Question
65歳の患者が息切れの病歴で救急外来を受診しました。 評価したところ、心原性喘息であることが判明した。 彼の呼吸困難を治療するために選択すべき薬剤は何ですか？
Amin Khan, MBBS
Ken Grauer, MDからの回答
「心臓喘息」は、心不全に伴う喘鳴を指す言葉として一般的に使われています。 この症状を効果的に管理する鍵は、正確な診断です。 純粋に急性心不全による喘鳴と、喘息、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、肺炎、肺塞栓症、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）などの他の疾患による喘鳴を区別する必要がある。 心不全は、これらの他の疾患のいずれかと関連している可能性もあるし、二次的な合併症（すなわち、酸素化障害による）として発症し、原発性肺疾患と重なる可能性もある。
本当に心臓喘息（すなわち、急性心不全を伴う喘鳴で、他の急性肺病変がない）患者は、一般に気管支拡張薬、補助酸素、心不全自体の治療（すなわち、初期安定化後のループ利尿薬、モルヒネ、硝酸塩、ネシリチド、ACE阻害薬の静注使用）を組み合わせて行うとよく反応する。
ジゴキシンは通常、急速心房細動も有する急性心不全患者に用いるのが最善である。 この薬物の非常に控えめな正の強心作用は、洞調律の急性心不全患者にはほとんど寄与しないであろう。 ベータ遮断薬は、気管支痙攣を悪化させる可能性があることと、負の強心作用が急性心不全を悪化させるという2つの理由から、急性心不全の治療には勧められない。
急性心不全と肺水腫の患者に対して副腎皮質ホルモンを開始するかどうかは、臨床状況および初期治療に対する患者の反応によって決まるだろう。 純粋な心臓喘息の治療が有効な場合、喘鳴は通常すぐに消失する–このとき、心不全を示すラ音が聞こえるかもしれない。 副腎皮質ステロイドは、効果がピークに達するまで数時間かかる。 しかし、ステロイドによる治療は、上記の初期治療で解決できない重大な喘鳴をもつ肺水腫患者に明らかに有用である。 これは、気管支痙攣の素因のため、心不全に加えてCOPDまたは喘息があることが分かっている心不全患者に特に当てはまります。 過去には、心臓喘息の治療にアミノフィリンの静脈内投与がよく行われていたが、この方法は一般に上記の対策に取って代わられた。
最後に、肺水腫に他の原発性肺疾患（すなわち肺炎、ARDS、肺塞栓症）が重なった患者については、最も有効な治療は明らかに、基礎にある原発疾患の修正に依存している。