子癇前症、子癇、妊娠高血圧症候群

I. すべての医師が知っておくべきこと」

子癇前症は、ヒトの妊娠に合併する原因不明の症候群である。 妊娠20週以降に高血圧とタンパク尿が新たに発症することが特徴で、複数の臓器系が侵されることもある。 重症の子癇前症や子癇はまれですが、破滅的な状況に陥ることもあり、母体死亡の主要原因の一つであり、早産率に大きく寄与しています。 世界の妊産婦死亡のうち、年間50,000～75,000人（14％）が子癇前症および子癇に起因しています。 胎児と胎盤の娩出がこの病気の決定的な治療法である。 子癇前症や子癇の患者を管理する第一の臨床医は、産科医であるべきで、これらは産科の病気である。 診断の確認。

子癇前症は、妊娠20週以降に新たに発症した高血圧およびタンパク尿と定義されています。 それまで血圧が正常であった女性において、血圧の上昇（140/90mm mercurgy以上）およびタンパク尿（300mL/24時間以上）が認められた場合、臨床診断基準を満たすことになります。 子癇の定義を満たすには、少なくとも6時間の間隔があり、7日以内の2回に分けて血圧が上昇しなければなりません。

子癇は、子癇予備軍の女性において他の原因によるものではない全身の強直間代発作の発生と定義されています。

妊娠高血圧症候群は診断名であり、妊娠20週以降にタンパク尿を伴わない血圧の新発生（140/90mmHg以上）と定義されます（以前は妊娠高血圧症候群として知られていました）。 出産時に子癇前症に移行せず、産後12週までに高血圧が消失する場合は、一過性高血圧と呼ばれます。 産後12週以降も高血圧が続く場合は、慢性高血圧と判断されます。 病歴その1：パターン認識

子癇前症の早期診断は、重症の子癇前症や子癇への進行を抑え、結果として母体と胎児の病的・死亡率を減らす適切な管理を可能にするため、極めて重要である。 したがって、妊娠初期の血圧が正常な正期産婦が、140 / 90mmHg以上の血圧上昇を伴って妊婦健診に訪れた場合、産科医は常に子癇前症の診断を強く疑わなければなりません。

分娩患者が無症状の場合もあるが、子癇前症の典型的な徴候や症状には、過度の体重増加（1週間で5ポンド以上）、非依存性浮腫（手や顔の浮腫）の増加、目のかすみ、持続する頭痛が含まれる。 しかし、子癇前症は、倦怠感、悪心・嘔吐、心窩部痛や右上腹部痛などの非特異的な症状と関連している可能性もある。

子癇前症の症例の多くは妊娠37週以降に見られるが（遅発性）、10％は妊娠34週未満で生じる（早発性）。 最近、早期発症の子癇前症と後期発症の子癇前症にはそれぞれ異なる病因があるという概念を支持するエビデンスが蓄積されてきています。 早期発症の子癇前症は胎盤を介した胎児疾患であり、子宮動脈ドップラー流の異常と胎児成長制限をもたらし、母体と胎児の予後不良につながると推測されています。 対照的に、遅発性子癇前症は母体の基礎体質に起因する母体の障害であり、しばしば正常胎盤、正常胎児成長、したがって、より良い母体および新生児転帰と関連する。

子癇前症は症候群（母体の多臓器障害および/または胎児成長制限障害のあるまたはない高血圧およびタンパク尿を含む）として発現できることに注目することが重要である。 子癇前症はさらに，重症化しない子癇前症と重症化する子癇前症に分類される。 重度の特徴を有する子癇前症は、以下のパラメータのうち1つでも存在する場合に診断される。

• 収縮期血圧が160mmHg以上、または拡張期血圧が110mmHg以上となり、少なくとも4時間以上離れた2回のベッド上安静時に上昇した場合

• 持続的な新規の発症した頭痛、または脳障害や視覚障害の他の症状

• 肺水腫

• ひどい胃痛または右上腹部痛。 血小板減少症（血小板数10万/μl未満）

• アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）およびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）が基準値の2倍以上に上昇

• 血清クレアチニン1以上

子癇前症は、上記のパラメータがない場合、重度の特徴がないと考えられています。 残念ながら、重度の特徴を持たない子癇前症に見えるものは、かなり急速に重度の特徴を持つ子癇前症に進行する可能性があり、そのため、患者は疾患の進行について慎重に監視されなければならない。

重度の子癇前症のもう一つの変形はHELLP（溶血、高次肝酵素、低血小板）症候群である。 HELLP症候群は、その非常に多様なプレゼンテーションで知られています。 HELLP症候群の女性の約12～18％は正常範囲の血圧を有し、13％は蛋白尿を発症していない。 30％の女性が産後に初めてHELLP症候群を発症し、52％が妊娠早期の段階で、18％が妊娠中期で発症します。 HELLP症候群は非常に多様ですが、より一般的な症状は、右上腹部または上腹部の痛み、吐き気および嘔吐、漠然とした体質症状、またはウイルス性症候群に類似した倦怠感です。 HELLP症候群は、乳酸脱水素酵素（LDH）値の上昇、ALTおよびASTの上昇、間接ビリルビンの上昇、血小板数の低下などの所見で診断されることがある。 病歴その2：有病率

子癇前症の正確な発生率は不明であるが、全妊娠の約5～8％を合併すると報告されている。 子癇前症は初回の妊娠でよりよく遭遇する。 子癇前症発症の母体危険因子としては、他に慢性高血圧、腎疾患、肥満、糖尿病、血栓症、血管・結合組織障害、母体年齢の極端な上昇（15歳未満および35歳以上）、アフリカ系アメリカ人の民族性などが挙げられます。 子癇前症の家族歴、子癇前症、妊娠高血圧症候群または原因不明の胎児発育制限を合併した過去の妊娠、多胎妊娠または奇胎妊娠の指標妊娠は、子癇前症の発症リスクを高める要因となります。

研究により、子癇前症の発症には遺伝的要素があることが示唆されており、子癇前症の女性の近親者（娘や姉妹）は、自分自身がこの病気を発症する可能性が高いことが分かっています。 また、双子研究では、兄弟姉妹の間に正の相関があることが示されています。 さらに、血栓症の女性は子癇前症を発症しやすい体質である可能性があるようです。 100以上の遺伝子が子癇前症との関連について研究されています。 しかし、子癇前症は非常に複雑な疾患であるため、1つの遺伝子が感受性の決定において重要な役割を果たすとは考えられません。 子癇前症および子癇を模倣しうる競合診断

妊娠急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫斑病、溶血性尿毒症症候群、ループス腎炎を伴う全身性紅斑性狼瘡、全身性ウイルス肝炎、その他のウイルス性疾患などいくつかの疾患が、子癇前症を模倣することがあります。 まれに、子癇前症がこれらの病気の上に重なり、診断がさらに複雑で困難になります。

妊娠後期から満期までのてんかん、脳炎、髄膜炎、脳腫瘍、脳静脈血栓症などの発作の多くの原因が子癇をまねることがあります。

D. 子癇前症・子癇の身体検査所見

身体検査では、少なくとも4時間の間隔をあけて2回、140 / 90mmHg以上の血圧上昇を指摘される。 産婦は短期間に過度の体重増加（1週間で5ポンド以上）を起こし、非依存性領域の浮腫（顔面、眼窩周囲、手の浮腫）が突然増加することがある。 腹部検査では、右上腹部痛や心窩部痛が顕著な場合があります。 眼底高の遅れは、胎児発育不全や少水腫症が疑われる。 不安、興奮性、または反射亢進の発現は、子癇発作のリスク増大が懸念される。

重症子癇前症の患者は、末端臓器の影響を示すことがある。 神経症状（頭痛、視覚障害、精神状態の変化、皮質盲や網膜血管障害による失明）、肝障害症状（心窩部痛や右上腹部痛）、肺水腫症状（息切れ）、腎不全症状（乏尿）、溶血性貧血の証拠（衰弱や倦怠感）を訴えることもあります。 どのような診断検査を行うべきか？

最初の診断検査は血圧測定であろう。 妊娠高血圧症候群と診断するためには、140/90mmHg以上の高値が、少なくとも4時間の間隔をおいて、7日以内の2回の別々の機会に得られなければならない。

血圧を適切に測定するためには、注意を払わなければならない。 適切なサイズのカフを、座った患者（外来の場合）またはセミリクライニングした患者（病院の場合）の心臓の高さにある右腕に使用する必要があります。 なお、左横臥の女性の上腕の血圧を測定することは、血圧が誤って低下するため推奨されません。患者は、血圧を測定する前に10分間静かに休み、30分間タバコやカフェインを控える必要があります。 測定値の一貫性を確保するため、すべての測定で同じ手法を使用する必要があります。 拡張期血圧は、可能な限りコロトコフV音で測定する。 この2つの音は10mmHgほど離れていることがありますが、音がない場合はその旨を記録し、コロトコフIV音で代用することができます。 水銀血圧計がより正確である。

診断に必要なその他の検査は、24時間のすべての尿を採取し、蛋白尿の程度を測定することである。 子癇前症の診断基準値は、24時間の採尿で300mgの蛋白質である。 24時間採尿による蛋白の測定に代えて、スポット蛋白／クレアチニン比のカットオフ値0.3mg/dLを用いることも可能である。 尿検査は精度が低く、タンパク尿の判定には推奨されない。他に利用可能な代替手段がない場合、カットオフ値1+は、子癇前症の診断に必要なタンパク尿を示唆した。 しかし、一部の女性は、子癇前症の他の徴候および症状または検査値異常を呈することがあるが、高血圧またはタンパク尿のいずれでもなく、子癇前症および子癇を発症している。 例えば、子癇前症の患者は、発症時に血圧の上昇はなくても、毛細血管漏出の症状（蛋白尿、腹水、肺水腫など）や多臓器不全を示唆する検査値異常を呈することがある。 逆に、特に症状や検査値異常が持続する妊娠高血圧症候群の場合、タンパク尿がないからといって子癇前症候群の診断を否定すべきではない。 最近では、蛋白尿がなくても、これらの症状（血小板減少、肝酵素上昇、血清クレアチニン上昇、脳症状、肺水腫）と共に新たに発症した高血圧は、重症の子癇前症と認識されるようになってきている。

妊婦の新規発症高血圧は、全血球計算（CBC）、血清ALTおよびAST、血清クレアチニン、血清尿酸値、およびタンパク質用の24時間尿収集で評価されるべきである。 HELLP症候群が疑われる場合は、末梢塗抹標本、血清乳酸脱水素酵素（LDH）および間接ビリルビンを追加することが推奨される。 プロトロンビン時間（PT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）、フィブリノゲンからなる凝固プロファイルは、血小板数が10万個/マイクロリットル
未満であるか出血の証拠がある場合を除き適応されない。

24時間尿の採取で少なくとも300mgのタンパク質が見つかると、子癇前症の診断に対する検査基準を満たすことになる。 現在の文献では、重度の特徴を持つ子癇前症またはHELLP症候群において、末端臓器の関与を示す閾値にばらつきがあると報告されている。 一般に、認められた値は以下の通りである：

• 異常な末梢血塗抹（片頭痛細胞、バリ細胞、または棘細胞）

• 間接ビリルビン>1.0mg。2mg/dL

血小板数<10万個/マイクロリットル

• 血清ハプトグロビン低値

• 播種性血管内凝固（DIC）：血小板減少、血漿フィブリノーゲン< 300mg/dL 、フィブリン分割産物が 40mg/mL 以上あるもの。

• LDH >600国際単位/リットル（IU/L）

腎機能異常：

• Serum creatinine >1.1mg/dL or twice of her baseline serum creatinine

肝機能異常：

• Serum AST and ALT > 72 IU/L

なお、>5g/24時間の大量の蛋白尿は、最近、蛋白尿の重症度と母体と新生児の予後の悪さは関係ないことがわかってきたので、重症特徴を持つ子癇前症の診断基準ではなくなりました。

診断を確定するために、どのような画像検査をオーダーすべきですか？

胎児の成長と羊水量を評価する超音波検査、および胎児の健康状態を評価するノンストレステスト（NST）は必要である。

子癇発作後の特定の状況では、母体の画像診断に頭部のコンピュータ断層撮影（CT）スキャンまたは磁気共鳴画像診断（MRI）を含めることができる。 これらの検査は、子癇の女性において後可逆性脳症症候群を示すことがある。 子癇の約50％において、CTおよびMRIは、頭頂・後頭部皮質下白質と隣接灰白質における浮腫および梗塞を示すことができる。 子癇の脳画像所見は高血圧性脳症でみられるものと類似している。

ほとんどの子癇の女性では、診断をつけるために画像診断は不要である。 脳画像診断の適応は、局所的な神経学的欠損または長引く昏睡で、他の治療可能なプロセス（出血または内科的もしくは外科的介入を必要とする異常）を除外する必要がある場合である。 20週以前または出産後48時間以上経過した子癇の非典型的症状、または硫酸マグネシウムによる内科的治療に抵抗性の子癇の女性も、診断の補助として画像診断が有効であろう。 残念ながら、子癇の予兆となるような画像所見は存在しない。 この診断に関連する過度に利用された、または「無駄な」診断検査

• 凝固プロファイルは、血小板数が10万個/マイクロリットル未満であるか、出血の証拠がある場合を除いて、有用ではない。

• より便利だが、尿検知器はタンパク質尿の診断において信頼できないため、他の方法がある場合は診断に使用しない方がいい。

• ヘマトクリットの上昇と血清尿酸の高値は子癇前症の疑いを強めるが、子癇前症の診断に用いるべきではない。

• 子癇の女性の脳波は患者の大半に異常があるが、病徴の異常はない。

• 腰椎穿刺は子癇の診断や管理に役割はない。

• 子癇にはpathognomonicなCTやMRI所見はなく、非定型子癇、硫酸マグネシウム療法に抵抗性の子癇、局所神経障害や長期の昏睡がある場合を除いて、診断や管理に画像診断は必要でない。

• 蛋白尿の重症度はもはや子癇前症の重症度の基準ではないので、子癇前症の診断がなされた後は蛋白尿の24時間尿採取を繰り返す必要はない

III.

妊娠期間と疾患の重症度は、子癇前症の女性の管理に影響を与える。 出産が子癇前症の唯一の決定的な治療法であるため、妊娠継続中の疾患過程による母体のリスクと肺の未熟化による胎児のリスクとのバランスをとる必要がある。 病状の重症度を判断するために、入院による初期評価が必要である。 管理の一般的な目標としては、血圧のコントロールと重症の発作の予防、妊娠37週未満での副腎皮質ステロイドの投与（早産のリスクを見込んで）、重症への進行に対する母体と胎児の状態の綿密なモニタリングなどがある

A. 早急な管理

重症度が決定され、胎児の健康状態が確立されるまで、子癇前症患者の入院評価が推奨される。 初期評価には以下を含むべきである：

胎児評価。

• 胎児の健康状態を判断するための胎児ノンストレステスト

• 羊水量検査を含む胎児の成長に関する超音波評価

• 胎児成長制限が検出されたら臍動脈のドプラー検査

母体のアセスメント。

• 末端臓器病変の証拠に特に焦点を当てた病歴および身体検査

• 血圧測定

• 24時間尿採取により蛋白または蛋白およびクレアチニン比

• 血液学的研究。 血小板数、AST、ALT、クレアチニン値を含むCBC

• LDH、間接ビリルビン、ハプトグロビン、HELLP症候群を疑えば末梢塗抹を追加

母体と胎児の評価を行って病態と末端の器官の病変を判断し、重症化した子癇前症と分類される。

この最初の評価の後、患者が妊娠高血圧症候群または子癇前症のいずれかの診断を満たした場合、患者が妊娠37週以降であれば、分娩に向けて進むことが指示される。 しかし、34週以降でも以下のような合併症がある場合は、分娩を勧める。

• 羊膜破裂

• 陣痛の進行

• 胎児検査異常（生物物理的プロファイルスコアが持続的に6/10以下の場合）

• 陣痛の進行

陣痛が進行している。

• 妊娠年齢5パーセンタイル未満の胎児発育制限

• 胎盤剥離の疑い

• 重症の子癇前症の存在

妊娠前の管理は以下の通り。37週未満で重症の特徴を伴わない子癇と軽度の妊娠高血圧症候群

37週未満で重症の特徴を伴わない子癇と軽度の妊娠高血圧症候群は、通常、子宮内の胎児の成熟を考慮して予期して管理される。 37週以前に子癇前症を発症した患者には、胎児の肺成熟を促進するために副腎皮質ステロイドが投与される。 病院での初期評価期間の後、胎児および母体の評価が安心できるものであり、軽度の妊娠高血圧症候群または重度の特徴を伴わない子癇前症に一致する場合、早産（<37週）の安定したコンプライアンスを持つ分娩患者に対して外来管理を考慮することがある。

安静は必要ではなく、血栓塞栓症や筋萎縮のリスクを高める可能性があるが、活動を減らすことは重度の特徴を伴わない子癇前症や軽度の妊娠高血圧症候群の管理に有益である可能性がある。 水分やナトリウムの摂取に関する食事制限はありません。 外来管理では、注意深く観察することで疾患の進行の初期徴候を発見することができるため、高レベルの監視を維持する必要がある。また、重症の特徴を持たない子癇前症の女性は、数日で重症子癇前症に進行することがある。

重篤な特徴を伴わない子癇前症に対する外来管理では、母体および胎児の状態をモニターしている。 患者は毎日の胎動カウントを指示される。 週2回の血圧測定とNST、週1回の羊水量測定、週1回の血液検査（血小板数を含むCBC、AST、ALT、血清クレアチニンなど）のために再来院することになっている。 軽度の妊娠高血圧症候群の場合、週1回の診察で血圧評価、NST、羊水量評価、血液検査（血小板数、AST、ALT、血清クレアチニンなどのCBCを含む）を行う。 また、その週のうちに、自宅または別の診察室で血圧の再評価を行う必要があります。 さらに、妊娠高血圧症候群の女性は、子癇前症と診断されるタンパク尿が出るまで、各診療所でタンパク尿の評価が必要である。

軽度の妊娠高血圧症候群または重症でない子癇前症の女性には、3週間ごとに超音波検査による胎児の成長間隔の評価が行われる。 妊娠高血圧症候群または軽度の子癇前症の女性756人を含むプロスペクティブ・ランダマイズ試験HYPITATは、36週以降の出産は予後管理より有利であることを示唆した。 したがって、妊娠37週以降の女性に子癇前症が発症した場合、胎盤剥離や重症化へのリスクが高まるため、子宮頸管の状態に関わらず分娩誘発を行うべきである。

Management of pre-eclampsia with severe features and severe gestational hypertension

34週以降に重症の子癇前症の診断基準を満たす患者は、予後管理のリスクの方が出産リスクより大きいため、出産を試みるべきである。 妊娠34週未満で重症の特徴を持つ女性では，管理が困難である。 この疾患の根治には即時分娩が必要であり、早産による新生児の罹患率と死亡率が大きくなる。しかし、子宮内胎児成熟を促すために妊娠を延長すると、胎児死亡につながり、母親の健康をさらに害する恐れがある。

最近の研究では、妊娠24 0/7～336/7週の女性で、重度の症状を持つ妊娠前子癇の慎重に選んだグループには、予後管理を検討することがあり、新生児転帰が向上できると結論付けている。 院内での予後管理の候補は、薬物療法で十分にコントロールされている重度の範囲の血圧に基づき、重度の特徴を持つ子癇前症と診断された人たちです。 母体の末端器官機能障害の他の徴候がある場合、または胎児の状態が安心できない場合は、妊産婦管理を行うことはできません。

したがって、重度の特徴を有する子癇前症の女性は、以下のいずれかが存在する場合、妊娠年齢にかかわらず速やかに分娩させるべきである。

• 子癇

• 胎児の状態が安定しない

• 重度の血圧範囲-抗血小板薬による適切な管理でコントロールできない。高血圧治療薬

• 持続的な脳症状（激しい頭痛）と視覚障害

• 胎盤剥離

• 不妊症

• 。生存胎児

• 胎児死亡

• HELLP症候群の発症

• 肺浮腫

。

• 播種性血管内凝固症候群の存在

• 被膜下肝血腫

プレ妊娠34週未満の子癇の女性で、以下の重篤な特徴を有するもの。 HELLP症候群または部分HELLP症候群、胎児成長制限、寡動水腫、ドップラー検査による臍帯動脈の逆末期拡張期流、および著しい腎不全は、胎児の肺成熟のための副腎皮質ホルモンの利益を得るために48時間の予後管理の候補となりえます。

その他の妊娠34週未満の子癇前症女性で、重症域血圧（薬物療法でコントロール）に基づく重度の特徴を持つ女性は、予後管理を行うことができる。

分娩室での最初の24時間の観察の間に、血圧コントロールを最適化し、発作予防のための硫酸マグネシウムを開始し、コルチコステロイドを投与する。 24時間経過後も母体および胎児の状態が良好であれば、硫酸マグネシウムを中止し、妊娠34週での出産または母体および胎児の状態が悪化するまで分娩前ハイリスクフロアに移して予後管理を行う。

これらの分娩患者は、三次医療施設で詳細なカウンセリングを受け、その決断に伴うリスクと利益を十分に理解した場合にのみ、妊産婦管理を行うべきである。

その後の病院内での予後管理およびモニタリングは、以下の通りであるべきである。

• 子癇のリスクに関する症状（頭痛、視力の変化、および/または心窩部痛）を少なくとも8時間ごとに慎重かつ頻繁に評価する

• バイタルサイン（特に、, 血圧測定）、水分摂取量、尿量を少なくとも8時間ごとに記録すること

• 血清クレアチニン、AST、ALT、LDH、血小板数を毎日測定する。 無症状で検査値が安定している患者については、隔日で実施することもある。

• 胎動数を毎日測定

• 毎日非5344>

• 週2回の生体プロファイル

• 2週間ごとの胎児サイズの超音波評価

• 胎児成長制限の状況では2週間ごとの臍帯動脈のドプラー調査。

子癇の管理と発作予防

子癇発作時には母体の安定を優先し、気道、呼吸、循環（ABCs）を第一の管理として行う。 マグネシウムは、最初の機会に4～6gを5～10分かけて静脈内投与し、その後1～2g/時間の点滴を開始する必要がある。 すでにマグネシウムを輸注している場合は、2gのボーラスを数分かけて追加投与することを検討する。 発作が再発した場合は、2gのボーラスを追加投与することができる。 総投与量は 8g 以下とする。 標準的な硫酸マグネシウムに反応しない発作には、チオペンタールナトリウムとして100mgをゆっくり静脈内投与するか、ジアゼパムとして1-10mgを投与することが必要である。 硫酸マグネシウムが治療レベルにあるにもかかわらず発作を再発する子癇の女性には、脳のCT画像が適応となる。

母体が安定し、胎児の心拍数が回復したら、分娩を早める計画を立てる。 帝王切開は、少なくとも半数の子癇患者において経膣分娩が可能であるため、通常の産科的適応のために留保される。 専門家の中には、妊娠30-32週未満で子宮頸管が不安定な女性には、陣痛誘発による経膣分娩の成功確率が低いため、帝王切開を推奨する人もいます。

発作の最大3分の1は産後、通常は出産後24-48時間以内に起こります。 このため、マグネシウムの予防投与は、出産後少なくとも24時間、または疾患の治癒が確認されるまでのいずれか長い方の期間継続される。

硫酸マグネシウムの予防投与は、重症の子癇前症患者に対してのみ推奨される。 しかし、ある種の徴候や症状（激しい頭痛、クローヌス、精神状態の変化、右上腹部痛、視覚変化）が子癇の前兆であることはよく知られており、したがって硫酸マグネシウムの予防投与を開始するかどうかは医師の判断に影響を与えるであろう。 さらに、軽症から重症の子癇前症への進行は急速で、前触れもないため、病勢進行の証拠があれば、硫酸マグネシウムの投与を速やかに開始できるよう、母体の状態を綿密に監視することが推奨される

硫酸マグネシウム投与は危険と無縁ではない。 マグネシウム毒性のエビデンスは以下の通りである。

• 深部腱反射の消失

• 呼吸抑制

• 霧視

• 心臓中毒

血清マグネシウムが治療レベルのときでも毒性が起こりうることに注意することが重要である。 したがって、硫酸マグネシウムを持続注入している患者の臨床評価を頻繁に行うことが必須である。 マグネシウム中毒の治療は、10％グルコン酸カルシウムを1g静脈内投与する。 さらに、マグネシウムは胎盤を自由に通過するため、母体が硫酸マグネシウムを投与されたすべての分娩に新生児蘇生チームが立ち会うべきである。

重症範囲血圧の治療

血圧が重症（収縮期血圧>160mmHgまたは拡張期血圧>110mmHg）になると降圧剤が勧められる。 治療の目標は、十分な子宮卵管血流を維持しながら、母体の脳損傷や梗塞を予防することである。 米国では、脳血管障害（CVA）は、子癇前症による妊産婦死亡の最も一般的な原因として挙げられている。 十分な血圧コントロールにより、CVAを予防できる女性もいます。 これらの妊婦の目標血圧は、子宮血流の減少を避けるために140～150／90～100mmHgであり、これは子宮卵管機能不全の原因となる。

妊娠および出産後の女性における重症高血圧の第一選択治療は、ラベタロールまたはヒドラジンを静注することである。 ヒドラジンは低血圧（収縮期血圧< 90mmHg）のリスクが高いが、ラベタロールは新生児徐脈と関連する可能性がある。 さらに、ラベタロールは喘息または心不全のある女性には使用すべきではない。 どちらの薬剤も臍帯血流に大きな影響を与えないと思われ、母体および新生児の転帰は両者で同等である。 高血圧緊急時に静脈内投与ができない場合は、ラベタロール200mgを経口投与し、30分後に再投与することができる。

ヒドラジンまたはラベタロールの静注に反応しない患者のまれな例では、ラベタロールまたはニカルジピンなどの第二選択薬を注入ポンプを介して、重症ケア専門医、母体胎児医学専門医、または麻酔科医の相談により試みることができる。 まれに、これらの薬剤が臍帯血流の変化を引き起こすことがある。 これらの薬剤のいずれにも反応が不十分な高血圧性緊急事態では、ニトロプルシドナトリウムを検討すべきです。 母体と胎児/新生児の両方におけるシアン化物とチオシアン酸塩の毒性に関する懸念と、母体における頭蓋内圧の上昇と脳浮腫のリスクのため、ニトロプルシドナトリウムはできるだけ短期間に使用すべきであり、極度の高血圧緊急時にのみ適応されます。

局所麻酔と子癇前症

子癇前症の血管内容量減少は、局所麻酔の投与後に低血圧になる可能性がある。 このような女性には、硬膜外麻酔や、ゆっくりと段階的に局所ブロックを行う新しい複合テクニックが有効であろう。

体液管理

末梢浮腫にもかかわらず、子癇患者は血管内容量が減少しており、そのため利尿剤の投与は避けるべきであろう。 積極的な容量補充や分娩後の血管外液の動員は、肺水腫を誘発する可能性がある。 したがって、患者は、産後の自然利尿が起こるまで、体積制限を受けるべきである。 総輸液量は80ミリリットル/時間または1ミリリットル/キログラム/時間に制限すべきである。

特に産褥期には、厳格な輸液量と排液量を監視する必要がある。 分娩後6時間までの乏尿は時に予想されるため、過剰に修正するのではなく、観察することが必要である。 また、尿量の大幅な増加は疾患治癒の重要な指標となるため、母体の状態が改善しているサインとして、1時間ごとの尿量を注意深く観察する必要がある

B. 管理の指針となる身体検査のコツ

N/A

C. 管理への反応や調整をモニターするための臨床検査

N/A

D. 長期的な管理

N/A

E. 管理におけるよくある落とし穴と副作用

N/A

IV. 併存疾患の管理

併存疾患のある子癇前症の管理は、異なるサブスペシャリティの専門家および/または母体胎児医学の専門家の意見を取り入れ、個別に行うべきである

A. 腎不全：

N/A

B. 肝不全＜9135＞＜6275＞N/A＜5344＞＜2252＞C. 収縮期及び拡張期心不全

N/A

D. 冠動脈疾患または末梢血管疾患

N/A

E. 糖尿病または他の内分泌問題

N/A

F. 悪性腫瘍

N/A

G. 免疫抑制（HIV、慢性ステロイド、その他）

N/A

H. 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）.

N/A

I. 胃腸または栄養の問題

N/A

J. 血液学的または凝固の問題

N/A

K. 認知症または精神疾患/治療

N/A

A. 入院中のサインアウトの注意点

重症の子癇前症で予後管理されている患者さんの母体と胎児の状態は、サインアウトのたびに更新する必要があります。 具体的には、検査値の更新、毎日の出生前検査と超音波検査の結果、血圧測定、身体検査のその他の変化、子癇のリスク上昇を示唆する症状の発現を、来院するチームメンバーに伝える必要がある。

• 母体の状態に何らかの変化があった場合（例えば、血圧測定の著しい上昇）、すべての臨床検査と胎児モニタリング検査を繰り返し、疾患過程の悪化を除外しなければならない（これらの検査が最近行われたとしても）。

• 疾患の進行が疑われる場合は、分娩室に移し、継続的な胎児モニタリングと母体の状態を詳細に観察し、分娩の可能性を評価する必要があります。

• 医療チームは母体と胎児の状態が急速に悪化する可能性に備えておかなければならない。

• 麻酔科、新生児科、手術室スタッフ、産科医の即時投入が必須である。 予想される入院期間

  重症の子癇前症の患者は、34週の出産後まで、あるいは病状の進行が認められる場合はそれ以前まで入院することが予想される

  C. いつ退院できるのか

  産後の管理

  子癇前症は出産後に治るはずだが、産後も血圧の上昇が続くことがある。 最近では、子癇前症の女性は、出産後少なくとも72時間は、病院または外来で同様に血圧をモニターすることが推奨されている。 経過観察は出産後7-10日目に行い、症状が出た場合は早めに受診することが望ましいとされています。 退院前に肝機能検査と血小板数が正常化したことを記録する必要がある。

  肝酵素の上昇、血小板減少、腎不全が産後72時間以上続く場合は、溶血性尿毒症症候群（HUS）と血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）を検討する必要がある。

  出産後の病状の自然治癒により、（以前は診断されていなかった）慢性高血圧を合併していない子癇前症の場合、産後12週までに血圧が正常化すると予想されます。

  子癇は産後6週間まで発症する可能性があり、出産した子癇前症の女性は産後4週間以内に子癇前症を再発する危険性があります。 したがって、女性は退院前に上記のリスクについてカウンセリングを受け、子癇前症の徴候や症状について助言されるべきである

  D. クリニックでのフォローアップの手配

  降圧剤を服用して退院した患者の場合、遅くとも退院後1週間以内にフォローアップを行い、血圧の再評価と適応に応じた降圧剤の調整あるいは中止を行うべきである。 また、子癇前症の再発の兆候や症状がないかどうかも評価する必要があります。

  産後6週間の診察で血圧の上昇が持続している妊娠高血圧症候群の女性は、12週間の診察で再診する。 それまでに血圧が正常化すれば一過性高血圧と診断し、そうでなければ慢性高血圧と診断して、さらなる評価と治療のために患者を適切に紹介すべきである。

  N/A

  最善の診療所初診を可能にするために、退院前に実施すべき検査は何か

  N/A

  診療前、または診療日に外来患者として注文すべき検査は何か

  N/A

  E.を参照。 配置の検討.

  N/A

  F. 予後と患者へのカウンセリング

  子癇前症を経験した女性の約10％は、その後の妊娠で病気の再発を経験する。 このリスクは、患者が重度の特徴を持つ子癇前症、HELLP症候群、または子癇を患っていた場合は20％に増加する。 HELLP症候群の再発は5％であり、子癇の再発は2％である。 妊娠30週以前に発症した子癇前症の再発リスクは40％と高く、妊娠初期の発症に比例して再発リスクも高くなります。 低用量アスピリンの連日投与（1日60～100mg）は、子癇前症の発症リスクが高い女性において、子癇前症のリスクを低下させることがいくつかの研究で示されている。

  内皮障害は子癇前症の重要な特徴で、将来の心血管疾患の一因となるものである。 したがって、子癇前症の女性には、高血圧発症リスクが4倍、虚血性心疾患、静脈血栓塞栓症、脳卒中のリスクが2倍高いことを説明する必要がある。 再発性子癇前症や妊娠36週以前の子癇前症は、その後の人生で高血圧を発症するリスクがさらに高くなる

  A. 中核指標の基準と文書化

  N/A

  B. 再入院を防ぐための適切な予防策とその他の措置.

  N/A

  .