踵の痛みは、患者を診察室に運び込む一般的な症状です。 一生のうちに約10％の人がかかとの痛みに悩まされると言われています。1 治療せずに放置すると、ひどく衰弱した不快感を引き起こし、最終的には機能障害につながる可能性があります。 踵の痛みには、軟部組織、骨、全身に及ぶ様々な疾患が潜んでいる可能性があります。 具体的には、足底筋膜炎、踵部棘、足根管症候群、ストレス骨折、アキレス腱炎などが挙げられます2
費用対効果の高いワークアップと適切な診断を行うためには、下肢の正確な病歴と身体検査が不可欠です。 また、感染症、ストレス骨折、外傷が疑われる場合は、画像検査が有効です。 痛みの原因に応じて様々な治療法があるため、正確な診断が重要である。 保存的管理としては、内服薬、理学療法、耐久医療機器などがあります。 3 この記事では、さまざまなかかとの痛みに対する診断と治療法の選択肢について、詳しく解説します。 ある調査によると、米国では年間100万人もの患者が踵の痛みの診断と評価のために医師を訪れているとのことです。3 成人の11～15％と推定される足と足首の専門家が見る最も一般的な愁訴です。 5 現在の研究では、踵の痛みと性別の関連性については一貫した結果が得られていません。 この疾患は、座りがちなライフスタイルの人、ルーチンワークや手作業に従事している人、BMIが高めの人に見られます。 ランナーに見られる足の傷害の4分の1を占めます。 踵の痛みの原因は、多因子性、内因性、外因性の危険因子であると考えられている。 6
FOOT AND ANKLE ANATOMY
踵骨は足で最も大きな骨である。 その皮質骨はしばしば卵の殻に例えられるが、これは骨のほとんどが海綿質であるため、足の他の骨ほど硬くないからである。 踵骨を見ると、6面すべてに独特の形状、付着部、関節を持つ3次元的な長方形と考えることができます。 そのため、上面、下面、内側面、外側面、前面、後面に分けることができる。 まず、踵骨の骨構造を説明し、次に周辺の軟部組織と神経血管の解剖学的構造について述べる。7 上面は3つの小面からなり、全体で距骨下関節の踵骨側面を形成している。 踵骨後面、中間面、および前面は、それぞれ対応する距骨後面と関節を形成している。 踵骨後面の後方には、関節を形成しない面がある。 後小節と内側小節の間には、踵骨溝と距骨溝の組み合わせで足根洞が形成され、しばしば骨間靭帯を含み、それが後に頚靭帯になる。 内側小臼歯は距骨の直上にあり、しばしば前小臼歯と結合している。 BunningとBarnettは492個の踵骨を調査し、踵骨をA-C型に分類した8。A型は中間面と前面が分離しているもの、B型はそれらが結合しているもの、C型は3面全てが結合しているものである。 A型の有病率は36％、B型は63％、C型は1％であった。 7
踵骨の下面（後下面）には、大きな内側結節と小さな外側結節の2つの結節が存在する。 内側結節は踵骨の主要な面であり、体重の負荷がかかる。 内側結節と外側結節は、足の第1層にある固有筋が発生するポイントです。 また、足底筋膜が付着するポイントでもあります。 足底筋膜炎と同義で使われることが多い「ヒールスパー」という言葉は、足底筋膜の緊張力によって内側結節が二次的に骨性突起になることを指します。 7
内側結節は、踵骨の内側にある棚のような突起で、長母指屈筋腱が外反母趾に向かう途中でその下を横切れるようになっている。 7
踵骨の中央の外側には、腓骨結節がある。 この骨の突起は下腓骨筋網膜の付着部であり、上腓骨筋と下腓骨筋を分離している。 Edwardsらの論文では、150個の踵骨のうち98％に結節が認められた（最初の文献）。 7,8
踵骨の下面は直接皮下である。 上側の1/3は非関節性で、前方に角度がついている。 多くの患者において、ここはHaglunds変形または “pump bump “の部位である。 この部位でアキレス腱の直前には、踵骨後部滑液包がある。 中央1/3にはアキレス腱と足底腱膜の付着部があります。 9
前面は、踵骨-立方体関節の鞍型関節面である。9
かかとの軟組織構造は、表層のほとんどが脂肪からなり、歩行時のクッションとして機能する。 足底の脂肪パッドは、エラスチンの軟部組織隔膜で構成されており、衝撃を吸収するための弾力性を持っている点が特徴である。 足底脂肪床の深部には、固有筋の第1層の上に足底筋膜があります。 足底筋膜は、踵骨の内側結節と外側結節に由来する厚い結合組織である。9 足底筋膜は、内側、中央（足底骨膜）、外側の層で構成されている。 足底筋膜は、内側層、中央層（足底筋膜）、外側層からなり、遠位ではMPJと近位指節骨により前足部の軟組織に挿入される。 歩行サイクルにおいて、趾を背屈させると、足底筋膜は、風車機構として知られるように教えられるようになります。 足裏のアーチを維持するためには3つのことが必要であり、足底筋膜は骨の構造に次いで重要です。
ハーベイラモントの論文では、かかとの痛みに本当に炎症性の要素があるのかどうか、筋膜の組成が調べられました。 その結果、踵の痛みを持つ患者には、炎症とは対照的に、筋膜の変性があることがわかったのです。 7,8 足底筋膜の下には、踵骨の内側結節と外側結節を起点とする第一層の筋肉がある。 Hallucis外転筋とFlexor Digitorum Brevisは内側結節で起始する。 趾外転筋は外側の結節から起始しています。 第2層の筋肉は、植物性四頭筋と下腿筋で構成されています。 第3筋層と第4筋層は中足部から起始する。 8,9
踵への血液供給は、内側では後脛骨動脈から、外側では腓骨動脈からの枝で構成されている。 これらの動脈に隣接して、動脈の両側に平行に走るcomitantes静脈がある。 両動脈はそれぞれ内側踵骨神経と外側踵骨神経を出します。 神経分布は、脛骨神経が後内側にあり、内側足底神経と外側足底神経に分かれます。 脛骨神経は内側踵骨にも枝を出します。 外側足底神経は別名バクスター神経と呼ばれる踵骨下神経を出す。 RundhuisとHusonは1986年の論文で、踵骨下神経は外転筋の深筋膜と足底四頭筋の内側縁の間を通るため、しばしば巻き込まれることがあると指摘している9,10。 1989年に発表されたBaxterの論文では、保存的治療で緩和されない踵の痛みを持つ69人の足を対象に、神経の外科的減圧術が行われたことが示されている。 その結果、89％の患者がgoodexcellentの結果を得て、83％の患者が痛みを完全に解決したことがわかりました。 10
BIOMECHANICAL CONSIDERATIONS
正常な足のバイオメカニクスを理解することは、踵の痛みとして現れるさまざまな臨床症状の病因に対する洞察を提供するものである。 距骨下関節、中足骨関節、足底筋膜は、正常な足の機能を支配する後足の構造である。
距骨と踵骨の間の3つの関節は、機能的な距骨下関節を構成している。 距骨下関節の動きは、足を内転、内転、足底屈の位置から外転、外転、背屈の位置へと変化させるものであり、距骨下関節の動きは、足底屈の位置から内転、外転、背屈の位置へと変化させるものである。 これは、横断面から約42度、矢状面から約16度ずれた軸で行われる。 11 踵骨の外転により、距骨の内転、底屈、前方変位が起こる。12
中足骨関節は、距骨と踵骨の関節で構成されている。 12 軸が平行な状態では、中足骨関節は柔軟性があり、わずかな上反と前反を許容する。 逆に、距骨下関節を上転させると、中足関節の軸は乖離し、ほとんど動かなくなるため、中足関節はロックされた状態となる。 最近の研究では、このモデルは疑問視されており、Elftmanの説は都合の良い仮説に過ぎないと説明されている。 13
足底筋膜は踵骨の足底内側面から発生し、前方に向かって各指の足底板に挿入している。 趾の伸展、特に母趾の伸展に伴い、足底筋膜は緊張し、距骨下制をもたらす。 14
人間の正常な歩行サイクルでは、下肢は立脚相と遊脚相を交互に通過します。 立脚相はさらに、ヒールストライク、ミッドスタンス、トウオフによって特徴付けられる間隔に細分化される。 15
ヒールストライクでは、距骨下関節が部分的に上反し、地面からの反力で距骨下関節がプロネーションの位置に移動し、中足骨関節のロックが解除されます。 このとき、足部は体重を支える衝撃を吸収しながら、ミッドスタンスに移行することができる。 ミッドスタンスでは、距骨下関節が反発し、中足関節がロックされるため、足部は剛性の高いレバーとして機能することができます。 足首の屈曲と踵の離床により、足指は強制的に伸展され、足底のアーチがさらに安定するように、ウインドラス機構が作動します。 15
HISTORY AND SYMPTOMS
かかとの痛みを持つ患者の徹底した病歴は、診断と治療計画を決定するのに不可欠である。 最も重要なことは、痛みの位置を足底、中足、後足のいずれかに正確に特定するために、患者への詳細な問診を行うことである16。 例えば、足底部痛の患者には、灼熱感やピリピリ感が強いかどうかを問診し、神経の巻き込みや神経腫の可能性を示唆しなければならない。 さらに、痛みの発生時期も確認する必要がある。 一般的に、足底筋膜炎の患者は、睡眠中やその他の安静な時間の後、最初に体重をかけたときに最もひどい痛みを感じることを説明します。 しかし、もし患者が長時間体重を支えることで悪化する痛みを語るのであれば、ヒールパッド症候群や足底イボを病因として考える必要があります。 17
踵の痛みを中足部に限局している患者には、中足部の痛みが外側か内側かをさらに問診する必要がある。 内側は一般的に足根管症候群と関連している。 しかし、もし患者が踵の痛みの位置を後方と答えた場合、アキレス腱に対する痛みの位置が重要になる。 アキレス腱の挿入部付近にある痛みは、アキレス腱症の可能性を考慮する必要があり、腱の挿入部に隣接する痛みは、滑液包炎の併発の有無にかかわらず、Haglund変形の評価に適している16,17
他の疼痛症候群と同様、症状の持続期間を確認し、改善または悪化の軌道を確認する必要がある。 痛みの症状が末梢性、中枢性である場合は、それを明らかにする必要がある。 過去に行われた内科的、外科的、介入的治療とその成功・失敗について質問する。 16,17
PHYSICAL EXAMINATION
足首、踵、中足部全体の徹底した身体検査は、正しい診断を確立するために非常に重要である。 検査担当者は、まず靴を検査し、オーバープロネーションやオーバーサピネーションと一致するような摩耗のパターンを探すことができる。18
足の検査では、変色、皮膚の厚さ、皮膚の破壊、圧点、血管の変化、毛の成長、爪板の厚さを明らかにする必要があります。 感覚検査では、神経障害や神経根症を示唆する知覚異常やしびれなどの部位を発見する必要がある。 19 次に、足首の可動域を実働・受動ともに確認し、記録する。 足首の背屈が制限されている場合、医師はSilverskiold’s testを行うことができる。 このテストは、片方の手で拇指球の足底面を検査者から遠ざけるように圧迫し、もう片方の手で踵骨の後面を検査者の方に引っ張り、腓腹筋の緊張や拘縮を評価する。19,20 踵骨上の圧痛や足先の受動背屈で痛みが増す場合は、かかとの痛みの最も多い原因の一つである足底筋膜炎が疑われることがある。 足の反転を伴う足趾の背屈(dorsiflexioneversion test)は、足のアーチの巻き上げ機構を締め付け、足底筋膜炎の痛みを悪化させると古典的に考えられてきた。 19
この病態が存在する場合、多くの場合、背屈で痛みが増加します。 重症例では、踵骨結節に局所的な腫脹と斑状出血を伴う触知可能な欠損が存在する場合、足底筋膜の断裂を考慮すべきである18。 18
踵骨後部の触診で痛みと圧痛がある場合は、踵骨後部またはアキレス腱後部の滑液包炎を考慮する必要がある。 踵骨後部滑液包は踵骨とアキレス腱の挿入部の間にあり、一方、アキレス腱後部滑液包はアキレス腱と皮膚の間にある。 さらに、足根管に圧を加える必要がある。 足根管を打診して症状が再現されるようであれば、足根管症候群を疑う必要があります。 足根管は踵後部の内側に位置し、網膜屈筋、距骨、踵骨に囲まれている18。この病態では、足の背屈と外転によっても症状が再現されることがある。 これは一般的に背屈・外転テストと呼ばれています。 扁平足は前足部の外転を増加させ、脛骨神経の緊張を高めるため、足根管症候群の素因となることがあります。 21
踵骨のアキレス腱の挿入部の痛みと圧痛は、アキレス腱症を示唆することがある。 足首内側のアキレス腱に隣接して圧痛がある場合は、後脛骨筋、長趾屈筋、長趾屈筋の腱障害を考慮する必要がある。 また、アキレス腱に隣接する外側で圧痛が最大となる場合は、腓骨筋腱症を考慮する必要があります。 19,21
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN HEEL PAIN
かかとの痛みは、関節炎、神経炎、外傷性または他の全身性疾患による場合があるが、最も一般的には機械的に起こる(表1)。 機械的な原因による踵の痛みの最も一般的な部位は、踵の足底部と後面部である。 足底踵部痛は、足の専門医を受診する最も一般的な疾患で、成人の11～15％に認められ、足底筋膜炎、踵部拍動症候群、足底筋膜症が原因である。 最も一般的な症状は、朝、体重を支える最初の一歩が最も悪く、一日が進むにつれて一時的に症状が改善し、一日の終わりには再び悪化するものです。 踵の後方痛は、アキレス腱挿入部腱障害（または腱付着部症）またはハグランド変形（後踵骨滑液包炎を伴うまたは伴わない）のいずれかが原因である可能性があります。 アキレス腱断裂症は最も典型的な症状で、しばしば慢性的な踵後部の痛みを引き起こし、運動量の増加や靴のヒールカウンターによる圧迫によって腫れが悪化する。 22
踵痛のその他の原因には、神経学的原因、関節炎、外傷が含まれる。 神経性のかかとの痛みは、1つ以上の神経の巻き込みまたは刺激によるかかとの痛みと定義される。 原因としては、肥満、静脈不全、外傷、宙ぶらりんな病変などが考えられる。 後脛骨（足根管症候群）、内側踵骨（踵神経腫）、内側足底、外側足底（小指外転筋への分岐を含む）、および外側踵骨を含む腓骨。
神経性の踵痛は、S1神経根症などの近位神経圧迫症候群に起因していることもある。 ダブルクラッシュ症候群は、近位および遠位の神経が同時に巻き込まれた場合に起こる。 23 踵骨の急性外傷は、踵の痛みの最も一般的な骨性の原因であり、典型的には、高所から踵に落下した結果である。 距骨下関節を含む関節内骨折では、踵に限局しない後足のびまん性疼痛が生じるが、それほど重傷ではない場合は、距骨や踵骨足底結節の損傷、結節の後面の剥離、あるいは下踵骨棘の骨折など、骨折した解剖学的部位に対応したより焦点性の高い症状が生じる。
ストレス骨折は、踵への反復的な負荷の結果、距骨下関節の後面のすぐ後方および下方に最もよく見られる部位で起こることもある22。 ストレス骨折では、患者は症状発現の直前に歩行活動の増加を報告することがある。 23
その他の踵の痛みの原因としては、良性および悪性の腫瘍、軟組織や骨の感染症、血管の障害などが挙げられるが、一般的ではない。 青少年において、かかとの痛みの最も頻繁な原因の1つは、踵骨骨端炎である22,23
DIAGNOSTIC IMAGING OF THE HEEL AND FOOT
標準X線写真は、かかとの痛みの評価における最初のステップである。 骨棘、関節炎および腫瘍による痛みの原因は、足の前後方向および矢状方向のX線写真で画像化できる。 踵の棘、ストレス骨折、空間占拠性病変は、この方法で評価される。 図1.4は、踵の痛みを持つ患者の大きな踵骨棘の存在を示している。 このX線が得られた後、患者は適切な靴の履き方をアドバイスされ、痛みはコントロールされた。 軟部組織の石灰化は痛風や血管不全のサインである可能性があり、患者を教育し治療するために適切な措置をとることができる。24
通常のX線検査では痛みの原因がわからない場合、より高度な画像診断が適応されることがある。 足底筋膜と踵骨への挿入部の超音波評価は、足底筋膜症に関連する特徴的な病理学的変化を容易に示すことができる。24,25 これは、比較的安価な非侵襲的手法である。 この検査は、訓練を受けた超音波技師によって行われ、放射線技師によって解釈されます。 検査に伴う痛みはなく、放射線照射もない。 足底筋膜症の特徴的な超音波所見には、正常な線維性パターンを失った足底筋膜の肥厚した低エコーの索が含まれる。 26
足のMRIスキャンは、最も高度な画像処理であり、最も多くの情報を得ることができる。 これは、検査の中で最も高価であり、また非侵襲的である。 ペースメーカーや動脈瘤クリップのような強磁性インプラントがある患者は、この検査に禁忌である。 25 足底筋膜やアキレス腱の部分断裂や完全断裂は、この検査で明ら かにすることができる。 軟部組織の信号変化は、浮腫や感染を示唆することがある。 足関節と距骨下関節では、軟骨の損失と初期の関節炎が見られる。 軟部組織の腫脹と体液の貯留は、この検査で最もよくわかります。 26
Part 2 of this series is appeared in the July/August edition of Practical NeurologyTM.
Kevin H. Trinh, MD is Chief Resident Physician, Department of PM&R, Hofstra North Shore – LIJ School of Medicine Manhasset, New York
Eduardo Chen, MD is Resident Physician, LICH, New York.Hof Straduate College of Physical, Manhasset. Department of PM&R, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Dana Sutton, MD is Resident Physician, Department of PM&R, Hofstra North Shore-Long Island Jewish Health System
Gerard DeGregoris III, MD is the Director of Education and Research at Manhattan Spine and Pain Medicine.DHM は、マンハッタン・スパイン・アンド・ペイン・メディスンの教育研究部門のディレクターです。 ニューヨーク州ニューヨーク、ノースショアLIJ、レノックス・ヒル病院麻酔科の待機医師
Eddie Papa, DOは、ホフストラ・ノースショアLIJ医学部、午後&R科の研修医師である。
Fergie-Ross Montero-Cruz, DO is Resident Physician, Department of PM&R, Hofstra North Shore-Long Island Jewish School of Medicine
Nicholas Ciotola, DPM, MA is PGY 1- Podiatric Medicine and Surgery Residency Program, Section of Podiatry.DHG, DHG, DHG, MA, Nicholas Ciotola, DHG, DHG, MA, Hofstra North Shore-Long Island New York, New York, New York Department of Orthopaedic Surgery, North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
Matvey Yagudayev, DPM is PGY 1- Podiatric Medicine and Surgery Residency Program, Section of Podiatry, Department of Orthopaedic Surgery North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
William D. Spielfogel, DPM, FACFAS is Chief, Section of Podiatry Department of Orthopaedic Surgery and Director, Podiatirc Medicine and Surgery Residency Program, North Shore-LIJ – Lenox Hill Hospital
Pierce J. Ferriter, MD, Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital
Steven Mandel, MD is Clinical Professor of Neurology , Department of Neurology, Lenox Hill Hospital/Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Steve M. Aydin, DOは、Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Manhasset, NYのPM&R科の臨床助教授、Manhattan Spine and Pain, New York, NY
の筋骨格系医学のディレクターです
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