THEORY
今日、こうしたアプローチに事欠くことはないだろう。 しかし、ここでは、原則、人物、視点にそれぞれ基づく3つの大カテゴリーに限定することにする。 これらの 3 つのアプローチを対比させる 1 つの方法は、原則に基づくアプローチは行為に、人に基づくアプローチは行為者に、そして視点に基づくアプローチは事例に焦点を当てるということです。
原則
原則に基づくアプローチを用いる人にとって重要な問題は、特定の行為、または行動の過程が道徳的に正しいかどうかということです。 何がそれを正しいとするかというと、それが合意された道徳的規則に従うか、あるいは合意された道徳的原則を尊重するかということである。 そのルールや原則は、deontological（義務や権利に関係する）であるかもしれないし、consequentialist（行為の結果に関係する）かもしれない。 脱ontologicalなルールや原則の例としては、「汝、殺すなかれ」や「非マレフィセントの原則」などがあります。 結果主義的な規則や原則の例としては、「害よりも善をもたらすことを常に行いなさい」、あるいは「最大多数の最大幸福」という功利主義的な原則がある。 4210>
これを支持する明らかな論拠は、無原則であるより原則的である方がよいということである。 しかし、一般に原則に基づくアプローチの問題点は、どの原則、あるいはどのような原則が正しいかについて、哲学的な合意が得られていないことである。 帰結主義者と脱原則主義者は、それぞれの理論を強固に守るために、多くのインクを使い、多くのキーボードを叩いてきた。 しかし、どのような哲学的理論であっても、反論に無防備であることはない。もし、どれか一つでも反論があれば、道徳哲学者は商売あがったりである。 さらに、結果論者と擁護論者の戦いは、哲学の暗黒の平原で繰り広げられる多くの戦いの一つ に過ぎず、夜な夜な学問の軍隊がぶつかり合い、それぞれが相手を「混乱」呼ばわり しているのです。 しかし、哲学者たちはこのことを責めるべきではありません。彼らがしばしば理論的な 合意に至らないのは、私たちよりもこれらのことについて厳密かつ体系的に考えているからで す。 医療従事者や学生にとって、この4つの原則（利益、非利益、自律性の尊重、正義）は、道徳的に問題のある事例や質問を考える際に、網羅すべき倫理的角度の便利なチェックリストであるということが魅力です。 「何が患者さんにとって良いことなのか、害を避けることができるのか、少なくとも害よりも良いことをするのか。 “関係者の希望は真摯に受け止められているか？” “この患者や患者グループだけでなく、他の人々や社会にとって最も公平なことは何か？”
現在、数多くの倫理的に問題のある臨床例が、この概念的枠組みやグリッドに基づいて分析されています。 しかし、この枠組みの問題点の一つは、宣伝されているように、4つの原則はそれぞれprima facieであること、言い換えれば、それぞれは、他の同様に重要な原則と矛盾しない限り、従うべき原則であることである。 そして、そこが問題なのだ。 例えば、受益と非受益によれば、即時治療によって患者には害よりも善がもたらされるはずですが、患者は治療を拒否し、明らかに能力があるため、自律性の尊重に従って治療を行うことができません。 患者の拒否が他の人の生命的利益を著しく危険にさらすのでなければ、正義はここでは何の役にも立たない。 4210>
「原則主義」を哲学的に批判する人々は、特に医師が4つの原則を利用することは単なる「儀式」であり、「原則をまったく利用せずに到達した結論を裏付けるために使われるスローガンとして役立つ」と主張することがある（Gillon et al,5 pp 251-66）。 それはそれで正しいかもしれない。 しかし、それは4つの原則に対してあまりに不親切な見方だと思います。 少なくとも、4つの原則は倫理的な話し合いを始めるきっかけになり、人々が言いがちなその時点から先に進めるようにします。 「と言いがちなところから、倫理的な会話を始めることができるのです。 この4つの原則も、時に「調整的理想」6と呼ばれるもの、すなわち、嵐の中の港を求める人々にとって晴れた夜に役立つ、航海のための倫理的星座と見なすことができる。 このアプローチは、しばしば「美徳の倫理」という誤解を招くような呼び名で呼ばれますが、正しい行いをすることよりも、どのような人間であるべきかについて関心を寄せています。 このアプローチをとる人は、次のような問いを立てるかもしれません。 「現代の美徳倫理学者であるハーストハウスは、この種の問いに利用できる肯定的な「徳の用語」の数が限られていることを認めている。 しかし、彼女は、多くの悪徳を避けるために、同じ質問をすることが非常に効果的であると指摘している。 「もし私が今、そのようなことをしたら、「無責任、無益、怠惰、思いやりがない、非協力的、厳しい、不寛容、軽率、不注意、進取の気性、気弱、偽善、自己満足、物質主義、把握、近視眼」等の行動をとっているだろうか8
この方法は道徳問題への有用なアプローチとなり得るだろう。 あるいは、さらに個人化して、窮地に追い込まれたときに尋ねることもできるだろう。 「部族の長老や、私が非常に尊敬する実践的な知恵を持つ人物は、このような状況で何をするだろうか、あるいは、何を避けるだろうか」。 もちろん、これに対する反論の一つは、医学教育におけるロールモデルについての古い問題を思い起こさせるということです。 もし、選ばれたロールモデルが悪いものであったらどうでしょうか。 美徳とされていることが、実は悪徳であったり、ある文脈では悪徳であったりしたらどうでしょうか。 確かに、「腰抜け」や「気弱」であることを道徳的に弁護するのは難しい。しかし、「非協力的」であったり、「厳しい」であったりすることが正しい文脈もあるのだ。 この反論は、間違いなく美徳倫理理論家が受け入れることができるものであり、人物ベースのアプローチを否定する理由にはならない。 しかし、原理原則に基づくアプローチと同様に、それらは倫理的な物語の一部でしかないことを示唆しています。
視点
視点に基づくアプローチは、このことを容易に受け入れています。 原理や人物に基づくアプローチは、倫理的問題に取り組むことができる関連した視点のひとつである。 しかし、それらは倫理的な話のすべてではなく、また、必ずしもどこから始めるべきでもありません。 観点に基づくアプローチは、行為や代理人ではなく、ケースに注意を向けることから始まります。 ただし、この段階では、医療倫理においても、臨床事例ではありません。 最初の問いは、ラテン語のcadere「落ちる」に由来する、より原始的な形の「ケース」についてのものである。 ケースとは何なのか。 何が起こったのか？ あるいは（Laurel and Hardyの言葉を借りれば）「今度はどんなひどい目に遭ったのか」
その答えは明白ではない。 視点に基づくアプローチでは、道徳的な問題は、自然物のように「そこにある」ものでも、与えられたものでもないことを認識する。 道徳的問題とは、歴史と伝統によって形成された視点から見た出来事の解釈である。 この点で、それは臨床例のようなものです。 例えば、1920年代にフランスの病院に入院していたイギリス人患者EBのケースを考えてみましょう。 医師や看護婦に観察されながら、医学の伝統によって診断や治療に役立つと思われる質問を丹念に選び、それに対する答えからEBの症例は慎重に組み立てられていく。 このように、EBの臨床例は、確認できる限り、EBに関する医学的な真実である。 しかし、それはEBに関する「症例」、つまり真実の一部でしかないのです。 この間、彼の医師や看護師たちは、EB、別名エリック・ブレア、別名ジョージ・オーウェルによって観察されてきたのである。 自分のベッドで死ぬのは素晴らしいことだが、自分のブーツで死ぬのはもっと良いことだ」。 どんなに親切で効率的であっても、すべての病院での死には、何か小さな、汚らわしい細部があるはずだ。おそらく、語るには小さすぎるが、ひどく苦しい記憶が背後に残っている。 この構築は必ずしも意識的なものではなく、しばしば言語の中に潜んでいる。 例えば、オーウェルが “small, squalid detail “について語るのを聞くとき、私たちはすでに道徳的判断、あるいは道徳的正当化の半ばまで来ているのである。 また、道徳的な問題が単に「そこにある」ものでも「与えられた」ものでもないという事実は、「道徳的盲目」と呼ばれるものによって説明される。 例えば、逃げられるなら嘘をつくというような、道徳的な問題があることを認識できない人もいる。 さらに、今日私たちが直面している倫理的な問題、例えばインフォームド・コンセントにまつわる問題は、200年前の人々にとっては問題ではありませんでした。 文化によって、何を道徳的な問題と考えるか、またその問題をどのように解決するかが異なります。 私たちは皆、歴史、伝統、訓練、そして人生経験から、自分自身の道徳的視点を持っており、それは多かれ少なかれ、他の人の視点とは異なっている。 4210>
Hermeneutics
しかし、偏見は悪いことなのだろうか。 その問いは、解釈学として知られる観点に基づくアプローチによって問われます。 もともと古文書を解釈する技術であった解釈学は、現在では行動、言論、制度の解釈にも関心が向けられています。 その代表的な論者の一人であるH-Gガダマーは、偏見、先入観、あるいは前知識の肯定的な見方を主張している10。 他人の話を聞き始めるとき、私たちの偏見や先入観はすでに先走りしており、言われたことの意味を予期している。 この最初の意味の予測なしには、私たちはテキストや人と関わり始めることはできません。 しかし、いったん関わりを持ったら、重要なのは、私たちが本当に話を聞いているかどうかということです。 そうであれば、自分が予期していた意味が、相手の実際の発言によって確認されたり、修正されたりすることにすぐに気がつくだろう。 そして、さらに予想した意味が修正されたり、確認されたりすることで、相手の言っていることへの理解が深まる。 私たちが実践しているこのプロセスの「技」は、自分の偏見が先走りすぎて、相手が実際に言っていることを圧倒してしまわないようにすることです。そうなると、相手の話を聞く代わりに、相手を心理学的に分析したり、相手が理解している以上に自分が相手を理解していると思い込んでしまうかもしれません。 このようなことは、家庭内の議論ではよくあることです。 ガダマーは、「隠された偏見の圧制のもとに」（Gadamer,10 p239）いながら、自分が偏見を持っていないと考える場合、私たちはよりこの手段に訴える可能性が高くなると述べている。 患者の病歴を調べるとき、医師は職業上、診断に有利な偏見を持っている。しかし、医師がそれを偏見と考えるのは、あまり有益ではないだろう。 しかし、この診断上の偏見に基づく意味の予測は、患者の報告によって確認される必要がある。 さらに、その診断についてどうするかを議論する場合、何かについて共通の考えに至ろうとする友人同士の会話という解釈学的モデルが適切かもしれません。アリストテレスがどこかで言っているように、友人だけが本当にお互いに助言できるのです
何かについて共通の考えに至ろうとする友人同士の会話も、もし我々がガダマーに従っているなら、医療倫理に適したモデルであると言えるでしょう。 もちろん、原理原則に基づくアプローチがめったに達成できないにもかかわらず熱望するような、道徳的な確実性を達成することはできない。 一方、解釈学的アプローチは、道徳的相対主義や、どのような視点も次の視点と同じように優れているということを意味するものではありません。 あるテーマについて異なる視点を持つ二人の友人が会話を交わしたとき、二人はそのテーマについて新しい共有の視点を持つに至るが、それは彼らが最初に持っていた視点のどちらよりも、それぞれにとってより満足のいくものである。 ガダマーが「地平線の融合」と呼ぶこの結果は、より大きな集団の間での「会話」からも生まれ、共通の関心事について何らかの新しい合意に達するかもしれない（ガダマー10, 273ff）。 しかし、いずれの場合も、これを実現するためには、関係者が自らの偏見を自覚し、他者の発言に真に耳を傾ける覚悟を持つ必要がある
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