Case presentation
29歳女性がシャワー中に前駆症状を呈し救急外来を受診した。 2週間ほど前からインフルエンザ様症状で体調が悪く、咳に移行していた。 来院の約1週間前に発疹が出現した。 発疹は胴体から手足にかけて紅斑状で混在している（図1a）。 紅斑には小さな膿疱が混在する。
患者は発熱と体調不良があるが、意識レベルは正常である。 好中球数18.0×109個/L（正常範囲2.0×109〜7.0×109個/L）と著明に上昇していることが指摘される。 他の血液パラメータは正常である。
この女性は2週間前に甲状腺癌のために甲状腺摘出術を受け、順調に回復している。 彼女の常備薬はサイロキシンとカルシウムサプリメントである。 インフルエンザ様症状で体調が悪い中、抗生物質を1コース服用し、先週から咳止めシロップを飲み始めたという。
調査と治療のため入院することになった。 入院中に発疹が落屑し始めた（図1b）。
鑑別診断
鑑別診断の中で考慮すべき疾患は以下の通りである：
- Allergic contact dermatitis. アレルギー性接触皮膚炎は、典型的には、強いそう痒を伴う、境界が鮮明な紅斑性発疹によって特徴づけられる。 この反応は、広い範囲に適用されたアレルゲンに対して、斑状またはびまん性であることがある。 接触皮膚炎では、小水疱および水疱がしばしば発生するが（図2）、膿疱は通常、特徴的なものではない。 患者は痒みがあるが、体調不良はなく、血球数の変化もない。 新しい外用剤との接触歴のない症例患者の診断名とは考えにくい。
- 毛包炎。 広範囲に膿疱を生じる古典的な発疹である（図3）。 毛包炎は多くの場合、黄色ブドウ球菌感染症である。 Pityrosporum菌やPseudomonas菌など他の菌によって引き起こされることもあるが、通常は急性に起こることはない。 膿疱は通常、個々の病変であり、広い紅斑の背景には発生せず、患者は元気で無熱で好中球減少もない。 スワブからは通常、黄色ブドウ球菌が検出されます。 好酸球を特徴とする無菌性毛包炎は、HIV疾患の患者にも起こりうる。
- 好酸球増加と全身症状を伴う薬剤反応（Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: DRESS）。 薬剤過敏症症候群としても知られ、薬剤に対するまれで重篤な反応です。 他の薬剤反応とは対照的に、DRESSは原因となる薬剤の投与開始後2～8週間で発症します。 最もよく関連する薬剤は、抗てんかん薬、アロプリノール、オランザピンおよびスルホンアミドです。 DRESSの患者は、発熱、臼状発疹、リンパ節腫脹、1つ以上の主要臓器の炎症を呈します。 さらに、好酸球増多、異型リンパ球、血小板減少、貧血などの血液学的異常がしばしば認められます。 DRESS患者の発疹は、様々な形態を持ち、標的病変や膿疱を含むことがあります。 本症例では、好酸球に異常がなく、主要臓器への浸潤を認めず、抗生物質と咳止めシロップの服用開始後1週間未満で発疹が生じたため、この診断はありえない。
- Stevens-Johnson症候群（SJS）と中毒性表皮壊死症（TEN）：SJSとTENは、Stevens-Johnson症候群と中毒性表皮壊死症（TEN）を意味する。 SJSとTENは、皮膚科の緊急疾患です。 両者とも、発熱と水疱形成に進行する急性の紅斑で始まる。 TENでは、広い範囲の皮膚が剥離することもあります。 SJSは、単純ヘルペスおよび肺炎マイコプラズマが最も一般的な誘因となります。 TENは、抗てんかん薬、スルホンアミド、アロプリノール、NSAIDsなどの薬剤に起因する二次的なものであることが最も一般的です。 発疹は、口腔、膣、直腸および眼の粘膜浸潤が特徴です。 皮膚は急性に発赤し、痛みを伴います。
- 膿疱性乾癬。 膿疱性乾癬は、無菌性の膿疱が散在する紅斑を特徴とするまれな急性外来型乾癬である（図4aおよびb）。 皮膚は中等度の痛みを伴う． 急性症状はないが，体温調節ができないため，発熱や硬直がみられることがある． 中等度の好中球減少がみられることもある。 膿疱性乾癬を発症する患者の約10％は、慢性乾癬を背景にしています。 膿疱性乾癬は、コルチコステロイド、薬剤（リチウム、アスピリン、インドメタシン）または感染症の突然の漸減によって誘発される。
- 急性汎発性紅斑性膿疱症（AGEP）。 これは正しい診断です。 AGEPは、表在性の無菌性膿疱を伴う紅斑性皮疹の急速な進展によって特徴づけられるまれな皮膚発疹である。 発疹は通常、顔面周辺に始まりますが、次第に広範囲に広がり、皮膚のひだで悪化します。 AGEPは90％の症例で薬剤に続発し、最も多い原因はβ-ラクタム系薬剤、テトラサイクリン系薬剤、スルフォンアミド系薬剤および抗真菌剤である。 しかし、一部の咳止めシロップに含まれるpholcodineの関与も指摘されています1,2。この症例では、これが原因薬でした。 小児ではウイルス感染症が関与しています。 発疹は通常、原因物質への曝露後2〜4日目に始まります。
調査
AGEP は、病歴、発疹の特徴、好中球数の増加および皮膚生検に基づいて診断されます。 AGEPと一致する生検標本は好中球で満たされた無菌性の膿疱を示し、本患者はそのような症例であった。 また、原因となる薬剤やウイルスを特定することも重要である。 パッチテストで原因薬剤を特定することもできるが、曝露から発疹の発生までの時間が短いため、通常は推定できる。
膿疱性乾癬は、本患者のように臨床および生検の特徴が似ているため、AGEPとの区別が非常に困難なことがある。
管理
AGEPの管理で最初で最も重要なステップは、原因となる薬剤を中止することである。 AGEPは市販薬で誘発されることがあるため、市販薬について具体的に尋ねることが重要である。 発疹を早く治すためにプレドニゾンを開始することがありますが、原因となる薬剤を中止すれば、発疹は約10日間で自然に治ります。
結果
患者はプレドニゾン0.5mg/kg/日、ベタメタゾンジプロピオン酸外用軟膏、乳化軟膏と抗ヒスタミン薬の内服で症状が改善しました。 5日後には順調に退院した
。