Nel settembre 2017, il Dipartimento degli Affari dei Veterani ha concesso agli infermieri il diritto di trattare i pazienti senza la supervisione di un medico negli ospedali e nelle cliniche VA di tutto il paese. Secondo questa regola, gli infermieri che lavorano presso i siti VA sono autorizzati “a praticare nella misura massima della loro istruzione, formazione e certificazione, senza la supervisione clinica o la collaborazione obbligatoria dei medici.”
Mentre la maggior parte dei siti VA ha implementato ciò che il VA chiama “piena autorità di pratica” per gli infermieri, circa il 10% ha scelto di mantenere la supervisione del medico. Ma il 31 ottobre 2019, il VA ha chiarito che questa resistenza all’indipendenza degli infermieri praticanti era inaccettabile. Un memorandum è stato inviato a tutti i siti VA che impongono l’immediata conformità, anche in quei centri in cui la maggioranza dei medici ha votato per opporsi alla pratica indipendente degli infermieri.
Uno di quei centri è a Palo Alto, in California, dove lo staff medico ha votato tre volte separate sulla questione. Il primo voto si è verificato in una riunione di tutto il personale nell’ottobre 2017, con i medici che hanno scelto di mantenere la supervisione dei medici infermieri.
Secondo i medici di Palo Alto, l’amministrazione dell’ospedale non era soddisfatta del voto iniziale. “Il capo del personale ha convocato una seconda riunione urgente per chiederci di rivotare, senza nemmeno dirci i risultati della prima votazione”, dice un medico del personale, parlando in forma anonima perché teme ritorsioni.
Nell’aprile 2018, il VA ha inviato un memo alla struttura di Palo Alto chiedendo un “riesame della concessione della piena autorità di pratica agli APRN.” Per preparare il voto, il VA ha inviato l’infermiera capo Penny Jensen a Palo Alto per affrontare le preoccupazioni dei membri dello staff medico. Dopo la sessione educativa, lo staff medico ha nuovamente votato per mantenere la supervisione del medico per la terza volta.
Ora i medici del sito di Palo Alto non hanno altra scelta che accettare l’indipendenza degli infermieri. Molti sono scoraggiati dal mandato, che credono non rispetti i desideri e il giudizio dello staff medico. Ho parlato con un medico che è stato nello staff del VA di Palo Alto per oltre cinque anni e ora sta pensando di lasciare il sistema VA. Parlando in forma anonima perché teme una punizione, il medico mi ha detto che si sente maltrattato dal VA. “Ci trattano male, ma poi usano la scusa della carenza di medici per giustificare l’indipendenza degli infermieri.”
Anche i medici del VA di San Antonio hanno votato due volte contro l’indipendenza degli infermieri. Secondo i medici dello staff, il direttore operativo ha ignorato il voto dello staff medico. Citando un “mandato federale”, l’amministratore delegato ha concesso unilateralmente ai medici infermieri di far parte dello staff medico e ha richiesto al capo dello staff medico di entrare in mediazione con gli infermieri.
Un medico che era coinvolto nel processo ha detto che la mediazione “è stata un’esperienza terribile”. Parlando in modo anonimo perché teme ripercussioni dall’amministrazione, mi ha detto che gli infermieri si sono sentiti “personalmente insultati” da una presentazione durante la mediazione che ha confrontato le statistiche sulla formazione degli infermieri con la formazione dei medici. Dice che la presentazione è stata “sgarbatamente interrotta e spenta” e che il mediatore esterno ha permesso l’interferenza nonostante l’obiezione quasi unanime dei medici.
La maggior parte dei medici crede che permettere ai medici infermieri di curare i veterani senza la supervisione di un medico sia una cattiva idea. Nel luglio 2016, un gruppo di quasi 100 grandi gruppi di medici ha firmato una lettera chiedendo al VA di riconsiderare la sua posizione sull’indipendenza degli infermieri. Invece, hanno esortato il VA a concentrarsi sulla cura basata sul team con infermieri e medici che lavorano insieme per fornire cure mediche ottimali per i veterani.
Gli infermieri non sono autorizzati a praticare indipendentemente in più della metà degli stati della nazione. I gruppi di medici fanno notare che scavalcando la legge statale, il VA sta offrendo ai veterani uno standard di cura diverso da quello ricevuto dai pazienti civili. I medici si allenano per un minimo di 15.000 ore prima di essere autorizzati a trattare i pazienti in modo indipendente, mentre gli infermieri praticanti ricevono da 500 a 1.500 ore cliniche.
Mentre gli infermieri praticanti possono offrire cure eccellenti come parte di una squadra che segue i protocolli, non ci sono prove che la pratica indipendente sia sicura ed efficace per i pazienti. Anche il VA’s own evidence brief, pubblicato nel 2014, ha riferito che gli studi sulla qualità delle cure fornite da infermieri avanzati erano insufficienti per trarre conclusioni sulla sicurezza e l’efficacia di questi fornitori di cure.
Consentendo l’indipendenza degli infermieri, il VA sta ignorando i desideri degli americani, che dicono di volere cure guidate da medici. Un sondaggio del 2012 dell’American Medical Association ha rilevato che “quattro pazienti su cinque … preferiscono che un medico abbia la responsabilità primaria di guidare e coordinare le loro cure mediche, e il 78% dei pazienti concorda sul fatto che gli infermieri praticanti non dovrebbero essere autorizzati a gestire i propri studi medici senza il coinvolgimento del medico.”
Jacob Ryan è uno di questi pazienti. Il veterano di 38 anni mi ha detto che era preoccupato per le cure che ha ricevuto da un infermiere professionista senza supervisione al Palo Alto VA. “Sono stato sottoposto a diversi esami del sangue non necessari che non avevano alcuna indicazione, compreso un test di screening della prostata”. Lo screening della prostata non è raccomandato per i giovani uomini senza storia familiare di cancro alla prostata.
Ryan dice anche che si è sentito trattato “da un algoritmo o un protocollo di stampaggio,” piuttosto che ricevere la cura personalizzata che crede che tutti i veterani meritino. “La nostra popolazione di veterani è una delle più a rischio nella nostra nazione. Meritano il più alto livello di assistenza guidata dal medico. Invece, questa direttiva crea un sistema sanitario a due livelli per soldati, marinai, aviatori e marines che hanno combattuto per dare e mantenere la libertà del nostro paese.”
Piuttosto che permettere agli infermieri di curare indipendentemente i pazienti, gruppi medici come l’American Academy of Family Physicians sostengono invece cambiamenti politici come permettere ai medici di famiglia civili di fornire assistenza primaria ai veterani. Un altro suggerimento politico è quello di fornire ai medici civili che trattano i veterani la stessa protezione contro le negligenze che i medici VA – e gli infermieri – ricevono sotto il Federal Tort Claims Act.
Mentre il VA sostiene che permettere agli infermieri di trattare i pazienti in modo indipendente aumenterà l’accesso alle cure per i veterani, la qualità di queste cure non è chiara. Inoltre, i costi potrebbero aumentare, dato che gli studi dimostrano che gli infermieri ordinano più test di imaging, eseguono più biopsie della pelle non necessarie, hanno una qualità più scadente dei referti, prescrivono più farmaci e utilizzano più risorse sanitarie rispetto ai medici.
I nostri veterani meritano la gratitudine della nazione per il loro servizio, compreso l’accesso a un’assistenza sanitaria di alta qualità. Ora, gli infermieri praticanti forniranno assistenza ai nostri veterani, senza la supervisione di un medico – che ai veterani piaccia o no.
Rebekah Bernard, MD, è un medico di famiglia a Fort Myers, Florida, e presidente di Physicians for Patient Protection.