Presentazione del caso
Una donna di 29 anni si presenta al pronto soccorso dopo un episodio pre-sincopale avvenuto mentre faceva la doccia. È stata male per circa due settimane con una malattia simile all’influenza che è progredita in tosse. Ha sviluppato un’eruzione cutanea circa una settimana prima della sua presentazione. L’eruzione è diventata eritematosa e confluente sul torso e sugli arti (Figura 1a). L’eritema è costellato di piccole pustole.
La paziente è febbrile e malata ma ha un livello di coscienza normale. Si nota una conta dei neutrofili marcatamente elevata di 18,0×109 cellule/L (range normale, da 2,0×109 a 7,0×109 cellule/L). Altri parametri del sangue sono normali.
La donna ha subito una tiroidectomia per cancro alla tiroide due settimane prima e si sta riprendendo bene. I suoi farmaci regolari sono tiroxina e integratori di calcio. Mentre non stava bene con la malattia simil-influenzale, dice di aver preso un ciclo di antibiotici e di aver iniziato uno sciroppo per la tosse produttiva nell’ultima settimana.
È ricoverata in ospedale per indagini e trattamento. L’eruzione cutanea inizia a desquamarsi durante il ricovero (Figura 1b).
Diagnosi differenziale
Le condizioni da considerare tra le diagnosi differenziali sono le seguenti.
- Dermatite allergica da contatto. La dermatite allergica da contatto è tipicamente caratterizzata da eruzioni eritematose ben delimitate e intensamente prurito. La reazione può essere a chiazze o diffusa per gli allergeni che vengono applicati su una vasta area. Vescicole e vesciche si verificano frequentemente nella dermatite da contatto (Figura 2), ma le pustole non sono tipicamente una caratteristica. I pazienti hanno prurito ma non stanno male e non ci sono cambiamenti nell’emocromo. Non è probabile che sia la diagnosi per il paziente del caso, che non aveva una storia di contatto con un nuovo agente topico.
- Follicolite. Questa è la classica eruzione che causa pustole diffuse (Figura 3). La follicolite è più spesso un’infezione da Staphylococcus aureus. Può essere causata da altri agenti, compresi gli organismi Pityrosporum e Pseudomonas, ma di solito non come evento acuto. Le pustole sono di solito lesioni individuali, non si verificano su un ampio sfondo di eritema, e il paziente sta bene, è afebrile e non ha neutrofilia. I tamponi restituiscono tipicamente lo Staphylococcus aureus. Una follicolite sterile caratterizzata da eosinofili può verificarsi anche in pazienti con malattia da HIV.
- Reazione alla droga con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS). Conosciuta anche come sindrome da ipersensibilità ai farmaci, questa è una reazione rara e grave a un farmaco. A differenza di altre reazioni ai farmaci, la DRESS si sviluppa da due a otto settimane dopo l’inizio del farmaco causale. I farmaci più comunemente associati sono antiepilettici, allopurinolo, olanzapina e sulfamidici. I pazienti che hanno la DRESS si presentano con febbre, eruzione morbilliforme, linfoadenopatia e infiammazione di uno o più organi principali. Inoltre, sono spesso presenti anomalie ematologiche che includono eosinofilia, linfociti atipici, trombocitopenia e anemia. L’eruzione cutanea nei pazienti con DRESS ha una morfologia variabile e può includere lesioni bersaglio e pustole. Per il paziente del caso, questa diagnosi non era probabile perché i suoi eosinofili non erano squilibrati, non c’era evidenza di coinvolgimento di organi importanti, e ha sviluppato l’eruzione meno di una settimana dopo aver iniziato gli antibiotici e lo sciroppo per la tosse.
- Sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN). SJS e TEN sono emergenze dermatologiche. Entrambe iniziano con febbre e un’eruzione eritematosa acuta che progredisce fino alla formazione di vesciche. Nei pazienti con la TEN c’è anche la desquamazione di ampie aree di pelle. La SJS è più comunemente scatenata dall’herpes simplex e dal Mycoplasma pneumoniae. La TEN è più comunemente secondaria ai farmaci, e le cause più comuni sono gli antiepilettici, i sulfamidici, l’allopurinolo e i FANS. L’eruzione cutanea è caratterizzata dal coinvolgimento della mucosa della bocca, della vagina, del retto e degli occhi. La pelle è acutamente eritematosa e dolorosa.
- Psoriasi pustolosa. Questa è una rara forma esantematica acuta di psoriasi caratterizzata da un’eruzione eritematosa costellata di pustole sterili (figure 4a e b). La pelle è moderatamente dolorosa. I pazienti non sono acutamente indisposti ma possono avere febbre e rigori dovuti alla perdita della termoregolazione. Può essere presente una moderata neutrofilia. Circa il 10% dei pazienti che sviluppano la psoriasi pustolosa hanno un background di psoriasi cronica. La psoriasi pustolosa è scatenata dall’improvvisa sospensione dei corticosteroidi, dai farmaci (litio, aspirina, indometacina) o dalle infezioni.
- Pustola eritematosa acuta generalizzata (AGEP). Questa è la diagnosi corretta. L’AGEP è un’eruzione cutanea non comune caratterizzata dal rapido sviluppo di un’eruzione eritematosa con pustole sterili superficiali. L’eruzione inizia tipicamente intorno al viso ma diventa diffusa, ed è peggiore nelle pieghe della pelle. L’AGEP è secondaria ai farmaci nel 90% dei casi, e le cause più comuni sono i beta-lattamici, le tetracicline, i sulfamidici e gli agenti antifungini. Tuttavia, la folcodina, che si trova in alcuni sciroppi per la tosse, è stata implicata.1,2 Questo era l’agente responsabile in questo caso. Le infezioni virali sono implicate nei bambini. L’eruzione cutanea inizia tipicamente da due a quattro giorni dopo l’esposizione all’agente causale. I pazienti sono tipicamente molto malati e febbrili con una conta dei globuli bianchi molto alta, che è più alta di quella che ci si aspetterebbe da un’infezione batterica.
Indagini
L’AGEP è diagnosticata sulla base dell’anamnesi, delle caratteristiche dell’eruzione, dell’aumento della conta dei neutrofili e della biopsia della pelle. Un campione di biopsia coerente con l’AGEP dimostra pustole sterili piene di neutrofili, come nel caso di questo paziente. È anche importante identificare il farmaco o il virus causale. Il patch test può essere eseguito per identificare il farmaco responsabile, ma di solito può essere dedotto a causa del breve tempo tra l’esposizione e lo sviluppo dell’eruzione cutanea.
La psoriasi pustolosa può essere molto difficile da differenziare dall’AGEP perché le caratteristiche cliniche e bioptiche sono simili, come è successo in questo paziente. La differenziazione risiede nell’anamnesi precedente dei farmaci e della malattia.
Gestione
Il primo e più importante passo della gestione dell’AGEP è la sospensione del farmaco responsabile. Poiché l’AGEP può essere precipitata da farmaci da banco, è importante chiedere di questi in particolare. Il prednisone può essere iniziato per accelerare la risoluzione, ma l’eruzione si risolverà spontaneamente una volta che il farmaco incriminato è cessato, in circa 10 giorni. La gestione di supporto è indicata per alleviare i sintomi, ed è realizzata attraverso l’uso di unguenti emulsionanti, unguenti corticosteroidi topici, impacchi umidi e antistaminici orali.
Outcome
Le condizioni della paziente sono migliorate con prednisone 0,5 mg/kg/giorno, unguento topico al betametasone dipropionato e unguento emulsionante più antistaminici orali. È stata dimessa bene a casa dopo cinque giorni.