なければならない。 これは下顎、気管および筋肉で形成されています。 頸動脈は胸鎖乳突筋の前に位置し（図1、添付）、時には予想以上に深いことがあります。

    この脈拍は片側だけで評価し、指先を触診予定部位に徐々に移動させることが重要である。 頸動脈を評価するときは、頸動脈洞に近いため注意が必要です。頸動脈洞を刺激すると脈拍数が減少し、たとえば徐脈の患者にとっては望ましくありません。 主な部位は上腕神経叢で、上腕二頭筋腱に沿うようにある。 患者の腕は伸ばし、手のひらを上に向ける。 肘関節と尺骨茎状突起に近い前腕掌部内側を探す（図2、添付）

    橈骨脈

    橈骨脈を見つけるには、親指をその付け根までたどり、手首で橈骨が始まる位置までたどる。 掌側には、橈骨の遠位端にある厚い骨である橈骨線条があります。 理想的な圧力は、手と手首の重さと同じであり、正しい位置で脈を感じると自動的にそうなります。

    正しい位置を保つには、2本の指先を橈骨線条体のすぐ内側に置きます（図3、添付）。 患者の手をひっくり返して、指先からぶら下がるようにします。 患者の腕がリラックスしていることを確認し、手と手首の重さを指先で支える。

    患者の手が冷たい場合、末梢循環の低下により橈骨脈の触診が困難なことがある。 同様に、血圧が非常に低い場合は、末梢循環が悪くなります。

    大腿脈

    大腿動脈は恥骨結合と前上腸骨棘の中間にあります（図4、添付）。 大腿動脈の最大脈動は鼠径靭帯の高さのすぐ下に生じる。 指先のパッドでこの部分を押さえます。 皮下脂肪が多い場合は、より強く押す必要がありますが、動脈を圧迫しすぎると脈が感じられなくなるので注意してください。 後脛骨脈は背側足底脈より深く、位置を確認するのに集中力を要します。

    背側足底脈

    背側足底脈を見つけるには、内側と外側踝の間を足の第1指に向かって線状にたどります。 脈拍は踝の間にあり、そこから第1趾に向かって約3分の1の距離で見つけることができます（図6、添付）

    結論

    脈拍評価は医療の重要な要素で、患者の健康状態を示すのに使われます。 したがって、看護師が脈拍の位置を正確に把握し、測定する能力に自信を持つことが不可欠である。 全身に多くの脈があり、それらを見つけることができるだけでなく、看護師は脈拍数に影響する要因を知っていなければならないので、それらを考慮することができます。

    一旦、選択した脈部位が見つけられ、脈拍数を測定したら、それは正確に文書化されなければなりません。 何らかの異常が検出された場合は、必ず他の医療従事者に紹介しなければなりません。

    Key points

    • 成人の正常な脈拍数は60～100回/分
    • 乳児の脈拍数はもっと高い
    • 脈拍のリズムは規則的で一定でなければならない
    • 患者の正常脈拍からの偏差は報告し調査すべきである
    • 脈拍数を正しく文書化するべきである