Tubercolosi in gravidanza: A Review

Abstract

La tubercolosi (TB) è stata dichiarata un’emergenza di salute pubblica dall’OMS nel 2005. La malattia contribuisce significativamente alla mortalità materna ed è tra le tre principali cause di morte tra le donne di età compresa tra i 15 e i 45 anni nelle aree ad alto rischio. L’incidenza esatta della tubercolosi in gravidanza, anche se non è immediatamente disponibile, dovrebbe essere alta come nella popolazione generale. La diagnosi di tubercolosi in gravidanza può essere difficile, poiché i sintomi possono essere inizialmente attribuiti alla gravidanza e il normale aumento di peso in gravidanza può temporaneamente mascherare la perdita di peso associata. Le complicazioni ostetriche della TB includono aborto spontaneo, utero piccolo per data, travaglio pretermine, basso peso alla nascita e aumento della mortalità neonatale. La TB congenita, anche se rara, è associata ad un’alta mortalità perinatale. Rifampicina, INH ed etambutolo sono i farmaci di prima linea, mentre l’uso della pirazinamide in gravidanza sta guadagnando popolarità. La terapia preventiva con isoniazide è un’innovazione dell’OMS volta a ridurre l’infezione nelle donne incinte HIV positive. I bambini nati da queste madri dovrebbero essere avviati alla profilassi con INH per sei mesi, dopo di che vengono vaccinati con BCG se risultano negativi. Un controllo di successo della TBC richiede migliori condizioni di vita, illuminazione pubblica, prevenzione primaria dell’HIV/AIDS e vaccinazione BCG.

1. Introduzione

Si ritiene che la tubercolosi (TB) sia vecchia quasi quanto la storia umana. Tracce di essa nelle mummie egiziane risalgono a circa 7000 anni fa, quando fu descritta da Ippocrate con il nome di ftide. È stata dichiarata un’emergenza di salute pubblica nella regione africana nel 2005 e da allora continua ad essere una delle principali cause di disabilità e morte. Circa 9,4 milioni di nuovi casi di tubercolosi sono stati diagnosticati nel solo 2009 e 1,7 milioni di persone sarebbero morte per la malattia nello stesso anno, il che significa circa 4700 morti al giorno.

Circa un terzo della popolazione mondiale (stimata in circa 1,75 miliardi) è infettata dal bacillo tubercolare. Ben il 75% degli individui affetti da TBC si trova nella fascia di età economicamente produttiva tra i 15 e i 54 anni. Questo compromette significativamente lo sviluppo socioeconomico, perpetuando così il ciclo della povertà.

La tubercolosi è in aumento insieme all’HIV/AIDS. Questo perché le persone con HIV/AIDS, il cui sistema immunitario è indebolito, hanno un rischio 20-37 volte maggiore di sviluppare una malattia progressiva rispetto agli individui HIV-negativi.

2. Microbiologia della tubercolosi

Mycobacterium tuberculosis, un bacillo aerobico, non sporigeno e non motile, è uno dei cinque membri del complesso Mycobacterium tuberculosis, gli altri sono M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum, e M. microti, sebbene M. tuberculosis sia il principale patogeno umano. Appartiene alla famiglia delle Mycobacteriaceae. Altre specie di Mycobacterium che possono infettare l’uomo includono Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare, e M. scrofulaceum.

3. Fisiopatologia

La tubercolosi colpisce quasi tutti gli organi del corpo, ma la sede abituale della malattia sono i polmoni, che rappresentano più dell’80% dei casi di tubercolosi. Il modello dell’infezione nei pazienti HIV positivi può, tuttavia, essere diverso, con tendenze crescenti verso la diffusione extrapolmonare.

Quasi tutte le infezioni da tubercolosi sono causate dall’inalazione di particelle infettive aerosolizzate da tosse, starnuti, conversazione o manipolazione di tessuti infetti. Altre modalità di trasmissione possono, tuttavia, includere l’ingestione di latte non pastorizzato e l’impianto diretto attraverso l’abrasione della pelle o la congiuntiva. Le particelle di tubercolosi aerosolizzate con dimensioni comprese tra 1 e 5 um vengono trasportate negli spazi aerei terminali delle zone ad alto flusso d’aria, dove avviene la moltiplicazione del tubercolo. In seguito alla fagocitosi da parte dei macrofagi polmonari, può iniziare una reazione granulomatosa, insieme ai linfonodi regionali, formando così il focus di Ghon. I bacilli rimangono in uno stato di quiescenza all’interno del Ghon’s focus, da dove possono in seguito riattivarsi.

4. Tubercolosi in gravidanza

L’ampia gamma di opinioni dei medici sulla tubercolosi in gravidanza riflette semplicemente il significato di salute pubblica della condizione. È meglio descritta come una spada a doppio taglio, una lama è l’effetto della tubercolosi sulla gravidanza e il modello di crescita del neonato, mentre l’altra è l’effetto della gravidanza sulla progressione della tubercolosi.

La tubercolosi non solo rappresenta una parte significativa dell’onere globale della malattia, ma è anche un contributo significativo alla mortalità materna, con la malattia che è tra le tre principali cause di morte tra le donne di 15-45 anni.

L’esatta incidenza della tubercolosi in gravidanza non è facilmente disponibile in molti paesi a causa di molti fattori di confusione. Tuttavia, ci si aspetta che l’incidenza della tubercolosi tra le donne incinte sia alta come nella popolazione generale, con un’incidenza forse maggiore nei paesi in via di sviluppo.

Un precedente studio di Schaefer ha riportato un tasso di nuovi casi di 18-29/100.000 in gravidanza, che era simile al 19-39/100.000 riportato per la città di New York. Un recente studio del Regno Unito, tuttavia, ha citato un’incidenza di 4,2 per 100.000 maternità, che può essere un riflesso dell’attuale caduta globale dell’incidenza della malattia. Effetti della gravidanza sulla tubercolosi

I ricercatori fin dai tempi di Ippocrate hanno espresso le loro preoccupazioni per gli effetti negativi che la gravidanza può avere sulla tubercolosi preesistente. Si credeva che le cavità polmonari derivanti dalla tubercolosi collassassero a causa dell’aumento della pressione intra-addominale associata alla gravidanza. Questa credenza era molto diffusa fino all’inizio del XIV secolo! Infatti, un medico tedesco raccomandava alle giovani donne affette da TBC di sposarsi e rimanere incinte per rallentare la progressione della malattia. Questo è stato praticato in molte aree fino al XIX secolo, mentre all’inizio del XX secolo, l’aborto indotto è stato raccomandato per queste donne. Ricercatori come Hedvall e Schaefer, tuttavia, non hanno dimostrato alcun beneficio netto o effetto negativo della gravidanza sulla progressione della TB. Gravidanze frequenti e consecutive possono, tuttavia, avere un effetto negativo, in quanto possono promuovere la recrudescenza o la riattivazione della tubercolosi latente.

È, tuttavia, importante notare che la diagnosi di tubercolosi in gravidanza può essere più difficile, in quanto i sintomi possono essere inizialmente attribuiti alla gravidanza. La perdita di peso associata alla malattia può anche essere temporaneamente mascherata dal normale aumento di peso in gravidanza.

6. Effetti della tubercolosi sulla gravidanza

Gli effetti della tubercolosi sulla gravidanza possono essere influenzati da molti fattori, tra cui la gravità della malattia, il grado di avanzamento della gravidanza al momento della diagnosi, la presenza di diffusione extrapolmonare, la coinfezione da HIV e il trattamento istituito.

La prognosi peggiore si registra nelle donne in cui viene fatta una diagnosi di malattia avanzata nel puerperio e in quelle con coinfezione da HIV. La mancata osservanza del trattamento peggiora anche la prognosi.

Altre complicazioni ostetriche che sono state riportate in queste donne includono un tasso più elevato di aborto spontaneo, utero piccolo per la data, e l’aumento di peso subottimale in gravidanza. Altri includono il travaglio pretermine, il basso peso alla nascita e l’aumento della mortalità neonatale. La diagnosi tardiva è un fattore indipendente, che può aumentare la morbilità ostetrica di circa quattro volte, mentre il rischio di travaglio pretermine può essere aumentato di nove volte .

7. Tubercolosi e il neonato

La tubercolosi congenita è una rara complicazione dell’infezione tubercolare in utero, mentre il rischio di trasmissione postnatale è significativamente più alto . La tubercolosi congenita può essere il risultato di una diffusione ematogena attraverso la vena ombelicale al fegato fetale o per ingestione e aspirazione di liquido amniotico infetto. Un focus primario si sviluppa successivamente nel fegato, con coinvolgimento dei linfonodi peri-portali. I bacilli tubercolari infettano i polmoni secondariamente, a differenza degli adulti dove oltre l’80% delle infezioni primarie si verifica nei polmoni.

La tubercolosi congeniale può essere difficile da distinguere da altre infezioni neonatali o congenite da cui possono sorgere sintomi simili nella seconda o terza settimana di vita. Questi sintomi includono epato-splenomegalia, difficoltà respiratorie, febbre e linfoadenopatia. Possono essere presenti anche anomalie radiografiche, ma queste appaiono generalmente più tardi. La diagnosi di tubercolosi neonatale può, tuttavia, essere facilitata dall’impiego di una serie di criteri diagnostici sviluppati da Cantwell et al. , tra cui la dimostrazione di un complesso epatico primario/granuloma cachettico sulla biopsia epatica percutanea alla nascita, l’infezione tubercolare della placenta, o la tubercolosi del tratto genitale materno, e la dimostrazione di lesioni durante la prima settimana di vita. La possibilità di trasmissione postnatale deve essere esclusa da un’indagine approfondita di tutti i contatti, compreso il personale ospedaliero e gli assistenti.

Fino alla metà dei neonati partoriti con tubercolosi congenita può alla fine morire, soprattutto in assenza di trattamento.

8. Diagnosi di tubercolosi in gravidanza

Per diagnosticare questa condizione, dovrebbe essere ottenuta la storia di esposizione a individui con tosse cronica o visita recente a zone endemiche con tubercolosi. Anche l’anamnesi dei sintomi, che probabilmente è la stessa delle donne non incinte, è essenziale. Tuttavia, è necessario prestare attenzione, poiché questi sintomi possono essere aspecifici in gravidanza. Questi sintomi includono sudorazione notturna, piressia serale, emottisi, perdita di peso progressiva e tosse cronica di oltre 3 settimane. Ci può anche essere una storia di tentativi inefficaci di terapia antibiotica.

Nelle donne incinte con sintomi e segni suggestivi di TBC, dovrebbe essere effettuato un test cutaneo alla tubercolina. Questo è stato accettato per essere sicuro in gravidanza. Il dibattito, tuttavia, riguarda la sensibilità del test tubercolinico durante la gravidanza. I primi rapporti suggerivano una diminuzione della sensibilità alla tubercolina in gravidanza, mentre studi recenti non hanno rivelato differenze significative nelle popolazioni gravide e non gravide.

I due tipi di test cutanei alla tubercolina sono discussi di seguito.

8.1. Tine Test

Questo test utilizza uno strumento con più aghi che sono immersi in una forma purificata del batterio della TBC chiamata vecchia tubercolina (OT). La pelle viene punta con questi aghi e la reazione viene analizzata 48-72 ore dopo. Tuttavia, non è più popolare, tranne che nello screening di grandi popolazioni.

8.2. Test di Mantoux

Si somministra un’iniezione intradermica con un solo ago di 0,1 mL di derivato proteico purificato (5 unità di tubercolina), e la reazione cutanea viene analizzata 48-72 ore dopo, in base al diametro maggiore delle indurazioni sviluppate. Si tratta di un test più accurato e riproducibile del test Tines.

I risultati falsi positivi possono essere ottenuti in individui che erano stati precedentemente vaccinati con il vaccino BCG, quelli con tubercolosi precedentemente trattata, così come in persone con infezione da altre specie di Mycobacterium. I falsi negativi d’altra parte sono comunemente dovuti a un sistema immunitario compromesso e a errori tecnici.

Una radiografia del torace con schermo di piombo addominale può essere fatta dopo il test cutaneo alla tubercolina, anche se le donne incinte hanno maggiori probabilità di subire un ritardo nell’ottenere una radiografia del torace a causa delle preoccupazioni per la salute del feto.

L’esame microscopico dell’espettorato o di altri campioni per i bacilli acido-resistenti (AFB) rimane la pietra miliare della diagnosi di laboratorio della TB in gravidanza. Tre campioni di espettorato dovrebbero essere sottoposti a striscio, coltura e test di suscettibilità ai farmaci. La colorazione per l’AFB viene effettuata anche utilizzando le tecniche Ziehl-Neelsen, fluorescente, Auramina-Rodamina e Kinyoun. La microscopia fluorescente a diodi emettitori di luce (LED) è stata recentemente introdotta per migliorare la diagnosi. Secondo il rapporto dell’OMS del 2009 sul controllo globale della TBC, la percentuale di nuovi casi di TBC positiva allo striscio rilevati varia tra il 56 e il 68%. Le tecniche di colorazione possono, quindi, non essere sufficienti per la diagnosi di TBC, in quanto i casi striscio-negativi saranno mancati.

9. Cultura

La coltura tradizionale sul terreno di Lowenstein-Jensen può richiedere 4-6 settimane per ottenere un risultato. Questo può, tuttavia, essere ancora utile nei casi di dubbi diagnostici e nella gestione della sospetta tubercolosi resistente ai farmaci. Strumenti diagnostici più recenti sono ora disponibili per facilitare la diagnosi, compreso il mezzo di coltura liquido Bactec, che è stato approvato dall’OMS. Altri mezzi di coltura che potrebbero essere utilizzati includono il mezzo modificato di Lowenstein, il mezzo di Petragnani, il mezzo del Comitato Trudeau, il mezzo di Peizer, i mezzi di Dubos Middlebrook, l’agar sangue di Tarshis, i mezzi 7-H3 di Middlebrook, 7-H9 di Middlebrook e 7H-10 di Middlebrook. Liquidazione e decontaminazione con N-acetil-L-Cisteina in soluzione di idrossido di sodio all’1% prima dell’inoculazione può aumentare la sensibilità.

M. tuberculosis produce niacina e catalasi sensibile al calore e non ha pigmento. Può, quindi, essere differenziato da altre specie di micobatterio usando queste caratteristiche. Altre includono la riduzione dei nitrati e la sua sensibilità all’isoniazide, che può, tuttavia, non essere affidabile nei casi di resistenza all’INH.

Il Line Probe Assay (LPA) molecolare così come l’uso della reazione a catena della polimerasi (PCR) stanno attualmente facilitando l’identificazione specifica dei bacilli tubercolari

10. Trattamento della tubercolosi

“La tubercolosi non trattata rappresenta un pericolo molto più grande per una donna incinta e il suo feto che il trattamento della malattia”.

La gestione della tubercolosi in gravidanza è un approccio multidisciplinare, con il team che comprende l’ostetrica, il personale specializzato in malattie trasmissibili, i neonatologi, l’unità di consulenza e i funzionari della sanità pubblica.

Il trattamento si ottiene attraverso l’uso della terapia osservata direttamente, di breve durata (DOTS). Questa terapia comporta l’uso di una terapia combinata per almeno 6 mesi, a seconda della combinazione di agenti antitubercolari che sono disponibili. Questa combinazione comprende isoniazide e rifampicina obbligatoriamente, supportata da etambutolo e pirazinamide.

Per i pazienti con TB suscettibile ai farmaci e una buona aderenza ai farmaci, questi regimi curano circa il 90% dei casi di TB. Il trattamento viene effettuato su base ambulatoriale, salvo diversa indicazione.

L’uso di questi farmaci antitubercolari di prima linea in gravidanza sono considerati sicuri per la madre e il bambino dalla British Thoracic Society, dall’International Union Against Tuberculosis and Lung Disease e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

10.1. L’isoniazide

INH è sicuro durante la gravidanza anche nel primo trimestre, anche se può attraversare la placenta . Le donne devono comunque essere seguite a causa della possibilità di epatotossicità indotta dall’INH. L’integrazione di piridossina è raccomandata per tutte le donne incinte che assumono INH alla dose di 50 mg al giorno.

10.2. Rifampicina

Anche questa è ritenuta sicura in gravidanza, anche se in una proporzione sconosciuta di casi, ci può essere un aumento del rischio di disturbi emorragici nel neonato (alcune autorità prescrivono un supplemento di vitamina K (10 mg/giorno) per le ultime quattro-otto settimane di gravidanza.) mentre alcuni altri ricercatori hanno riportato la possibilità di deformità degli arti ma nessuno di questi è in eccesso rispetto a quanto si ottiene nella popolazione normale.

10.3. Etambutolo

La neurite retrobulbare che può complicare l’uso di questo farmaco negli adulti ha generato il timore che possa interferire con lo sviluppo oftalmologico se usato in gravidanza ma questo non è stato dimostrato quando si usa la dose standard. Questo è stato confermato anche in studi sperimentali su alcuni aborti .

10.4. Pirazinamide

L’uso della pirazinamide in gravidanza è stato evitato da molti medici per molto tempo a causa della mancanza di dati adeguati sulla sua teratogenicità. Attualmente, molte organizzazioni internazionali ne raccomandano l’uso, tra cui l’Unione internazionale contro la tubercolosi e le malattie polmonari (IUATLD), la British Thoracic Society, l’American Thoracic Society, l’Organizzazione mondiale della sanità e il Revised National Tuberculosis Control Programme dell’India. Non ci sono rapporti di eventi avversi significativi dall’uso di questo farmaco nel trattamento della TB nelle donne in gravidanza, nonostante il suo uso come parte del regime standard in molti paesi.

Il suo uso è particolarmente indicato nelle donne con meningite tubercolare in gravidanza, coinfezione da HIV e sospetta resistenza all’INH. I bambini allattati al seno di madri in terapia antitubercolare dovrebbero, tuttavia, essere monitorati per l’ittero, che può suggerire un’epatite indotta dal farmaco, così come i dolori articolari derivanti dall’iperuricemia indotta dal farmaco.

10.5. Streptomicina

È stato dimostrato che il farmaco è potenzialmente teratogeno durante la gravidanza. Causa malformazioni fetali e paralisi dell’ottavo nervo, con deficit che vanno da una lieve perdita dell’udito alla sordità bilaterale. Molti centri sono contrari all’uso di questo farmaco in gravidanza.

11. Tubercolosi multiresistente in gravidanza (MDR-TB)

Le donne incinte con MDR-TB hanno una prognosi meno favorevole. A volte possono richiedere un trattamento con farmaci di seconda linea, tra cui cicloserina, ofloxacina, amikacina, kanamicina, capreomicina ed etionamide. La sicurezza di questi farmaci non è purtroppo ben stabilita in gravidanza.

L’acido para-amino salicilico era stato usato in passato come terapia combinata con INH in gravidanza senza effetti collaterali teratogeni significativi, anche se gli effetti collaterali gastrointestinali materni possono essere pronunciati.

Ethionamide è associata a ritardo di crescita, sistema nervoso centrale e anomalie scheletriche in studi su animali che coinvolgono ratti e conigli. Gli studi sull’uomo hanno anche dimostrato un aumento dei difetti del sistema nervoso centrale in seguito al suo uso all’inizio della gravidanza. Il suo uso è, quindi, non raccomandato in gravidanza.

L’aborto terapeutico è stato proposto come opzione di gestione per queste donne, come MDR-TB pone più rischi per la donna e la società in generale. Un’altra opzione è quella di ritardare l’inizio del trattamento al secondo trimestre, se possibile. Il regime di trattamento individualizzato (ITR) utilizzando varie combinazioni di agenti antitubercolari di seconda linea in base al loro profilo di suscettibilità è stato, tuttavia, provato in alcune donne incinte senza risultati ostetrici avversi.

Le prospettive per questi pazienti dovrebbero migliorare con l’aumentare dell’esperienza e delle conoscenze nella gestione della condizione. Trattamento della TBC nelle donne che allattano

L’allattamento al seno è semplicemente il modo più economico e più sano di nutrire un bambino. La decisione finale sull’allattamento al seno deve, quindi, essere presa con il necessario contributo di neonatologi, ostetrici e farmacologi. L’American Academy of Pediatrics raccomanda che le donne con tubercolosi che sono state trattate adeguatamente per due settimane o più e che non sono considerate contagiose possono allattare al seno, mentre l’RNTCP raccomanda l’allattamento al seno dei neonati indipendentemente dallo stato di TB della madre.

I farmaci antitubercolari sono escreti nel latte materno, anche se la dose è minore rispetto alla dose terapeutica per i neonati. I bambini allattati al seno possono ricevere fino al 20% della dose terapeutica di INH per i bambini, mentre altri farmaci antitubercolari sono meno escreti. Nessuna tossicità è stata riportata da questa piccola concentrazione nel latte materno. Tuttavia, è necessario prestare attenzione perché la dose di latte materno può contribuire allo sviluppo di livelli plasmatici anormalmente elevati nei neonati che assumono farmaci antitubercolari. Per ridurre al minimo questa possibilità, la madre può prendere i suoi farmaci immediatamente dopo una poppata e sostituire un biberon per la poppata successiva. Può poi tornare al suo solito modello di alimentazione.

La carenza di piridossina può causare convulsioni nel neonato. La piridossina supplementare dovrebbe, quindi, essere somministrata ai neonati che assumono INH o la cui madre sta assumendo il farmaco.

L’allattamento al seno può essere scoraggiato nelle donne che devono ancora iniziare il trattamento al momento del parto e in quelle che stanno ancora espellendo attivamente il bacillo durante la tosse. Può anche essere scoraggiato come parte di una prevenzione della trasmissione madre-figlio nella coinfezione da HIV e nelle donne con tubercolosi dei dotti lattiferi o delle ghiandole.

In assenza di evidenza di tubercolosi congenita, l’isoniazide (10 mg/kg/giorno) deve essere iniziata alla nascita e continuata per sei mesi. Le caratteristiche cliniche o radiologiche della tubercolosi attiva e un test cutaneo alla tubercolina positivo sono indicazioni per un ciclo completo di trattamento antitubercolare. Il test cutaneo alla tubercolina e le radiografie del torace sono fatte a 6 settimane, 12 settimane e 6 mesi. Il bambino viene vaccinato con BCG a 6 mesi se questi test sono negativi. Il bambino viene comunque sottoposto a una terapia multipla se uno qualsiasi di questi test risulta positivo durante il periodo di monitoraggio.

13. La coinfezione da HIV e TB in gravidanza

HIV e TB sono inestricabilmente legati. Il loro effetto è ancora più letale in gravidanza, quando possono contribuire significativamente alla morbilità e mortalità materna. Oltre il 50% della mortalità materna che si verifica nelle madri con TB in gravidanza è dovuta alla coinfezione con HIV. Inoltre, il trattamento è complicato dalle sfide di aderenza, polifarmacia e la sovrapposizione dei profili di effetti collaterali dei farmaci antitubercolari e antiretrovirali.

La preoccupazione principale riguarda le interazioni tra le rifamicine e i farmaci antitubercolari. I risultati subottimali degli studi terapeutici senza rifamicina hanno reso obbligatorio l’uso del farmaco, anche di fronte alle interazioni farmacologiche.

Lo spettro dei farmaci antiretrovirali disponibili per l’uso in gravidanza è limitato. Efavirenz è controindicato prima della tredicesima settimana di gestazione, mentre il rischio di tossicità dall’uso di didanosina e stavudina è significativamente aumentato in gravidanza. La rifampicina può causare una riduzione della concentrazione sierica di efavirenz, anche se, aumentando la dose di efavirenz non si ottiene alcun risultato significativo.

Nevirapina, che è un’alternativa all’uso di efavirenz, mostra anche qualche interazione farmacologica con la rifampicina. La rifampicina può portare alla riduzione della concentrazione sierica della nevirapina fino al 50%. Per aggirare questo problema, si può usare la rifabutina, un’altra rifamicina che è efficace quanto la rifampicina nel trattamento della tubercolosi, poiché il farmaco ha meno effetto sul sistema CYP3A che metabolizza la nevirapina.

In generale, c’è una scarsità di studi e dati su come la gravidanza può influenzare le interazioni di cui sopra. La cautela è, quindi, di grande importanza nella gestione delle donne incinte con questo duo crudele.

14. Prevenzione della tubercolosi

Il vaccino BCG è stato incorporato nella politica di immunizzazione nazionale di molti paesi, specialmente i paesi ad alto carico, conferendo così l’immunità attiva dall’infanzia. Anche le donne non immuni che viaggiano in paesi endemici per la tubercolosi dovrebbero essere vaccinate. Si deve, tuttavia, notare che il vaccino è controindicato in gravidanza.

La prevenzione, tuttavia, va oltre questo in quanto è essenzialmente una malattia della povertà. Il miglioramento delle condizioni di vita è, quindi, incoraggiato con una buona ventilazione, mentre il sovraffollamento dovrebbe essere evitato. Il miglioramento dello stato nutrizionale è un altro aspetto importante della prevenzione.

Le donne incinte che vivono con l’HIV sono a più alto rischio di TBC, che può influenzare negativamente gli esiti materni e perinatali. Ben 1,1 milioni di persone sono state diagnosticate con la coinfezione nel solo 2009. La prevenzione primaria dell’HIV/AIDS è quindi un altro passo importante nella prevenzione della tubercolosi in gravidanza. Lo screening di tutte le donne incinte che vivono con l’HIV per la tubercolosi attiva è raccomandato anche in assenza di segni clinici evidenti della malattia.

La terapia preventiva con isoniazide (IPT) è un’altra innovazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che mira a ridurre l’infezione nelle donne incinte HIV positive basata sull’evidenza e sull’esperienza ed è stato concluso che la gravidanza non dovrebbe essere una controindicazione a ricevere IPT. Tuttavia, l’individualizzazione del paziente e il giudizio clinico razionale sono necessari per decisioni come il momento migliore per fornire l’IPT alle donne incinte.

Più importante, gli impegni dei governi sono altamente incoraggiati in modo che l’Organizzazione Mondiale della Sanità e tutti gli altri organismi internazionali coinvolti nella lotta alla tubercolosi possano riuscire a cacciare questo mostro da tutte le comunità.