右上腹部痛

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I． Problem/Condition.

一般に腹痛は、おそらく最も評価しにくい症状の一つである。 診断医として、病歴聴取の際に痛みの場所を特定するよう努力することは、ベッドサイドでの仮診断の確立に非常に役立ち、さらなる評価を導くのに役立つであろう。 また、腹痛の病態生理について、いくつかの基本的なことを理解しておくことも有用である。 腹痛は3種類に分類される（内臓痛、頭頂部痛、紹介痛）。

  • 腹部臓器の内臓神経は通常両側性であるため、痛みは遅伝導性のC線維に沿って運ばれ、そのため鈍い性質がある。

  • 痛みは腹部で感知され、それは病んだ臓器の胚の起源に対応するため、

    肝胆膵および脾臓を含むTreitz靭帯（胚性前腸）に近い臓器の痛みが、心窩部に感知される。

    Treitz靭帯と結腸の肝弯曲の間の臓器（胚性中腸）の痛みは臍周囲に感じられる。

    肝弯曲より遠位の臓器（胚性後腸）の痛みは下腹部の中央で感知される。

    • 頭頂痛

    • 頭頂腹膜の直接刺激によって起こる。

    • 頭頂腹膜の求心性神経はAδ線維で伝導速度が速く、そのため頭頂痛は鋭い性質がある。

    • 頭頂神経は一方的なので、痛みの側面化が起こる。

    Referred Pain

    • 病的臓器からの刺激を受けた内臓求心性が、離れた解剖学的部位からの身体求心性と同じ高さで脊髄に入ると発生する。 例えば、穿孔性十二指腸潰瘍や腹腔内出血などの横隔膜下のプロセスの痛みは、横隔膜刺激（C3、C4、C5 dermatomes）による右肩の痛みを引き起こすことがある。

    • 典型的にはよく限局した痛み。 右上腹部痛は、右前胸骨下部から上方へ、内側から心窩部へ、後側方から右後胸骨後部へ、あるいは下側方から右脇腹や右下腹部へ放散する。

      数時間から数日で発症する急性痛、数週間から数ヶ月で発症する亜急性から慢性痛がある。 痛みの質は、常に鈍い痛みと表現されるものから、鋭い痛みと表現されるものまで様々で、継続的であったり、痛みを伴う断続的なものであったりします。 また、最初は疝痛のような痛みであったものが、次第に持続的な痛みに変化することもあります。

      右上腹部痛の鑑別診断では、まず、原因を次のように分けます：

      • ABDOMINAL i.腹部の構造または臓器から生じる痛みと、

      • EXTRA-ABDOMINAL 腹部以外の構造または臓器から生じる「関連痛」で、RUQで感じられるものです。

      腹部の原因

      一般的に腹痛を考える方法として、外部から内部に向かって以下の層のいずれか、または組み合わせから発生すると下位分類することができます。

      • 腹壁

      • 腹膜と腹腔

      • 内臓-腹腔内と後腹膜

      • 血管・リンパ

      腹壁.-

      腹部.-腹部.-

      腹部.-

      腹部.-

      腹部:

      (i) 皮膚および皮下組織-蜂巣炎、帯状疱疹（帯状疱疹）。

      (ii) 筋肉-血腫、破裂、緊張。

      腹膜および腹腔

      (i) 腹膜炎-例えば穿孔十二指腸潰瘍または破裂胆嚢の後のRUQへの限局。

      (ii) 腹膜内出血/欠液 i. 腹腔内出血の場合。横隔膜下膿瘍、腹部大動脈瘤破裂

      （AAA）

      内臓

      この項目の病因を考える上で、RUQを解剖学的に考えることが重要であると思われる。 この部位は主に肝・胆道系に覆われており、この系に影響を及ぼす疾患はRUQの痛みの原因として非常に一般的である。 この部位に関連する腹腔内臓器としては、十二指腸、膵頭部、結腸肝弯曲、右腎臓上極などがあり、鑑別に考慮する必要がある。

      Most common etiologies include:

      • 肝臓-急性肝炎（ウイルス性、アルコール性）、肝腫大、バッド・キアリ症候群、フィッツ・ヒュー・カーティス症候群（肝炎周囲）、肝腫大

      • 胆嚢-急性胆嚢炎、胆石症。

      • 胆道-急性細菌性胆管炎（上行性胆管炎ともいう）、胆管結石症。

      より一般的でない病因。

      • 十二指腸-十二指腸潰瘍（穿孔を伴うか伴わない）

      • 膵臓-急性または慢性膵炎

      • 大腸-大腸炎。 憩室炎、大腸瘤、閉塞

      • 腎臓-腎盂腎炎、腎盂膿瘍、腎臓結石症。

      • 横隔膜-横隔膜下膿瘍

      血管・リンパ系

      (i)Mesenteric ischemia

      (ii)Mesenteric adenitis

      Extra->

      Lymphatics

      Lymphatics Mesteria

      Extra->Mesenteric adenitis

      Lymphatics

      Diablice

      腹部以外の構造または臓器から生じ、RUQで感じられる「関連痛」。

      (i) 右肺から

      • 下葉肺炎

      • 肺塞栓症

        • の場合

      • 気胸

      • 胸膜炎

      (ii) 胸郭から-右下肋骨骨折（後天性外傷性または骨転移による病的なもの）。

      (iii) 胸椎から-胸椎中部から下部圧迫骨折による放射性疼痛

      (iv) 心臓から-下壁心筋梗塞

      B.

      History taking

      • 急性と亜急性または慢性の痛みの区別

      • Make sure pain is non-traumatic i.No.例えば、鈍的な腹部外傷や最近の腹部手術の履歴がない。

      • 他の非腹部症状がより顕著で説得力がある場合を除いて、まず腹部の原因を探る。例えば、右下葉の肺炎に伴う呼吸困難や咳は、腹部以外の原因によるRUQ痛を示唆している。

      • RUQ痛の原因として非常に多い肝胆道系疾患に焦点を当てる。

      身体検査

      • 特に急性外科的腹部の除外に重点を置き、問題の重症度を確認する。

      • 患者の安定性を確認する-バイタルサイン、精神状態、肺の状態をチェックする。

      • 病歴と身体検査に基づいて、さらなる評価を導くために「作業診断」を確立する。

      診断

      • データ-関連する臨床検査をチェックし、適切な腹部画像（腎臓・尿管・膀胱 , RUQ超音波または腹部と骨盤のコンピュータ断層撮影）をオーダーします。

        入院患者の腹痛が急変し、検査で「腹膜徴候」（下記の身体検査参照）を認めない場合、直立型KUBは特に有用である。 十二指腸や大腸の穿孔が疑われる場合には、横隔膜の下に空気があることを確認し、腸閉塞が疑われる場合には、気液の量や腸管の膨張を確認するのに手っ取り早い方法となります。 KUBはまた、放射線不透過性の腎臓結石を検出することがあります。

        急性腸間膜虚血の懸念や腹膜徴候を伴う急性腹症の証拠がある場合は、CT Abdomenがより適切であると思われます。

      • 診察-「腹膜炎」の兆候や「急性外科的腹部」の疑いがあれば緊急に外科的診察を開始し、また検査で結論が出ないがまだ気になる場合はワークアップの早い段階で行う

      この問題の診断で重要となる過去の情報

      1. いつから痛みが始まったのか、あるいはいつからRUQの痛みがあるのか。

      痛みの程度、強さ、持続時間は、もしかしたら病気の重症度を評価するのに役に立つかもしれません。 突然の痛みは、臓器穿孔（十二指腸潰瘍穿孔、大腸憩室穿孔）や虚血（虚血性大腸炎）、小管状構造物の閉塞（腎盂尿管結石）など腹腔内の重大事象を示唆しています。

      症状の発現がより緩やかな場合（数日後）、感染性または炎症性の原因（急性胆嚢炎または胃腸炎）または大血管構造の閉塞（大腸閉塞）を示唆します

      2、この部位に最近外傷がありますか？

      痛みの原因として外傷を除外する。

      3.以前にこの問題があったことがあるか？

      ある場合、慢性的な断続的問題、例えば胆石症、憩室炎、腎臓結石症を示唆しています。

      4.胆嚢または肝臓病の既往があるか？ 膵炎、消化性潰瘍、憩室症、クローン病、潰瘍性大腸炎の既往歴がありますか？ 冠動脈疾患の既往歴があるか。 腹部手術の既往はあるか-特に胆嚢摘出術、胆道手術、胆道ステントなど-

      このような質問により、特定の可能性を排除し、いくつかの可能性をより高めることができます。

      腹腔内の医療器具、たとえば心室腹膜シャントの存在は腹腔内感染（腹膜炎、腹腔内膿瘍）を疑う指標になります

      5. 痛みは鈍く一定か、それとも疝痛性か。

      腸閉塞や腎結石症が疑われる。

      6. 焼けるような痛み？

      消化性潰瘍で見られる。

      7. 背中、肩、右脇腹への放射があるか？

      急性膵炎（痛みは背中に放散）、急性胆嚢炎（痛みは右肩や右肩甲骨下方に伝わります）、腎疝痛・尿管疝痛は右脇腹に放散します

      8. 悪化因子や緩和因子はありますか? 食べ物を食べると悪化するか。

      慢性腸間膜虚血や十二指腸潰瘍の食後痛。

      9.食後痛の原因は？ 制酸剤で楽になるか？

      そうであれば、消化性潰瘍の病気が考えられます。

      10.消化性潰瘍の病名は？ 座ると楽になりますか？

      急性膵炎の患者さんは、座ったり前かがみになると楽になることがあります。

      11. 動くと悪くなるのですか？

      腹膜炎の可能性があります

      12. 深呼吸や咳で痛みが悪化しますか？

      RUQの痛みの肺の原因を示唆します。

      13. 吐き気や嘔吐を伴うか？

      非特異的な訴えですが、腹部膨満や便秘がある場合は、腸閉塞の可能性があります。 また、消化性潰瘍や胆石症でもよく見られる症状です

      14. 発熱や悪寒は？

      特にありませんが、感染症や炎症性疾患（急性胆嚢炎、急性胆管炎、憩室炎）が上位にきます。

      15。 下痢は？ もしそうなら、過去6～8週間以内に抗生物質を使用したか、レストランや古くなった食べ物を最近食べたか？

      C. difficile腸炎や他の感染性大腸炎を考えてみましょう

      16. 便秘はありますか？ 最後の排便はいつですか？ 排便がない場合、扁桃腺を排出しているか？ 腹部膨満感や膨張感はあるか？

      便秘や閉塞感がある場合は腸閉塞を考える

      17.便秘はあるか？ 最近、目が黄色く変色したり、尿が濃いオレンジ色になったりしていませんか？

      RUQの痛みを伴う黄疸はすぐに肝細胞疾患（肝炎など）、肝外胆道疾患（胆管結石症や急性胆管炎などの胆道閉塞）、胆のう疾患（急性胆のう炎）の可能性が考えられます

      18.腹痛がある。 直腸に黒い便や真っ赤な血液はなかったか？

      急性期では虚血性大腸炎を、亜急性期や慢性期では結腸悪性腫瘍を示唆する。

      血性下痢は感染性腸炎や炎症性腸疾患を示唆する。

      19． 血尿、頻尿、排尿困難があれば、腎盂腎炎や腎結石症を疑います。

      20． 膣分泌物や性感染症の既往があるか

      活動性の骨盤内炎症性疾患の場合、RUQ痛は肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）かもしれない

      21.膣分泌物や性感染症の既往はあるか

      膣内炎症性の疾患の場合、RUQ痛は肝周囲炎を示す。 息切れや咳を伴うか？

      肺に起因するRUQ painを示唆する

      22. お酒を飲みますか？ コカイン使用は？

      多量のアルコール使用は、RUQ痛の原因として、アルコール性肝炎、肝腫大、急性膵炎の可能性を高めます。 コカインの使用は、若年者でも腸間膜虚血を疑う指標となる。

      原因の診断に有効と思われる身体検査操作

      検査

      • 強膜黄疸と蒼白を眼科で診る。

      • 両鼠径部がよく見えるように、胸骨から両大腿部の上3分の1まで腹部を露出する。

      • 肺野を調べる。

      • 腹壁は呼吸とともに正常に動いているか。

      • 皮膚の発赤（蜂巣炎）または小水疱性発疹（帯状疱疹）を探す。

      • 古い手術痕を記録する – この場所に見られる典型的な傷跡は、開腹による胆嚢摘出術からの肋下切開または腹腔鏡による胆嚢摘出術の小さな傷跡である。

      • その他のあまり一般的でない瘢痕-以前の膵臓手術（whipple procedure）による心窩部へ伸びる横瘢痕

      • あらゆる開放創、あざ（トラウマの兆候）を調べます。

      • RUQに明らかな腫脹や膨満（非対称性腹部拡大）がないか-肝腫大や他の腹腔内腫瘤を示唆する。

      触診・打診

      肝腫大をRUQから触診・打診します。

      RUQを触診し、硬さと圧痛を評価する。

      腹部が柔らかい場合は、腹膜炎の可能性は低い。

      硬い場合は、「真の硬直」（不随意のガードニング）と「随意のガードニング」を以下のように区別する。 患者を仰臥位にさせ、両脚を腰と膝で曲げ、腹筋を弛緩させる。 触診の際、すべての指の屈曲面を使って、手を腹部の上に平らに置く。 触診の際、指先は腹部を突かないように注意します。 触診は優しく行い、触診中は患者に深呼吸をするように指示します。 真の硬直（不随意筋のガード）とは異なり、随意筋のガードは呼気中に消失する。

      マーフィーサイン：急性胆嚢炎で陽性-患者を仰臥位にして、右手を右腹直筋の外側境界で右肋骨縁のすぐ下に置く。 指の腹で適度な圧力をかけ、患者に深呼吸をさせる。 急性炎症のある胆嚢の場合、患者は吸気時に炎症のある臓器が診察する手に当たるため、息苦しくなる。

      Costovertebral angle tenderness – pyelonephritis and perinephric abscessのほとんどのケースで見られる。

      RUQ tenderness on palpationは痛みが腹腔外から来たものであると示唆する。

      腹膜の徴候と症状

      • 腹痛は腹膜炎の特徴です。

      • イレウスに関連して、吐き気や嘔吐が見られることがあります。

      • 腹膜炎の患者は、動くと痛みが悪化するため、通常は動かない。

      • 検査では：

        「板状」硬直（不随意筋拘縮）

        「無声腹」-腸音なし、またはイレウスのために最小である。

        反跳性圧痛を伴う触診で、絶妙な圧痛がある。

      検査室。 原因診断に有用と思われる検査

      • 完全血球計算（CBC）

      • 基礎代謝プロファイル

      • 肝機能検査 肝機能検査（LFT）および肝炎血清検査（肝細胞性黄疸の場合）

      • アミラーゼおよびリパーゼ

      • 尿検査

      • 12誘導心電図

      • 腎機能検査腎機能検査

      • 右上腹部超音波検査

      • 腹部CT検査

      • HIDA検査 -急性胆嚢炎でRUQ超音波が確定しないが疑い指数が高く、胆嚢切除が検討された場合。

      C. 上記の方法における各診断の診断基準

      肝胆膵

      急性肝炎

      • 黄疸を伴う急性～亜急性発症のRUQ痛を伴うもの。

      • 吐き気、嘔吐、食欲不振。

      • アルコール乱用歴や4-6週間前のウイルス性前駆症状がある場合もある。

      • 検査：圧痛性の肝腫大、強膜黄疸が見られる。

      • 検査：白血球増加；著しいAST、ALT（千単位）およびビリルビンの上昇（アルコール性肝炎では30-35まで著しく高いことがある）；γ-GT（γグルタミン酸トランスペプチダーゼ）の上昇；急性肝炎ウイルス血清はAおよびB肝炎で陽性となることがある。

      • RUQ超音波検査-肝腫大を示す。

      急性胆嚢炎

      • 右肩下領域または肩先への放射を伴う急性発症RUQおよび/または上腹部痛がある。

      • 通常4-6時間続く胆汁性疝痛で始まることがありますが、この場合は持続的に続きます。

      • 発熱、悪寒

      • 吐き気

      • 。 嘔吐

      • 白血球増加

      • トランスアミナーゼとビリルビンが正常または軽度上昇

      • RUQが検査で圧痛、局所にガードニング-マーフィーサイン陽性

      • 超音波検査 – 胆石やスラッジが認められる場合があります。 胆嚢の膨張、胆嚢壁の肥厚。 胆嚢周囲液と超音波マーフィーサインは急性胆嚢炎を強く示唆する

      胆石症

      • 急性～亜急性に発症する腹痛（胆石症） – 時に断続的に胆石症が慢性化していることがある

        胆石症は急性に発症する。

      • 発作は、脂肪性食品の摂取によって引き起こされることがある

      • 典型的な発作は、4-5日以内に収まる。6時間後

      • 吐き気を伴うことがある

      • マーフィーサイン陰性

      • CBC、LFT正常

      • 超音波診断装置 – 胆嚢周囲液を伴わない胆石を認める

      急性細菌性胆管炎

      • Charcot’s triad -急性発症の鋭いRUQ痛を認める。 発熱、黄疸

      • Reynold’s pentad – Charcot’s triad, mental status changes and septic shock

      • 胆管結石の既往がある場合があります。 胆石症または最近の胆道ステント留置術または器具使用

      • 顔色不良、発熱、食欲不振

      • 検査の結果。 中等度から重度のRUQ圧痛、強膜黄疸

      • 検査：白血球増加、軽度から中等度のトランスアミナーゼの上昇（通常数百）、胆汁鬱滞を示唆する直接高ビリルビン血症が主体であった。 血液培養は50%の症例で陽性。

      • RUQ 超音波検査-胆道拡張（CBD > 1cm）を示すことがあり、胆石または総胆管（CBD）結石を示すこともあります。

      胆石症

      • RUQ疝痛-急性～亜急性発症

      • 発熱なし

      • 黄疸はあってもなくても良い

      • 検査。 軽度のRUQ圧痛

      • Labs: 白血球増加、軽度から中等度のトランスアミナーゼの上昇（通常、数百分の一以下）、胆汁うっ滞を示唆する直接高ビリルビン血症が主体。

      • RUQ超音波検査-CBD結石を認め、胆汁拡張（CBD > 1cm）を認めることもある。

      その他の内臓

      消化性潰瘍疾患（十二指腸潰瘍）

      • 通常は上腹部痛で発症しますが、時にRUQに放散することがあります。

      • DUによる痛みは通常、食後2～5時間後に発生します。

      • 焼け付くような、かゆいような、飢餓感のある痛み。

      • 制酸剤や抗分泌剤や食べ物で緩和されます。

      • 穿孔を伴うDU-検査での腹膜徴候（RUQと心窩部の圧痛と硬直）に伴う痛みの急性増悪

      • 穿孔を疑う場合、「フリーエア」を探すために緊急に立位および脱胸のKUB取得（感度60％程度）。

      急性膵炎

      • 典型的な急性発症の心窩部および胸部の鋭い「帯状の」痛みが背中に放射される。

      • 胆道疝痛（胆石性膵炎）として、またはアルコール過飲（アルコール性膵炎）の1～3日以内に始まることがある。

      • 吐き気を伴う&嘔吐

      • 検査：重症度に応じて、軽度上気膜圧痛から監視付き重度の圧痛まである。 一般的に、検査は症状の重症度よりも印象が薄い。

      • 場合によっては、出血を伴う膵臓壊死があると、脇腹の斑状出血（Grey-Turnerのサイン）または胆道周囲の斑状出血（Cullenのサイン）が発症することがある。

      • 検査：アミラーゼとリパーゼの上昇、白血球増加、胆石性膵炎ではトランスアミナーゼの上昇を認めることがある

      • 臨床・生化学像が急性膵炎に一致すればそれ以上の画像診断は必要ない

        • 。

    • 保存的治療で改善しない場合、あるいは合併症（膵仮性嚢胞、膵壊死）の発症が疑われる場合は、静脈および経口造影剤を用いた腹部CTを選択する。

    腎臓

    腎石症

    • 急性～亜急性発症 – RUQと右脇腹の鈍痛から始まり、激しい痛みへと進行し、満ち欠けし始め発作的に起こる（腎疝痛）こともあります。

    • 結石が腎盂や尿管を通過する際、痛みは「腰から鼡径部」の分布パターンを示すことがあります。

    • 血尿-70～90%の患者に見られる肉眼的または顕微鏡的な血尿です。

    • 吐き気と嘔吐、尿意切迫感と排尿困難（特に遠位尿管結石）

    • 検査：痛みのために患者が不快感を感じる、右脇腹に圧痛があるが、自発的にガードしていなければ通常は軟らかい

    • 検査：検査。 尿検査(UA)では血尿や膿尿を示すことがある。CBC-白血球増加を示すことがある。基礎代謝パネル(BMP)では、患者が脱水している場合や著しい尿管閉塞がある場合に血中尿素窒素(BUN)やクレアチニンが高くなることがある。

    • 画像診断-腹部・骨盤非破壊CTを選択。

    腎盂腎炎

    • 急性に発症したRUQまたは右脇腹痛。

    • 発熱（>100℃）、倦怠感、吐き気。

    • 肋骨角の圧痛.

    • 膿尿や白血球の鋳型.

    • 腎盂膿瘍を疑わない限り画像診断は必要ない.

    • 膿瘍がある場合は.胆汁酸を含む.胆汁酸は.胆汁酸を含む.

    腸管虚血

    • 臨床検査所見に比例しない急性発症の激しい腹膜周囲の痛み

    • 典型的な患者-心房細動、心不全、末梢血管疾患、高凝固性の既知のリスクファクターを持つ高齢者や遺伝性の高凝固状態（例…）を持つ若い患者。

    • 検査：最初は良性かもしれませんが、腸梗塞が発症すると急速に進行し、腹部が膨張して固まり、腹膜徴候が見られることがあります。

    • 役立つ検査結果 BMPは代謝性アシドーシスを示唆する低炭酸塩を示すことがあり、LACTATEは上昇することがある

    • Imaging of choice – CT abdomen and pelvis with IV contrast.

    III. 診断が進んでいる間の管理

    • 患者のバイタルサインをチェックし、血行動態の安定を確認した後、注意深く観察する

    • 患者の覚醒度、方向、肺の状態を評価する

    • 簡単な問診から、外傷（鈍痛かどうか）を排除し、胸痛の原因として判断する。

    • 身体検査では、明らかなまたは隠れた胃腸出血の証拠を探し、「急性腹症」を除外する必要性、すなわち腹膜徴候を探すことに重点を置く。

    • 胃腸（GI）出血の証拠（下血または潜血陽性）がある場合、腸間膜虚血の可能性を検討します。

    • 腹膜炎の証拠または疑いがある場合は、内臓穿孔（十二指腸潰瘍または結腸穿孔）を疑ってください。

    • 高熱、悪寒、黄疸、中毒症状がある場合は、上行性胆管炎を疑う。

    • 上記のいずれかの場合：

      静脈アクセスを確立する-大量の輸液を開始するか、患者が低血圧なら、積極的に水分を補給する。

      穿孔が疑われる場合は、広域抗生物質の点滴を開始します。ピペラシリン/タゾバクタム、メトロニダゾール、ジフルカンを投与し、緊急に外科と相談してください。 非β-ラクタム/β-ラクタマーゼ阻害剤のレジメンにはメトロニダゾールを追加する。

    • 上記を開始した後、適切な腹部画像診断を行う。

    • 肺の症状/徴候が目立つ場合 – 呼吸困難、低酸素、頻呼吸は、肺塞栓症や肺炎のワークアップを考慮する。

    • 最初の検査で明らかでなく、症状が続く場合は、腹膜徴候の発現を評価するために連続した腹部検査を実施する。 この臨床問題の管理でよくある落とし穴と副作用

      腹痛を評価する際に注意すべき2つの特別な状況：

      高齢者

      この集団は、異なる急性腹症候群に伴う古典的な徴候と症状を常に呈するとは限らない。 さらに、歴史的な情報を得ることが困難であったり、典型的な身体診察所見がなかったり、引き出すことが困難であったりすることもある。 例えば、これらの患者では、腹腔内感染があっても、発熱や白血球増加が顕著な所見とはならないことがある。 したがって、このグループを評価する場合、慎重に得られた病歴、徹底した身体検査、および高い疑い指数が、正しい診断と正しい管理決定を行う上で非常に有用である。 高齢者と同様に、急性疾患に対して強固な全身性反応を示さないこともあり、発熱、白血球増加、あるいは急性腹症における腹膜徴候を示さないこともある。 このような患者を評価する際には、高い疑い指数が必要とされる。 急性腹症は、好中球減少性大腸炎、移植片対宿主病、薬剤性膵炎、腸管気腫症、サイトメガロウイルス（CMV）、真菌感染症など、免疫不全の宿主に特有のものがあります

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