要旨
病的悲嘆は患児に大きな悪影響を与えることが指摘されている． DSM-5では，複雑な悲嘆の診断は，Persistent Complex Bereavement Disorder（PCBD）として，さらなる研究のための条件付きで含まれることになった。 PCBDは、比較的新しく発展途上の診断であるため、見逃されやすい。 また、より一般的な精神疾患と併存している場合にも見落とされることがあります。 我々は、PCBDの患者2名を紹介する。患者は、共存する疾患のために入院していたが、入院中にPCBDと診断された。 PCBDは、両患者の苦痛と機能低下に大きく寄与している。 本報告では、これらの患者の病態、診断、管理について述べる。 我々は，12か月以上遺族である患者において，分離の苦痛，喪失に対する反応の苦痛，アイデンティティの崩壊に注意を払うことが，治療の特異性を高め，よりよい患者の転帰につながると推論している。 はじめに
持続性複雑死別障害（PCBD）は，精神障害の診断と統計マニュアル第5版において，さらなる研究のための条件として含まれている。 提案されているPCBDの基準は，3つのクラスター，すなわち，分離の苦痛，死に対する反応の苦痛，社会的／アイデンティティーの崩壊で構成される16の症状からなる。 PCBDの診断には、その人が親密な関係にあった人の死を経験し、少なくとも1つの分離苦悩症状と6つの追加症状を裏付けることが必要とされています。 さらに、これらの症状は機能障害と関連しており、死後少なくとも12ヶ月（子供の場合は6ヶ月）持続している必要があります。 同様に、世界保健機関は、国際疾病分類の次期第11版（ICD-11）に「長期悲嘆障害（PGD）」を追加することを提案しています。 PGDでは、死別の6ヵ月後に存在する10個の随伴症状のうち少なくとも1個と、2個の分離性苦痛症状のうち1個が組み合わさっていることが、診断に必要とされています。 PrigersonらによるProlonged Grief Disorder、ShearらによるComplicated Grief、そしてICD-11基準のベータドラフトがそれである 。 PrigersonらによるProlonged Grief Disorderは、死別後6ヶ月に分離の苦痛と9つの認知・感情・行動症状のうち5つが追加で存在することを要求しています。 ShearらのComplicated Griefは、分離の苦痛の1つの症状と死別後6ヶ月に発生する1ヶ月持続の2つの追加的な症状を必要とする。 ICD-11 基準のベータドラフトは、ICD-11 PGD 基準の初期バージョンである。 すべての基準は、臨床的に重大な苦痛を必要とする。 5つの基準の間には、かなりの重複がある。 この2例では、DSM-5のPCBD基準を用いた。
病的悲嘆は、遺族の約7～20％にしばしば認められる。 精神科の外来でよりよく遭遇する。 サイモンは複雑性悲嘆の治療に関する報告書の中で、PCBDの危険因子を喪失前、喪失関連、喪失周辺に包括的に分類している（表1参照）。 PCBDは、生活の質の低下、大うつ病性障害（MDD）、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、全般性不安障害（GAD）、パニック障害などの精神疾患の併存、および慢性身体疾患と関連があるとされています。 PCBDは、他の精神疾患と併存する場合もありますが、身体的・精神的に重大な機能障害を引き起こす一次疾患である場合もあるため、この状態を速やかに特定し、適切に治療する必要があることに留意することが重要です。
|
|||||||||||||||
PCBDの根本的な生物学的障害はまだ不明だが、いくつかの神経メカニズムが関与しているとされている。 同様に、PCBDの治療法も明らかになってきています。 PCBDの神経生物学と治療の両方については、Discussionでさらに検討する。
我々は、地域の教育病院の急性精神科入院中にPCBDと診断された41歳のヒスパニック女性と19歳のアフリカ系アメリカ人男性の2例を紹介する。
2 症例提示
2.1. 症例1
ABは41歳のヒスパニック系女性で，独身，会社員，アパートで一人暮らしをしていたが，奇行があったためEMSで救急外来に運ばれてきた。 報告書によると、患者は友人とレストランにいたとき、突然叫び始め、いつもと違っておしゃべりになり、自分を傷つけたいと言い出した。
救急外来での評価では、ABは非協力的で過敏であった。 面接の間中、彼女は抑えきれずに泣いていた。 この1週間は体調が悪く、バーで友人と酒を飲んでいたと述べた。 入院に至った経緯は覚えていない。 彼女は自分の気分を “悲しくて腹が立つ “と表現した。 彼女の感情は不安定であった。 アルコール濃度は195mg/dlであった。 他の検査項目と心電図は正常範囲内であった。 入院中の評価では、ABは現在の来院の4年前、14歳のときに息子ががんで死亡したことに強いストレスを感じていたと報告した。 彼女は息子は自分のすべてであり、息子のいない人生は意味がないと考えていた。 息子の死後はトラウマになり、がんやがんに関連した話題に過敏に反応するようになったという。
息子の死後、彼女は転職を余儀なくされ、家族と連絡をとるために、育った街に戻ってきた。 現在の職場では、”自分のことは自分でする “ということで、長期間の休暇を与えられています。 がんに関連する分野の人たちとの取引は避けるようになった。 また、飢饉や災害、事故など、人間にとって不都合な出来事を目の当たりにすると、過剰に反応するようになったともいう。
入院の2カ月前，彼女は身体症状(びくびく感，指のしびれ)と左腕に広がる頸部痛で，自ら進んで他院のEDを受診してきた。 当時、彼女は心臓発作を恐れていた。 診断の結果、ストレスによるものであり、心臓に異常はないとのことであった。 その後，プライマリケア医を受診し，PTSDと診断された。
彼女は，25歳と27歳からそれぞれ大麻（1日3ブラント）とタバコ（1日7本）を毎日使用したと報告している。 彼女は社交的な飲酒者であると報告した。 患者の25年来の友人からの傍証によると、患者は息子の死まで比較的普通の生活を送っており、その死に対する彼女の容赦ない反応のため、家族全員が患者を心配しているとのことであった。
患者は16歳のときに過剰摂取による自殺未遂で30日間精神科に入院した経験がある。 当時はMDDと診断されていた。 退院後は薬の使用を中止し、当時のアフターケアは行っていない。
患者は2日目にミルタザピンを服用して家族に退院し、治療の紹介を受けた。
2.2. 症例2
XYは19歳の独身アフリカ系アメリカ人男性で、未婚、無職（親戚が扶養）で、職業訓練プログラムに登録し、薬の再処方を求めてEDに歩いてきた。
評価の結果、患者は重度のうつ病、無気力、虚無的であることが判明した。 臨床検査値と心電図は正常範囲内であった。
入院中の評価で、患者は来院の4年前、15歳のときに母親をがんで亡くしていることを報告した。 母親が死亡したとき、彼は病院で母親に付き添っていたと報告した。 母親の死について自分を責め，罪悪感，喪失感，悲しみを感じていると報告した。 「もっといい息子でいられたらよかった。 もっといい息子でいられたらよかった」
母親の死後、彼は母親を慕い、一緒にいたいと思い、頻繁に泣くことがあった。 その泣き声は母親のフラッシュバックによって引き起こされることが多く、1週間に6回ほどありました。 母親が自分を呼ぶが答えられないという悪夢を繰り返すという。 そのような夢から目覚めると、たいてい汗びっしょりになっているとのことである。
睡眠障害（夜間3時間睡眠）、サックスやトランペットの演奏、スポーツに対する興味の喪失が報告された。 5か月ほど前から気力の低下と食欲不振を訴えた。 本人は自殺願望や殺人願望を否定していた。 患者は自分の症状に圧倒され、専門家養成課程を休まざるを得なかった。 研修先からの副次的な情報により、患者の「精神的健康が仕事に支障をきたしている」ことが判明した。 ベックうつ病目録スコアは19（17から20のスコアは境界型臨床うつ病を示す）、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）スコアは21（19から22のスコアは重度のうつ病を示す）だった。
来院の6か月前に、MDDと診断され自殺念慮で1か月入院していた。 ブプロピオンとブスピロンで管理されていた。 来院の3か月前にPTSDと診断され，sertralineとprazosinで管理されていた。 9055>
患者は16日間入院した。 ミルタザピン，セルトラリン，プラゾシンを投与された。 入院中に心理療法が開始され，退院時にはさらなる治療のために紹介された。
短期間の入院は主に即時安定化に取り組んだが，両患者とも自分の病気に関する心理教育から解放されたと口にしていた。 議論
PCBDを認識し適切に扱うことは，強調しすぎることはない。 本症例では，MDDとPTSDの代替診断と併存診断が認められたが，PCBDは見逃された。 PCBDは他の精神疾患と併存する可能性がありますが、喪失とそれに伴う苦しみに対する独特な反応であることが知られています。 PCBDとMDDは、悲しみ、泣き、罪悪感、自殺願望などの症状を共有することがありますが、PCBDでは、喪失に焦点が当てられています . PTSDの観点からは、外傷性死亡に関連する喪失は、PTSDとPCBDの両方を引き起こす可能性があります。 そのような状況では、侵入思考と回避の両方を伴うことがあります。 PTSDの侵入思考は通常、死に至る出来事についてですが、PCBDの侵入思考は、故人との関係や喪失に対する苦痛に焦点が当てられています . 注目すべきは、PCBDには外傷性死別の規定があり、死の本質にこだわることに適用されることです。 PTSDとPCBDのいずれにおいても、苦痛となる出来事を思い出すことを避けるようになります。 PTSDでは、外傷体験の内外の想起を一貫して回避するのに対し、PCBDでは、喪失への先入観と故人への憧れがある。
PCBD は物質使用障害 (SUD) とも有意に関連している。 我々の患者は2人ともSUDを呈していた。 Masferrerらは、薬物依存者の遺族における物質使用との関連として、不快感、非受容、孤独感-孤立感、故人の存在の4因子を挙げている。 なお、SUDを持たない遺族を対象とした別の研究では、非受容は認められなかった。 したがって、物質使用は悲嘆の現実を回避するための手段である可能性がある。 Hamdenらは、死別した若者は、死別していない対照者と比較して、主に死別後の機能的状態が悪いために、物質使用のリスクが高いことを示した。 患者XYのように人生の早い時期に大きな喪失を経験する患者にとって、早期のケアの中断は、その後の人生のストレス要因に対する反応を変化させ、その結果、物質使用の素因となる可能性がある。 MDD、PTSD、不安障害とSUDを併発した患者は、SUDの治療成績が悪く、再発しやすい。 同様に、SUD患者における悲嘆に関連した問題のスクリーニングと治療は、有望な結果を示しています。
PCBDの最も重要な危険因子は、死の性質と人間関係の性質です。 子供や配偶者を失ったような一親等の関係では、リスクが高くなる。 同様に、心臓病や脳卒中、自殺、外傷、癌、人生の最後の週に故人と長い時間を過ごしたことによる死は、より高いリスクを持ちます。 私たちの患者は二人とも一親等の親族をがんで亡くしましたが、彼らは苦しみや死の期間中、愛する人と一緒にいました。 さらに、2人の患者さんは、生前、愛する人と非常に親密な関係にあったことを報告しています。 患者さんの病前精神状態も非常に重要であり、特に感情障害の有無が重要である。 患者ABは10代の頃にMDDと診断されたことがある。 社会的支援の有無は重要な危険因子であることが示されているが、我々の患者では、社会的支援は違いをもたらさないようであった。 神経生物学的には、ストレス反応と神経報酬/愛着システムの欠陥の可能性が指摘されている。 O’Connorらは、PCBD患者では、憧れが報酬経路、特に側坐核の活性化と関連していることを示しました。この渇望に似た行動は、依存症で起こるものと似ており、正常な損失反応を妨げます。 PCBDにおける回避行動は、永続的な渇望によって生じる報酬反応を管理する方法である可能性が示唆されています。 さらに、PCBDの患者は、PCBDでない死別患者と比較して、悲しみに関連する刺激にさらされたときに、前頭葉眼窩の活動が低下し、背側前帯状組織のリクルートが遅れることが示されています。 この活動の低下は、PCBD患者における感情調節の欠陥の原因となる可能性がある。 LeBlancらは、PCBD患者における副交感神経系の反応性の鈍化による二次的な感情的柔軟性の欠如の可能性を示唆した。 最後に、悲嘆の程度が高い人は、炎症性サイトカイン（インターフェロンγ、インターロイキン6、腫瘍壊死因子α）のレベルが高いことが示されており、免疫系と炎症系の役割が示唆されています。 しかし，複雑性悲嘆のスクリーニングに使用される他の尺度があり，それらは，複雑性悲嘆のインベントリ，複雑性悲嘆の簡易スクリーニング，長引く悲嘆障害の尺度である。 これらの尺度は自己記入式で、記入後のスコアを計算することでPCBDが存在するかどうかがわかります。 別の方法として、BuiらはPCBDの存在と重症度を評価するために、臨床医が行う構造化臨床面接を開発しました。
|
|||||||||||||||
治療に関しては，薬物療法に関してはFDAが承認した薬剤はなく，一般に文献上ではPCBDの治療に有用な薬剤のコンセンサスは得られていないとされている。 エスシタロプラム，ブプロピオン，パロキセチン，ノルトリプチリンによる治療で緩やかな結果が示されているが，これらの研究はいずれも，さらなる研究の必要性と，これらの薬の効果が併存するうつ病の治療によるものである可能性を強調したものである。 PCBDの治療には、精神療法が主流となっています。 複雑性悲嘆療法は、合併症の解決と喪失への適応の促進に焦点を当てた標的療法であり、有効であることが示されている。
CGT には、認知行動療法と対人関係療法の要素がある . また、心理教育や動機づけ面接も含まれる。 喪失と折り合いをつけ、機能を回復させることに重点を置いている。 無作為化臨床試験において，CGTはプラセボよりもPCBDの転帰を改善し，自殺念慮を減少させる効果があった。 同じ研究で、citalopramはプラセボに対して有効ではなかったが、CGTにcitalopramを追加すると、抑うつ症状が軽減された . 別の研究では，PCBDの治療においてCGTは対人心理療法と比較して高い反応率と反応までの時間が早かった。 結論
先に述べたスクリーニングツールを用いたPCBDのスクリーニングは，遺族患者のケアに含めるべきである。特に重要な危険因子，治療抵抗性の精神疾患，併存疾患により緊急治療を受ける患者を対象としたものである。 さらに、PCBDが認識された場合、これらの患者の罹患率を減らすために迅速に治療されるべきである。
同意
患者の同意は口頭で得られた。
Conflicts of Interest
著者らは申告すべき利益相反はない。
Authors’ Contributions
全著者が本書の作成に参加し、提出した症例報告に合意している。