問題: 2週間前、ISMP Canadaは、強力ヨード液とも呼ばれるルゴール液（ヨウ化カリウムおよびヨード）に関連した経口投与エラーに関する安全性速報を発表しました1。 Quantros MedMarxとISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP)のデータベースを検索したところ、過去6年間に12件の経口投与ミスが報告されていることが判明しました。 ほとんどの投与ミスは、数滴のルゴール液を処方、調剤、投与するものであった。 その一因は、成人および幼児用の経口液剤は通常mL単位で投与されるのに対し、滴下剤は通常幼児用であることによると思われる。 従って、成人の投与量を滴下で表現するのは珍しいことです。 また、使用頻度が低く、緊急時に処方される可能性があることも一因と考えられます。 ルゴール液には、ヨウ化カリウム100mg/mLとヨウ素50mg/mLが含まれている。 経口投与で、この製品は 2）甲状腺ホルモンの合成と分泌を一時的に阻害する。したがって、甲状腺中毒性危機の治療や甲状腺手術後の甲状腺暴風雨のリスクを軽減するのに使用する。3）放射性同位元素の甲状腺への取り込みを阻害し、甲状腺がんのリスクを減らす。
ルゴール液は、局所消毒薬としての使用も承認されています。
ISMP Canadaに報告された3つのエラーのうち、1つは速報で詳しく説明されています。1 この出来事は、甲状腺の嵐で入院したグレーブ病の成人患者を対象としていました。 医師はルゴール液を4滴、8時間ごとに経口投与するよう処方しました。 4滴の投与には、約0.2mLのルゴール液が必要です。 しかし、この患者は誤って100mL容器を丸ごと1回投与され、合計5gの遊離ヨウ素を摂取してしまった。 ルゴール液の急性毒性はヨウ素の含有量に関係するが1、カリウム濃度が高いため粘膜に強い刺激を与えることがある2。ヨウ素の過剰摂取は、代謝性アシドーシス、腎不全、低血圧、循環虚脱、死亡を引き起こす可能性がある。 この患者は、致死量の可能性がある成人量以上の遊離ヨウ素（2～4g）を摂取しました。1 彼の状態は悪化し、過剰摂取を管理するための介入が必要でしたが、患者は幸いにも回復しました。
Quantros MedMarxデータベースでは、1つのエラーで1回の投与にルゴールの溶液を5滴という正しい処方でしたが、薬局は1回に溶液5mLを投与する指示で製品を調剤しています。 他の2つのケースでは、医師がルゴール液を正しい用量で処方し、薬局が正しい使用説明書とともに最小容量のバルクボトル（15 mL）で調剤したが、看護職員がそのボトルに1単位量の薬剤が入っていると思い込んでボトル全体を投与してしまったというものであった。 どちらのケースでも、薬剤師は投与用のスポイトを同梱していたが、その器具を見落とした。 医師は甲状腺機能亢進症の乳児に1日3回、0.05 mL (およそ1滴) のルゴール液を投与するよう指示しました。 投与量が非常に少なかったため、薬剤師はこの薬を経口シリンジで調剤しないことにした。 その代わりに、彼はルゴール液の15mLボトルをユニットに調剤し、ラベルに各用量の投与方法を記載した。 彼はまた、薬剤を測定し希釈するための経口シリンジを調剤し、夜勤の看護師に薬剤の測定方法と投与方法を教えた。 初日は正しく投与された。 しかし、翌日の夜、前夜休んでいた看護師が、ルゴール液の入ったボトルを1回分と思い込み、そのボトルを全部乳児に投与しようとした。 5mL投与後、乳児は嘔吐、誤嚥し、呼吸停止となり、死亡した。 検死では、ルゴール液の高カリウム濃度(0.6 mEq/mL)による食道びらんが発見されました2
ISMP MERPおよびQuantros MedMarxデータベースでは、ルゴール液の滴下が経口投与として処方されているにもかかわらず、
点眼液と勘違いして目に入れ、熱傷や涙を引き起こすエラーが複数見受けられました。 10年以上前に報告された誤りの一つに、ルゴール液10滴を「OJ」（オレンジジュース）に混ぜて投与するよう指示されたが、看護師が「OJ」をOD（右目）と誤認したことがある（図1参照）。 この患者は、右目にルゴール液を数回分投与された。 ルゴール液の経口投与による有害なエラーの可能性は、本製品および他のヨード液の現在の処方、調剤、投与、保管を見直し、既存のプロセスの脆弱性を特定し、安全策を実施する必要性を示唆しています。
プロトコルを確立する。 プロトコルに急性甲状腺機能亢進症の管理、放射性ヨードへの曝露中の甲状腺の保護、およびヨード溶液の術前使用に関する情報が含まれていることを確認すること。 プロトコルはすぐにアクセスできるようにし、治療と投与に関する情報を含めるべきである。 プロトコルの投与情報に加えて、薬局および処方者のオーダーエントリーシステム、および他のアクセス可能な医薬品情報資源に、ヨード療法の経口投与の推奨オプションを含める。 適応症、通常量および最大量、調製および投与に関する指示、ならびに潜在的な有害作用に関する情報を含める。 投薬情報がオーダーエントリー画面、薬局で印刷されるラベル、および投薬記録上に正しく表示されるようにします。 また、単位に調剤する際に、製品に補足的な薬剤情報を含めるとよいでしょう。
単位用量で調剤してください。 ルゴール液の分注は、意図された安全な使用に適した量であり、決して一度に摂取すると致死量となるような量を分注しないでください。 個々の患者の経口治療のために、薬局は可能な限り調製された希釈された単位量を分配すべきである（溶液の希釈は経口シリンジに分配された単位量の計測を容易にする）。 溶液のバルクボトルを調剤しなければならない場合、適切な測定装置、明確な投与指示、および以下に示すような目に見える警告を容器に記載する。 薬局から単位量の薬を受け取ることに慣れている看護師は、たとえ大量でラベルの警告が見える状態であっても、液剤のバルク供給が調剤されると、誤って容器全体を投与してしまう傾向があることに留意してください。 また、大量に調剤され、ラベルに注意書きがある場合でも、最小限の量しか調剤されないと、看護師が1回の調剤で全量を調剤してしまう可能性が高くなります。 したがって、ルゴール液の単位量を調剤することが強く推奨される。
警告を貼付する。 特に、看護師が薬局から単位量で薬を受け取ることに慣れている場合、薬のバルク量を明確に識別する。 ルゴール液の容器には、1回で服用すると容器内の総量が毒性になることを示す警告を貼る。 また、目には使用しないよう注意書きをする
教育を行う。 甲状腺機能亢進症の薬物療法やヨウ素の他の用途について、これらの薬物の処方、調剤、投与に関する注意事項に特に重点を置いて見直すこと。 ISMPカナダとISMPは、ルゴール液を致死量以下のヨウ素を含むような少量で購入できるようにすることをメーカーに強く勧めている。 製造業者はまた、経口投与のための非常に少量のルゴール液の測定を容易にするために、校正されたスポイトのような経口測定装置を提供する必要がある。 ISMPは、この記事の基礎を提供し、このトピックに関する安全性速報を使用してくれたISMPカナダに感謝する1
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