急性膵炎は、消化器系の研究者にとって最近一番の関心事であり、かなりの割合で患者の生命を脅かすことがあるこの疾患の診断プロセスを洗練することに取り組んできました。
まず、1992年に考案され広く使われている急性膵炎のアトランタ分類システムが、知識の進歩を反映し、用語の混乱を解消するために2013年1月に更新（『Gut』に掲載）されました。 改訂版では、次の基準のうち少なくとも2つを満たすことが診断の条件とされている：通常背中に放散する重度の持続的な上腹部痛、血清リパーゼまたはアミラーゼ値が正常上限の3倍以上、または造影CT（CECT）または磁気共鳴画像（MRI）によるエビデンス。
今年は急性膵炎に関する重要なガイドラインも2つ出版されました。 一つはアメリカ消化器病学会（ACG）のAmerican Journal of Gastroenterologyに、もう一つはアメリカ膵臓学会と国際膵臓学会のPancreatologyに掲載されたものです。 どちらもアトランタ分類の更新と同じ基準を推奨しており、膵臓のCECTまたはMRIは、診断が不明確な場合や入院後48～72時間以内に患者が改善しない場合にのみ使用すべきであるという注意事項が示されている。
2007年7月のAnnals of Epidemiology誌に掲載された論文によると、急性膵炎は消化器関連の入院の主要原因であり、米国では毎年30万人以上が入院しているので、この新しい指針は病院関係者にとって記憶しておくことが重要である。 85%の症例は軽度から中等度であり、通常は一般的な支持療法や何らかの介入により治癒しますが、残りの5%は非常に深刻で、臓器不全や集中治療室への入院、さらには死亡に至ることもあります。
診断
急性膵炎は、他の条件が同様の症状を持つので、主に臨床診断であると、急性膵炎に関する教材を書いたアルバカーキのニューメキシコ大学の内科の助教授パトリックAレンドン、MD、ACPメンバー、は述べています。
「急性膵炎を模倣することができます腹部内の複数の条件がある」博士レンドンは言った。 「胃や十二指腸の潰瘍、腸の閉塞などが考えられます。 腹部大動脈瘤もその領域で発生する可能性があり、肝臓の炎症も同様の徴候を生じさせることができます。”
模倣の可能性があるため、テストは非常に有用ですが、いくつかの注意点があります、Santhi Swaroop Vege、MD、FACP、膵臓インタレストグループのディレクターと医学の教授と胃腸科と肝臓科の部門のコンサルタントでロチェスター、ミネソタでメイヨクリニックと述べました。
「アミラーゼは腹痛を引き起こすいくつかの疾患で上昇する可能性があり、急性膵炎の患者の中にはアミラーゼが上昇していない場合もあることを忘れないでください」と、ACGガイドライン、IAP/APAガイドライン、膵臓壊死の管理に関する国際コンセンサス、アトランタ分類の改訂の共著者であるVedge博士は述べています。 “アミラーゼとリパーゼの両方を検査しますが、選ぶならリパーゼの方が上昇した状態が長く続くので良いですよ。”
ランソン基準や急性生理慢性健康評価（APACHE）スコアなど、急性膵炎の重症度と合併症に進行する患者の可能性を予測しようとする古い方法は、無害急性膵炎スコア（HAPS）と急性膵炎の重症度のベッドサイド指数（BISAP）に取って代わられたとピーター R. は述べています。 McNally, DO, FACP, Evans Army Hospital in Ft. Carson, Colo.の消化器内科部長。
これらの評価を最大限に活用するには、できるだけ早く行うべきだと、McNally医師は述べています。 「HAPSは入院後30分以内に、BISAPは入院後24時間以内に評価されるべきです。 これらは、より高い死亡率を予測し、合併症に対処する準備が整ったセンターへ患者をトリアージするのに役立つので重要です。”
改訂されたアトランタ分類と、昨年6月のクリーブランド・クリニック医学雑誌に掲載された論文の両方は、SIRSが存在し持続する場合、単一または複数の臓器における持続的臓器不全のリスクが高くなるので、全身性炎症反応症候群（SIRS）の評価の有用性を指摘しています。
ACGガイドラインでは、急性膵炎の全患者に経腹的超音波検査を推奨している。 「超音波検査は、米国で急性膵炎の最も一般的な原因である胆石を探すための最良のテストであるため重要です」と、スコット・M・テナー、MD、MPH、FACP、ブルックリンのマイモニデス・メディカルセンターの消化器科における医学教育および研究のディレクター、ニューヨーク州立大学准教授、ACGのガイドラインの共著者は述べています。
ACGのガイドライン、および2007年5月のGastroenterologyに掲載された米国消化器病学会（AGA）研究所の急性膵炎に関するポジションステートメントは、胆石性膵炎で胆管炎も有する患者に対して内視鏡的逆行性胆管造影（ECRP）の実施を求めている。 しかし、急性膵炎はERCPの合併症であるため、ACGガイドラインではリスクの高い患者には膵管ステントや術後のNSAID直腸坐薬を推奨している。
治療
急性膵炎の診断が確定したら、時間が最も重要であるとMcNally医師は述べた。 “最初の24時間は、病的状態を最小限に抑え、生存率を最大化するための管理のゴールデンタイムです。”
十分な水分補給は、膵臓の微小循環を維持するために最も重要である、と彼は付け加えました。 「適切な水分補給により、死亡の絶対的リスクを5％減少させることができることが研究で示されています」とMcNally博士は述べた。 ACGガイドラインでは、心血管系、腎臓、高カルシウム血症、その他の併存疾患がない限り、1時間あたり250〜500mLの乳酸リンゲル液の投与を推奨している。
「高齢者に注意してください」とジョナサンS.アペルバウム、MD、FACP、タラハシーで医学のフロリダ州立大学での内科教育のディレクターと急性膵炎でACPのスマート医学モジュールの著者は述べています。 “高齢者は水分補給が必要ですが、あまりにも早く大量に流体を注ぐと、うっ血性心不全にこれらの患者を投げることができます。”
テナー博士は、患者のサイズに応じた適切な量の輸液の必要性を強調した。
「もし患者が5フィート4インチで125ポンドで、1時間当たり200ccを与えるなら、それはうまくいくかもしれませんが、もし患者が6フィート3インチで300ポンドなら、それは十分ではないでしょう」と、Tenner博士は述べました。 「一般的な問題は、患者が十分な水分補給をしないことであり、それが、より大きな患者に多くの合併症を見る理由です。
ACPのSmart MedicineモジュールとACGガイドラインの両方が、疼痛管理と電解質の異常の修正の必要性に言及しています。
また、膵臓を休ませる必要性もあると、Rendon医師は述べています。 「私たちは一般的に、少なくとも最初の24時間は、常に再評価を行いながら、患者に食べ物を与えないようにしています。 痛みが和らぎ、吐き気や嘔吐が軽減されたら、経口栄養を開始することができます。 あまりに早く食事を再開すると、嘔吐を誘発し、炎症を引き起こし、病状を悪化させる可能性があります」と指摘しています。
Rendon博士は、糖尿病や急性膵炎の患者を治療する病院関係者に、栄養状態に注意するよう警告した。 「特許で食事が禁止されている場合、血糖値とインスリンの投与量に注意しなければならない。 また、急性膵炎の激しいストレスは、糖尿病性ケトアシドーシスを誘発し、脱水により悪化することがあります。”
その先の治療は、ほとんどの場合、胆石か長期のアルコール乱用のどちらかになる、原因に合わせた治療が行われます。 いくつかの研究によると、急性膵炎の40％から70％は胆石が原因であり、25％から35％は長期のアルコール乱用が原因であることが分かっています。
「胆嚢に問題がある場合は胆嚢を摘出する。 アルコールが原因であれば、飲酒を控えるよう指導します」とVege医師。 “他の原因、例えば極端に高いトリグリセリドも治療する必要があります。”
Tenner博士は、急性アルコール中毒と慢性アルコール中毒を区別するよう病院関係者に注意を促しています。 「これは、1日にウォッカをハーフボトルで5年、10年と飲み続けるようなものである。 アルコールは一般に急性膵炎を引き起こさないし、毎週末のように大学生で救急治療室がいっぱいになってしまうだろう」と彼は言った。 また、喫煙するアルコール依存症患者は、喫煙しない患者よりも急性膵炎を発症するリスクが高いとも述べている。
合併症
改訂されたアトランタ分類では、急性膵炎を早期と後期の2段階に分けており、発作の重症度によって各段階の合併症が異なることが分かっています。 初期段階は通常1週間目の終わりまでに終了し、軽症例ではSIRSが特徴である。
幸いなことに、急性膵炎のほとんどの症例は軽度で、支持療法で治癒するとRendon博士は述べています。 “通常、私たちの平均入院日数は3〜5日です。”
しかし、発作が中等度または重度の場合、一過性の臓器不全を含む、より集中的な治療とより長い滞在を必要とする、より広範囲な合併症が存在する可能性があります。 “約20％の患者が余分な膵臓感染症、菌血症、尿路感染症、肺炎を併発する。 発熱の原因として膵臓以外も考えましょう。 他の問題も探してみてください」とMcNally博士は述べています。
急性膵炎の後期は、中等症や重症の患者に起こりやすく、呼吸器、腎臓、循環器系の一過性または永久的な臓器不全や、膵周囲液溜、滅菌または感染壊死、偽嚢などの局所合併症が存在することが特徴であるとされています。
偽嚢胞、胆汁および胃の出口閉塞、膵管破裂などの合併症は、一般的に外科的に治療される。 画像診断で膵臓壊死が判明した場合は、感染の回避に重点を置くべきであるが、ACGガイドラインとAGA研究所のポジションステートメントでは、無菌性壊死には抗生物質を使用しないよう推奨しているという注意点がある。 感染性壊死の患者に対しては、ACGガイドラインはカルバペネム系、キノロン系、メトロニダゾールなどの抗生物質の使用を呼びかけている。
McNally博士は、急性膵炎は最大で患者の20％、通常は最初の12カ月で再発すると指摘した。 「結石の見逃しやアルコール依存症など、一般的なものを再度調べるときです」と彼は言った。 「一般的な原因が検出されない場合、鑑別診断のあなたの大きなリストを介して実行します。
Terri D’Arrigo は Holbrook, N.Y.
のフリーランスライターである。