Tweak That Toric IOL

Bene, non è andata come previsto. E adesso?

Succede anche al miglior chirurgo dopo l’intervento più ben calcolato e perfettamente eseguito: la sorpresa post-operatoria della IOL torica. Le fonti più comuni di sorpresa refrattiva torica includono un calcolo errato preoperatorio della grandezza refrattiva, pseudoastigmatismo, calcolo errato della posizione effettiva della lente in occhi con lunghezze assiali inferiori a 22,5 mm, malposizionamento della IOL torica e fonti non corneali di astigmatismo.

Quando l’errore refrattivo residuo indica che c’è un cilindro o che il cilindro è fuori dalle aspettative, è importante indagare la causa. Iniziare con un esame approfondito della superficie corneale e ripetere la topografia e la biometria. Seguire con un esame dilatato e una tomografia a coerenza ottica per esaminare il posizionamento della lente e la macula.

Una volta identificata la causa, le opzioni possono essere esplorate e si può ancora ottenere un ottimo risultato chirurgico e la soddisfazione del paziente.

OPTIMIZZARE LA SUPERFICIE CORNEALE

Lo pseudoastigmatismo può essere causato da qualsiasi irregolarità della superficie oculare, compresa la malattia dell’occhio secco, lo pterigio, la distrofia della membrana epiteliale di base (EBMD) e la degenerazione nodulare di Salzmann. È importante identificare e trattare aggressivamente queste condizioni al fine di mitigare qualsiasi possibile cambiamento risultante nell’errore refrattivo che può essere reversibile (Figura 1).

Le gocce postoperatorie sono note per causare secchezza della superficie oculare, soprattutto nei pazienti che avevano una preesistente malattia della superficie oculare.1-3 Per il trattamento di questa secchezza, il medico può considerare l’occlusione puntale, steroidi topici senza conservanti, lifitegrast soluzione oftalmica al 5% (Xiidra, Shire), emulsione oftalmica di ciclosporina 0.05% (Restasis, Allergan), uno steroide topico a basso dosaggio come il loteprednol etabonato sospensione oftalmica 0,5% (Lotemax, Bausch + Lomb), un’integrazione orale di acidi grassi omega-3, e scrub palpebrali e impacchi caldi come appropriato.4 L’uso della membrana amniotica può anche essere considerato in questi casi per massimizzare la salute della cornea.

Se il paziente ha uno pterigio, considerare la sua rimozione prima di decidere su qualsiasi miglioramento, sapendo che questo è un problema progressivo che può cambiare l’errore refrattivo del paziente in futuro.5-7Nelle anomalie della superficie corneale come l’EBMD o la degenerazione nodulare di Salzmann, la lubrificazione aggressiva o altri farmaci oculari potrebbero non migliorare la superficie, nel qual caso si dovrebbe considerare l’esecuzione di una cheratectomia lamellare. Ricordarsi di cercare la sottile EBMD, che è più facile da individuare all’esame con la lampada a fessura cercando una colorazione negativa con il filtro blu cobalto (Figura 2).

Se questo ancora non l’ha risolto

Una volta che abbiamo eliminato qualsiasi fonte di pseudoastigmatismo, confermato che non c’è una malattia maculare, e fatto in modo che la IOL non sia inclinata, è il momento di considerare le opzioni chirurgiche per la correzione della sorpresa refrattiva del paziente.

Per i pazienti che hanno meno di 1,25 D di astigmatismo residuo, un’incisione corneale o limbale rilassante (LRI) o il riallineamento della IOL possono essere considerati per coloro che hanno una IOL torica premium disallineata.8 Per i pazienti che hanno più di 1,50 D di astigmatismo residuo, il riallineamento, lo scambio di IOL o la correzione laser della visione possono essere considerati.8 Un analizzatore online dei risultati torici (www.astigmatismfix.com) sviluppato da John Berdahl, MD, e David R. Hardten, MD, può aiutare a determinare se la rotazione di una lente disallineata migliorerebbe la refrazione residua del paziente e, in tal caso, quanto ruotare la lente.

Come esempio: Un paziente si è presentato alla sua visita postoperatoria di 1 mese dopo l’estrazione della cataratta con l’impianto di una IOL torica a camera posteriore. La sua acuità visiva a distanza non corretta (UDVA) nell’occhio operato era 20/60+. Il paziente aveva una rifrazione manifesta residua di -0.75 +1.50 X 150. Era stato impiantato con un 19,00 D T4 AcrySof IQ Toric IOL (Alcon) a 175°. All’esame dilatativo, la IOL torica è stata notata essere allineata a 033°. Dopo aver valutato il paziente (Figura 3) e aver utilizzato il suddetto Toric Results Analyzer (Figura 4), è stato deciso che la rotazione della lente del paziente era l’approccio ottimale per affrontare il disallineamento. A 1 settimana dopo la rotazione della IOL, l’UDVA del paziente era 20/20 nell’occhio operato con una rifrazione di -0,25 D sphere.

Incisioni distensive corneali o LRI possono essere utilizzate per correggere l’astigmatismo misto residuo, che può esistere sia come una sottocorrezione che una sovracorrezione dell’errore refrattivo originale del paziente. La scelta se creare nuove LRI, piuttosto che aprire le LRI esistenti, dipende esclusivamente dall’errore refrattivo attuale. Se l’asse del cilindro del paziente si è capovolto, le LRI possono effettivamente compromettere la qualità della visione del paziente.

Se la correzione laser della visione è giustificata, è importante aspettare almeno 2 o 3 mesi dopo l’intervento di cataratta per permettere alle ferite di guarire e alle LRI di sistemarsi. Prima di eseguire la correzione laser della visione, è una buona idea eseguire la capsulotomia posteriore Nd:YAG.

GIVE UP AND TRYAIN?

Quando è il momento di cambiare la IOL del paziente? Questo dovrebbe essere considerato se il paziente sta sperimentando una scarsa qualità della visione, disfotopsia negativa, o altri problemi legati alla IOL. La sostituzione può essere giustificata se l’astigmatismo residuo o l’equivalente sferico del paziente è fuori di più di 1,25 D. La sostituzione dovrebbe essere considerata anche nei pazienti che non sono buoni candidati per le LRI o per la correzione laser della visione.

Assicurarsi di prendere tutte le misure appropriate per ridurre qualsiasi possibile causa di pseudoastigmatismo prima della chirurgia di revisione. Prendersi il tempo necessario per affrontare le irregolarità corneali e le malattie della superficie oculare può evitare un’ulteriore frustrazione del paziente e il tempo della sedia postoperatoria. Quando ci sono altre cause di astigmatismo residuo nel paziente con IOL toriche, valutare le migliori opzioni del paziente per la correzione e, alla fine, la soddisfazione del paziente e la visione ottimale sono ancora ottenibili.