X-hip

Indicazione/Tecnica

La radiografia dell’anca è usata principalmente per dimostrare/escludere una frattura. La radiografia dell’anca è anche frequentemente scelta come test iniziale nei sintomi cronici dell’anca, per esempio l’osteoartrite.

Tecnica

L’articolazione dell’anca può essere ripresa sotto varie angolazioni. Un esame radiografico standard dell’anca include generalmente un’immagine anteroposteriore (PA) e un’immagine laterale. Idealmente, l’immagine AP mostra entrambe le articolazioni dell’anca (che in senso stretto la rende una radiografia del bacino) per permettere il confronto con l’altra anca. La direzione laterale può essere scelta in immagini assiolaterali o in un’immagine laterale a gamba di rana. Le varie direzioni sono spiegate più in dettaglio qui sotto.

Immagine AP

Il paziente è posto sulla schiena e i raggi X passeranno attraverso l’articolazione dell’anca da anteriore a posteriore (fig. 1). La gamba viene ruotata internamente di 15˚ – 20˚ per ottenere l’antiversione femorale. Questo estenderà il collo femorale (collum), migliorando la sua valutabilità. Quando la gamba è ruotata esternamente, il grande trocantere si proietta sul collo e migliora l’imaging del piccolo trocantere (fig. 2).

Figura 1. Tecnica per l’immagine AP dell’anca.

Figura 2. Immagine dell’anca con rotazione interna e rotazione esterna. Si noti che la rotazione interna migliora la valutabilità del collo femorale perché il grande trocantere non sporge sul collo.

Immagine laterale

Ci sono varie tecniche per l’imaging laterale. Le immagini più comunemente usate sono l’immagine assiolaterale, l’immagine laterale a gamba di rana e l’immagine Lauenstein.

Immagine assiolaterale

Il paziente è posto sulla schiena. L’anca non colpita è abdotta e sollevata (usando un cuscino/blocco come supporto), permettendo una visione mediale dell’anca colpita (fig. 3). La macchina a raggi X è posizionata in modo da dirigere i fasci di raggi X esattamente attraverso il collo femorale (fascio orizzontale), ottenendo immagini ottimali senza ostacoli e minimizzando la sovrapproiezione del trocantere minore/grande.
Il vantaggio principale è che il paziente può lasciare la gamba dolorante piatta. Dopo un trauma o in pazienti immobili/postoperatori quindi, l’immagine assiolaterale è la prima scelta per l’imaging laterale.

Figura 3. Tecnica per la radiografia assiolaterale dell’anca.

Immagine laterale della gamba di rana

L’anca è abdotta (circa 45˚) con il ginocchio in flessione (circa 30˚- 45˚). Il piede può poggiare sulla parte interna del ginocchio controlaterale (fig. 4). I raggi X passano attraverso l’articolazione dell’anca da mediale a laterale.
Questa tecnica può anche essere usata per fotografare entrambe le articolazioni dell’anca; la cosiddetta immagine Lauenstein (= immagine a gamba di rana). I piedi sono posizionati insieme (fig. 5). Questa immagine è particolarmente utile per valutare la forma delle teste femorali e le transizioni testa-collo; ad esempio per confermare l’epifisiolisi e la malattia di Perthes (= necrosi avascolare).

Figura 4. Tecnica per l’immagine laterale della gamba di rana.

Figura 5. Tecnica per l’immagine Lauenstein.

Nota: è importante non fare un’immagine laterale della gamba di rana/immagine di Lauenstein se si sospetta una frattura o una lussazione dell’anca. Questo è molto doloroso e può complicare la frattura/lussazione.

Anatomia normale

Il femore prossimale è formato dall’albero femorale prossimale, dal trocantere maggiore/minore, dal collo femorale e dalla testa femorale. L’articolazione dell’anca è un’articolazione a sfera (= testa del femore) e presa (acetabolo). L’acetabolo è formato da tre strutture ossali fuse: l’ilio, l’ischio e il pube (la fusione ossea completa si raggiunge all’età di 20-25 anni).
L’arteria del legamento rotondo (ligamentum teres) rifornisce di sangue la testa femorale, ma i principali fornitori di sangue sono le arterie circonflesse femorali mediali/laterali che hanno origine nell’arteria femorale profonda (a. femoralis profunda – AFP) (fig. 6).

Figura 6. Vascolarizzazione dell’anca.

Il legamento rotondo è una struttura legamentosa intra-articolare che collega la testa femorale con l’acetabolo (attraverso la fovea della testa femorale). L’esatta rilevanza e la funzione del legamento non sono ancora completamente comprese. Una delle teorie è che il legamento ha una funzione stabilizzatrice e che una rottura può portare all’instabilità.
L’articolazione dell’anca è circondata da una solida capsula articolare. La capsula circonda l’articolazione dell’anca e gran parte del collo femorale (fig. 7), con diversi legamenti e muscoli che forniscono ulteriore stabilità.

Figura 7. Anatomia della capsula articolare dell’anca.

AP Image

Il trocantere è formato dal trocantere maggiore e minore. Entrambi sono strutture posteriori; il trocantere maggiore si trova sul lato posterolaterale e il trocantere minore sul lato posteromediale.
Quando l’anca è ruotata internamente, la proiezione del trocantere maggiore sul collo femorale è ridotta al minimo, migliorando la visibilità dei contorni del trocantere maggiore e del collo femorale (fig. 8). L’opposto accade con il trocantere inferiore; la visibilità migliora con la rotazione esterna e diminuisce con la rotazione interna.

Figura 8. Immagine AP dell’anca sinistra in rotazione esterna e interna. Si notino le differenze in termini di visibilità del collo femorale e del trocantere maggiore/minore utilizzando le varie tecniche.

Il collo femorale e il grande trocantere devono essere valutati in modo affidabile, ed è per questo che le immagini AP sono fatte di routine in rotazione interna di 15˚ – 20˚ (vedere anche la sezione Tecnica).
Una testa femorale normale ha contorni lisci ed è coperta di cartilagine (nota: la cartilagine stessa è invisibile ai raggi X). C’è una piccola impronta nel lato mediale della testa femorale: la fovea della testa femorale. La fovea non è coperta da cartilagine e comprende il legamento rotondo e l’arteria del legamento rotondo.
In una normale articolazione dell’anca, il tetto acetabolare copre l’intera testa femorale (buona copertura). La parete anteriore e posteriore dell’acetabolo si proiettano sopra la testa femorale e possono non essere facilmente distinguibili su un’immagine PA (fig. 9).

Figura 9. Anatomia normale nell’immagine AP dell’anca sinistra

Linee sull’immagine AP

Alcune linee utili possono essere identificate nell’immagine AP per distinguere l’anatomia normale dalla patologia (fig. 10):

• lineailiopettinea/iliopubica: linea all’interno dell’ilio, continuando in basso lungo il bordo craniale del ramus pubico superiore.
• lineailioischiatica: corre lungo il bordo interno dell’ilio, in basso (attraverso la configurazione a goccia) continuando lungo il lato mediale dell’ischio.
• linea di Shenton: linea immaginaria alla base del ramo pubico superiore, che continua lungo il lato inferomediale del collo femorale.
• caduta di strappo: situata sul lato mediale della testa del femore e conosciuta anche come la figura a U. La linea laterale è formata dal bordo corticale dell’acetabolo e la linea mediale attraverso il bordo corticale mediale dell’acetabolo (= piatto quadrilatero, dove incontra il bacino minore), vedi anche figura 11.
• parete anteriore/posteriore dell’acetabolo: queste linee sono formate dai bordi laterali dell’acetabolo anteriore e posteriore rispettivamente. Proiettano sopra la testa femorale e possono essere difficili da identificare.

Le linee di cui sopra dovrebbero essere lisce e ininterrotte. Se una linea è assente o anormale, si deve sospettare una patologia locale, per esempio una frattura o una lesione ossale.

Figura 10. La linea iliopettinea, la linea ilioischiale, la goccia di lacrima e la linea di Shenton su un’immagine AP dell’anca sinistra.

Figura 11. Illustrazione di come si forma la goccia di lacrima radiologica (figura a U); un’immagine AP in direzione sagittale mostra che la corteccia dell’acetabolo e la placca quadrilatera insieme formano la configurazione a goccia.

Modello trabecolare

Nel collo femorale, il modello trabecolare può anche essere osservato. Le trabecole nell’osso forniscono supporto durante lo stress e si sviluppano in un modello legato al grado di stress; la trabecolatura aumenta nelle aree con più stress.
C’è un’area radiolucida alla base del collo femorale (situata tra i tre gruppi trabecolari). Quest’area anatomica contiene una trabecolazione relativamente limitata ed è chiamata triangolo di Ward – da non confondere con una lesione osteolitica (fig. 12).
Il grande trocantere e la parte craniolaterale & inferomediale della testa del femore sono un po’ più luminosi anche a causa della trabecolazione relativamente limitata; questo è fisiologico.
In un’anca normale, le trabecole ossee sono ininterrotte e lisce. Se sono interrotte, si deve sospettare una frattura (vedi sezione Patologia).

Figura 12. Modello trabecolare normale del collo e della testa del femore.

Immagine laterale

Nell’imaging assiolaterale, si cercherà di ottenere un’immagine ottimale del collo del femore (fig. 13).

Figura 13. Anatomia normale in un’immagine assiolaterale dell’anca sinistra.

L’immagine della rana-gamba è particolarmente utile per valutare la forma della testa femorale e la transizione testa-collo (fig. 14).

Figura 14. Anatomia normale in un’immagine a gamba di rana dell’anca sinistra.

Lista di controllo

I seguenti punti possono essere usati come guida per valutare una radiografia dell’anca.

Generale:

1. Tecnica: tutto è stato fotografato correttamente; è adatto alla valutazione? Si può rispondere alla domanda?
2. Densità minerale ossea? Lesioni ossali?
3. Controlla la corteccia; corteccia interrotta? distruzione della corteccia?
4. Modello trabecolare normale sulla testa/collo del femore?
5. Linea iliopettinea anomala, linea ilioischiale, goccia di lacrima o linea di Shenton?
6. articolazione dell’anca: posizione? osteoartrite? Asimmetria rispetto all’altra anca?
7. Anomalie esterne all’articolazione dell’anca?
8. Cambiamenti rispetto agli esami precedenti?

Patologia

• Fratture prossimali del femore

• Necrosi vascolare

• Frattura acetabolare

• Lussazione dell’anca

• Osteoartrite

• Protesi dell’anca

Fratture femorali prossimali

Le fratture femorali prossimali si verificano abbastanza regolarmente nei pazienti anziani osteoporotici e possono essere causate da una semplice caduta. Nelle persone più giovani, sono più comunemente causate da un trauma ad alta energia.
La presentazione clinica classica di una frattura femorale prossimale è l’accorciamento e l’esorotismo della gamba interessata.

Caratteristiche di una frattura femorale prossimale:

• il trocantere inferiore è più facilmente identificabile dall’esorotation della gamba
• interruzione della corteccia e/o gap di frattura
• una vaga linea densa (“bianca”) in una frattura impattata
• trabecolazione ossea interrotta nella testa/collo femorale
• linea di Shenton interrotta

Le fratture femorali prossimali possono essere suddivise come segue (fig. 15):

1. frattura del collo femorale (= frattura intracapsulare)
2. frattura pertrocanterica/intertrocanterica
3. frattura isolata del trocantere maggiore e minore
4. frattura subtrocanterica

Figura 15. Panoramica dei tipi di frattura del femore prossimale

Fratture intracapsulari

Il collo femorale è il punto più debole del femore prossimale; è una frattura intracapsulare e può essere ulteriormente suddivisa nei tipi subcapitale, mediocervicale e basicervicale (fig. 15).
Le fratture intracapsulari sono associate ad un alto rischio di danno vascolare intracapsulare. Questo può causare la devascolarizzazione della testa del femore e alla fine la necrosi avascolare. Come risultato dell’interruzione dell’apporto di sangue e della limitata stabilità intrinseca, le fratture intracapsulari comportano anche un maggior rischio di non unione/malunione rispetto alle fratture extracapsulari.

La classificazione Garden è comunemente usata per classificare le fratture del collo femorale (fig. 16):

• Garden I: frattura incompleta associata a qualche valgo della testa femorale. La posizione valgo interrompe/interrompe il modello trabecolare nella testa/collo (fig. 17). Anche le fratture valgo impattate rientrano nel tipo I.
• Garden II: frattura subcapitale completa senza dislocazione. A causa della posizione anatomica della testa, non c’è interruzione del modello trabecolare nella testa/collo (fig. 18).
• Garden III: frattura subcapitale completa con qualche dislocazione. La testa ha una certa angolazione in varo.
• Garden IV: frattura subcapitale completa con dislocazione completa (fig. 19).

Figura 16. Classificazione del giardino.

Figura 17. Frattura del collo del femore di Garden I. L’immagine AP in particolare mostra l’interruzione corticale e l’impronta (= vaga linea densa). C’è una sottile interruzione del modello trabecolare e una leggera posizione valgo della testa femorale.

Figura 18. Frattura del collo femorale di tipo Garden II (frattura completa senza dislocazione).

Figura 19. Frattura del collo femorale di tipo Garden IV con dislocazione craniale del femore.

Fratture extracapsulari

Le fratture femorali pertrocanteriche si verificano tra il trocantere maggiore e minore. Queste fratture sono frequentemente associate ad una dislocazione significativa (anche a causa della trazione muscolare) e quindi richiedono quasi sempre un intervento chirurgico (fig. 20).
Il rischio di necrosi avascolare della testa del femore è minore rispetto alle fratture intracapsulari.
Quando non ci sono fratture separate del trocantere minore e maggiore, si usa il termine frattura femorale intertrocanterica.
Una frattura isolata del trocantere maggiore può essere causata da un trauma diretto.
Una frattura isolata del piccolo trocantere è rara e può verificarsi come una frattura da avulsione del muscolo iliopsoas in giovane età. Importante: negli adulti con una frattura isolata del piccolo trocantere, fare sempre attenzione ad una frattura patologica (come una metastasi ossea).

Figura 20. Frattura femorale pertrocanterica.

Frattura subtrocanterica

Questo tipo di frattura è solitamente causata da un trauma ad alta energia in pazienti giovani. La frattura è localizzata caudalmente ai trocanteri.
Può anche esserci una frattura femorale combinata intertrocanterica/subtrocanterica (la frattura coinvolge sia il trocantere minore/grande che la regione subtrocanterica), vedi figura 21. Le forti forze meccaniche del corpo spesso destabilizzano la frattura e si opta per la fissazione interna.

Figura 21. Frattura femorale prossimale commutata consistente in una frattura femorale combinata intertrocanterica/subtrocanterica.

Nota:
Le fratture del femore prossimale possono essere molto sottili, specialmente nel caso di fratture del collo femorale impattate (fig. 22). Gli osteofiti (“osteofiti del colletto”) nella coxartrosi possono essere facilmente scambiati per una frattura del collo femorale (e viceversa).
In caso di dubbio sulla radiografia dell’anca con un forte sospetto clinico, una TAC può essere fatta per ulteriori analisi.

Figura 22. Esempio di una frattura del collo femorale impattata trascurata. Una nuova immagine dopo tre settimane dai sintomi persistenti dell’anca mostra chiaramente una frattura del collo femorale con dislocazione (Giardino III).

Il tipo di frattura, il grado di dislocazione e l’età del paziente sono fattori importanti che determinano il trattamento.
Le fratture del collo femorale impattate in valgo (Giardino I) sono relativamente stabili e sono spesso trattate in modo conservativo (anche in base all’esperienza/preferenza del chirurgo). In una strategia conservativa, il rischio di lussazione secondaria deve sempre essere preso in considerazione.
Nel trattamento chirurgico, si può scegliere tra la fissazione mediante osteosintesi (una combinazione piastra-vite o viti isolate) o la sostituzione protesica dell’articolazione dell’anca (protesi testa-collo, protesi totale dell’anca).

Necrosi vascolare

Una complicazione nota delle fratture del collo del femore è la necrosi avascolare (AVN) della testa del femore. Il danno traumatico alle arterie di alimentazione causerà l’osteonecrosi.
La forma non traumatica di AVN può avere molte cause, tra cui disturbi ematologici (come la talassemia e la falcemia), l’uso cronico di corticosteroidi e l’insufficienza renale cronica.
Caratteristiche radiologiche di AVN della testa femorale (fig. 23/24):

• stadio I: osteopenia normale/moderata come segno di riassorbimento osseo
• stadio II: quadro misto di osteopenia/sclerosi e/o cisti subcondrali
• stadio III: segno della mezzaluna (lucidità subcondrale lineare) e/o collasso corticale
• stadio IV: osteoartrite secondaria dell’articolazione dell’anca

Nota: Le immagini radiografiche possono sembrare normali nella fase iniziale. A questo punto, le anomalie possono essere visibili sulla risonanza magnetica (questa procedura non sarà discussa in questo corso).

Figura 23. Stadi della necrosi avascolare (AVN) su una radiografia dell’anca. Nota: nello stadio I, la radiografia dell’anca può sembrare completamente normale.

Figura 24. Immagine AP dell’anca destra. Necrosi avascolare della testa del femore destro; quadro misto di sclerosi e lucidità subcondrali, associato a collasso corticale della testa del femore (= stadio III).

Frattura acetabolare

Le fratture acetabolari sono di solito causate da traumi ad alta energia.
La classificazione esatta delle fratture acetabolari è complessa (è necessaria la TAC!) e non sarà discussa ulteriormente qui. Approssimativamente, si fa una distinzione tra fratture dell’acetabolo posteriore e anteriore. La dislocazione o l’irregolarità della superficie articolare porteranno alla fine a un’osteoartrite precoce (il rischio di osteoartrite dipende molto dal tipo di frattura acetabolare).
Caratteristiche di una frattura acetabolare su una radiografia del bacino/anca (fig. 25/26):

• distruzione della linea iliopettinea/linea iliopubica
• distruzione della linea ilioischiale
• distruzione o asimmetria (rispetto al lato controlaterale) della configurazione a goccia
• distruzione delle linee della parete anteriore/posteriore

Figura 25. Immagine AP dell’anca destra. Frattura acetabolare a destra con interruzione/interruzione della linea iliopettinea e della linea ilioischiatica. La freccia bianca indica un frammento osseo sporgente.

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Figura 26. TAC di frattura acetabolare in direzione coronale (paziente di fig. 25). Si noti che il numero di linee di frattura è molto più alto di quanto suggerisca la radiografia del bacino.

Lussione dell’anca

Le lussazioni dell’anca sono rare e sono solitamente causate da un trauma ad alta energia. Un meccanismo comune è la cosiddetta “frattura del cruscotto”; un automobilista colpisce un ginocchio flesso contro il cruscotto. Oltre a una lussazione posteriore dell’anca, c’è spesso anche una frattura dell’acetabolo posteriore.
In quasi tutti i casi (90%) c’è una lussazione posteriore dell’anca.
Caratteristiche radiologiche della lussazione posteriore dell’anca (fig. 27):

• la testa femorale è posteriore e superiore all’acetabolo
• il grande trocantere è spesso proiettato libero (come risultato della rotazione interna del femore)
• la testa femorale è un po’ più piccola rispetto al lato controlaterale perché è più vicina al piatto (fattore di amplificazione inferiore con raggi X divergenti)

L’anca lussata deve essere riposizionata il prima possibile; Una lussazione prolungata dell’anca aumenta il rischio di un’eventuale necrosi avascolare della testa del femore.

Figura 27. Lussazione posteriore dell’anca.

Coxarthrosis

L’osteoartrite è una malattia complessa caratterizzata da sinovite, usura della cartilagine, formazione ossea reattiva (osteofiti) e anomalie subcondrali. È associata a una diversità di sintomi. I pazienti possono lamentare un dolore progressivo dipendente dal carico e/o una ridotta funzionalità dell’anca. L’osteoartrite dell’anca è definita coxartrosi.
L’osteoartrite può essere primaria senza una causa evidente identificabile. L’osteoartrite secondaria si sviluppa dopo, per esempio, una frattura.
Le caratteristiche radiologiche dell’osteoartrite (fig. 28):

• Riduzione dello spazio articolare secondaria alla perdita di cartilagine
• Sclerosi subcondrale (aumento della produzione ossea secondaria all’aumento della pressione con la perdita di cartilagine)
• Formazione di osteofiti (esostosi ossee che cercano di aumentare la superficie articolare)
• Cisti subcondrali (secondarie a microfratture dell’osso subcondrale e pressione del liquido sinoviale).

Figura 28. Immagine AP dell’anca destra con osteoartrite

Artroplastica d’anca

Una protesi d’anca è un’opzione di trattamento per l’osteoartrite invalidante. Nella maggior parte dei casi, vengono sostituiti sia l’acetabolo che il femore – l’artroplastica totale dell’anca (PTA). Si può optare sia per la PTA cementata che per la PTA non cementata.
Se la frattura è nel collo del femore, e se il paziente è anziano (e l’aspettativa di vita è limitata), una sostituzione testa-collo può essere sufficiente – l’emiartroplastica (HAP). Nella HAP, solo la testa femorale viene rimossa e l’acetabolo viene conservato. Vedi figura 29.

Figura 29. Artroplastica totale dell’anca (PTA) contro emiartroplastica (HAP).

Lussazione dell’artroplastica d’anca

Una potenziale complicazione dell’artroplastica d’anca è la lussazione (fig. 30). Come in un’anca normale, la maggior parte delle protesi d’anca lusserà verso la parte posteriore (vedere anche la sezione “Lussazione dell’anca”). Questo può verificarsi quando ci si alza da una sedia bassa, si fanno movimenti rotatori o si indossano le scarpe.
Con un leggero rilassamento muscolare, l’anca può solitamente essere riposizionata. In caso contrario, si può optare per il riposizionamento sotto anestesia.
Se le lussazioni dell’anca si ripresentano, si può considerare di ripetere l’intervento per rivedere l’artroplastica dell’anca.

Figura 30. Immagine AP e assiolaterale dell’anca sinistra. C’è una lussazione posteriore dell’artroplastica totale dell’anca (PTA), dove la testa è posteriore e superiore al cotile.

Scarico/Infezione dell’artroplastica dell’anca

Nonostante tutte le precauzioni, una protesi può infettarsi. I sintomi dei pazienti possono essere vaghi e difficili da interpretare.
L’infezione può manifestarsi come allentamento della protesi.
Caratteristiche della mobilizzazione della protesi sulla radiografia dell’anca:

• zona lucida di > 2 mm che circonda il materiale protesico
• migrazione della protesi

Caratteristiche dell’infezione della protesi dell’anca sulla radiografia dell’anca (fig. 31):

• vago riassorbimento osseo periprotesico
• distruzione ossea irregolare e reazione periostale

Figura 31. Immagine AP di un’emiartroplastica cementata (HAP). Il vago riassorbimento osseo periprotesico e la reazione periostale suggeriscono un’infezione dell’HAP. L’immagine a destra è la prima immagine postoperatoria dopo il posizionamento dell’HAP senza ancora segni di infezione.

Nota: le infezioni di basso grado possono avere radiografie normali o simulare il distacco.
Tutte le caratteristiche di cui sopra possono essere molto sottili, quindi una valutazione approfondita degli esami precedenti è essenziale.
Nel caso di un’infezione grave, la protesi deve essere rimossa e l’anca viene lasciata senza testa e collo; la cosiddetta situazione girdlestone.

Frattura periprotesica

Una frattura può avvenire in qualsiasi tipo di protesi. Di solito si tratta di fratture traumatiche (fig. 32). Una frattura può anche svilupparsi durante un intervento chirurgico (per esempio in un osso debole e osteoporotico), ma questo è molto più raro.
A seconda del tipo di frattura, si può optare per un intervento chirurgico o meno.

Figura 32. Frattura periprotesica traumatica a livello dello stelo della protesi totale d’anca.

Fonti

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007
• N. Raby et al. Incidente & Radiologia d’urgenza – Una guida di sopravvivenza. 2005.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8a edizione)
• Seung-Jae Lim, MD, Yoon-Soo Park, MD. Plain Radiography of the Hip: A Review of Radiographic Techniques and Image Features. Hip&Pelvis 2015.
• L. Cerezal et al. Anatomia, biomeccanica, imaging e gestione delle lesioni del legamento del teres. Radiographics 2010

Author

Text & Image editing:

• drs. A van der Plas (radiologo MSK Maastricht UMC+)

20/12/2017 (tradotto in inglese: 19/03/2018)